Résumé
La grossesse par césarienne est un type rare de grossesse extra-utérine associée à des complications graves telles qu’une rupture utérine, des saignements incontrôlables pouvant entraîner une hystérectomie et une infertilité définitive. De nombreuses options thérapeutiques sont disponibles telles que le curetage par dilatation &, l’excision des tissus trophoblastiques par laparotomie ou laparoscopie, le méthotrexate administré par voie systémique et, plus récemment, l’embolisation des artères utérines. L’utilisation du méthotrexate nécessitait parfois une laparotomie plus tard en raison d’une hémorragie sévère. Grâce à cet article, nous avons démontré que la grossesse par césarienne viable peut être gérée en toute sécurité par le méthotrexate administré de manière systémique au prix d’un suivi prolongé.
1. Introduction
La grossesse par cicatrice césarienne (CSP) est une grossesse extra-utérine implantée dans le myomètre au site d’une cicatrice de césarienne antérieure. C’est le type de grossesse extra-utérine le plus rare et peut entraîner des complications graves, telles qu’une perturbation utérine et une hémorragie sévère. Ainsi, il est important d’obtenir un diagnostic précoce et précis afin d’éviter les complications et de préserver la fertilité. Plusieurs types de traitement conservateur ont été utilisés: dilatation et curetage, excision des tissus trophoblastiques (laparotomie ou laparoscopie), administration locale et / ou systémique de méthotrexate, ligature bilatérale de l’artère hypogastrique associée à une évacuation trophoblastique et embolisation sélective de l’artère utérine associée à un curetage et / ou à une administration de MTX.
Dans cet article, nous décrivons un cas de grossesse de cicatrice césarienne viable qui a été traitée avec succès par une administration systémique de MTX suivie d’une dilatation et d’un curetage sous guidage échographique.
2. Le cas
Une femme de 35 ans, gravida 2 para 1, avec des antécédents de césarienne, a été admise à l’hôpital pour des saignements vaginaux à 6 semaines de gestation. L’examen physique a montré des signes vitaux stables tandis que l’examen bimanuel a révélé un utérus élargi sans masses annexielles. L’échographie transvaginale a révélé un sac gestationnel bien défini de 36 mm avec une longueur couronne-croupe de 11,6 mm et une activité cardiaque fœtale dans la paroi antérieure inférieure de l’utérus (Figures 1 et 2). Seulement 1,3 mm de myomètre a été visualisé dans la paroi antérieure du col de l’utérus (Figure 3). Il n’y avait pas de liquide dans le cul-de-sac. Le taux sérique de la sous-unité ß de la gonadotrophine chorionique humaine (ß-hCG) était de 8332 mUI/mL. Ces résultats étaient compatibles avec une grossesse par césarienne. Une imagerie par résonance magnétique a révélé que le sac gestationnel avait été implanté sur le site de la cicatrice de césarienne précédente, descendant jusqu’à la séreuse sans interposition du myomètre (Figures 4 et 5), confirmant le diagnostic. La patiente a été conseillée sur ses options de prise en charge et, comme elle avait déjà subi une césarienne dans le passé, elle avait opté pour un traitement médical. Ainsi, elle a reçu une première dose (Jour 0) de Méthotrexate (75 mg: 1 mg / Kg de poids corporel) par voie intramusculaire. Le taux sérique de la sous-unité ß de la Gonadotrophine chorionique humaine au 4ème jour était de 18157 mUI / mL nécessitant une deuxième dose de méthotrexate. Cette deuxième dose a été suivie d’un léger saignement vaginal. Les taux de ß-hCG au jour 8 ont diminué à 12562 mUI / mL, et le patient a été libéré et suivi en ambulatoire jusqu’à une négativation totale des taux de ß-hCG, au jour 34. L’échographie transvaginale a révélé la persistance d’un sac gestationnel sans fœtus, nous avons donc décidé de passer à un D et un C sous guidage échographique. Dix jours après le D et le C, il a été confirmé que la patiente n’avait aucun saignement vaginal, aucune douleur et un taux indétectable de ß-hCG sérique. Une contraception orale a été prescrite. Une hystérosalpingographie témoin a été réalisée, 2 mois après le curetage afin d’évaluer la cicatrice. Il n’a révélé aucune solution de continuité ni aucune fistule.
Image échographique transvaginale de la cicatrice grossesse longueur de la couronne-croupe 11,6 mm avec activité cardiaque fœtale.
Image échographique transvaginale de la grossesse cicatricielle. Sac gestationnel dans la paroi antérieure inférieure de l’utérus (tête de flèche), utérus vide (flèche).
Image échographique transvaginale de la grossesse cicatricielle seulement 1,3 mm de myomètre visualisé dans la paroi antérieure du col de l’utérus, canal cervical vide (flèche).
Grossesse de cicatrice césarienne par imagerie par résonance magnétique, utérus vide (flèche), canal cervical vide (tête de flèche).
Sac gestationnel en imagerie par résonance magnétique entouré de myomètre (tête de flèche), absence de myomètre entre le sac gestationnel et la vessie (flèche).
3. Discussion
Le taux croissant de césariennes au cours des deux dernières décennies a mis en lumière un ensemble de complications qui n’étaient pas si fréquentes dans le passé, y compris la grossesse par cicatrice césarienne. Cette condition est définie comme une gestation complètement entourée par le myomètre et les tissus fibreux de la cicatrice de la césarienne et séparée de la cavité de l’endomètre et du canal endocervical. Le premier cas a été signalé en 1978 (Larsen et Solomon) comme une hémorragie postabortale due à ce que les auteurs ont appelé un sacculus de cicatrice utérine. Depuis lors, des cas ont été signalés, ce qui a permis de mieux comprendre.
L’incidence possible de ce type de grossesse extra-utérine varie de 1/1800 à 1/2200 grossesses. Le cas signalé s’est produit sur une période de 12 mois au cours de laquelle un total de 62 grossesses extra-utérines ont été diagnostiquées dans notre département.
La physiopathologie de la grossesse par cicatrice césarienne reste à établir, mais il est possible que le conceptus pénètre dans le myomètre à travers un tractus déhiscent microscopique de la cicatrice césarienne ou que l’implantation du sac gestationnel se produise dans une cicatrice de césarienne mal cicatrisée. Il peut également résulter d’un défaut de l’endomètre causé par un traumatisme créé par des procédures de techniques de procréation assistée.
L’histoire naturelle de cette maladie reste incertaine, elle peut entraîner une grossesse qui perd ses connexions vasculaires pendant sa croissance, provoquant ainsi un avortement spontané, ou elle peut continuer à croître en gagnant de nouvelles connexions vasculaires plus fortes se terminant par un placenta adhérent de faible altitude avec ou sans invasion des organes environnants. Un diagnostic précoce est donc important pour éviter des complications graves.
Le symptôme le plus courant est un saignement vaginal indolore qui peut être massif. Comme il n’y a pas de signe clinique spécifique du CSP, l’échographie endovaginale et le Doppler de flux de couleur sont essentiels pour le diagnostic. Les critères échographiques de diagnostic sont les suivants : (i) utérus vide et canal cervical vide; (ii) développement du sac dans la paroi antérieure de la partie isthmique; (iii) une discontinuité sur la paroi antérieure de l’utérus démontrée sur un plan sagittal de l’utérus traversant le sac amniotique; (iv) myomètre sain absent ou diminué entre la vessie et le sac amniotique;(v) une vitesse élevée avec un écoulement vasculaire péri-trophoblastique à faible impédance entourant clairement le sac est proposée dans l’examen Doppler.
Les fausses couches (avortement et avortement manqué) et les grossesses cervico-intestinales peuvent être des sources de confusion dans le diagnostic de CSP. L’échographie est un instrument de diagnostic précieux pour différencier ces conditions. Les points de différenciation entre la CSP et la grossesse cervico-utérine incluent l’absence de tissus utérins sains entre le sac et la vessie.
En raison de la rareté du CSP, il n’existe pas de lignes optimales pour le traitement. Les modalités de traitement sont médicales ou chirurgicales et sont parfois combinées. L’approche chirurgicale comprend des procédures radicales et conservatrices. La procédure radicale consiste en une hystérectomie lorsque l’utérus est rompu ou si le saignement est incontrôlable. La procédure conservatrice comprend (i) l’évacuation de la grossesse et la réparation du défaut utérin par laparotomie ou laparoscopie, (ii) la dilatation et le curetage et l’excision des tissus trophoblastiques par laparotomie ou laparoscopie, et (iii) la ligature bilatérale de l’artère hypogastrique associée à D et C sous guidage laparoscopique. Le traitement médical consiste en une administration locale ou systémique de MTX certains auteurs combinent du MTX injecté dans le sac et du chlorure de potassium injecté localement dans le cœur fœtal. Le traitement médical nécessite un suivi prolongé (le taux d’hCG met jusqu’à 4 mois pour revenir à la normale) et implique un coût élevé. Des saignements peuvent survenir après l’injection de MTX comme dans le cas rapporté, ce qui peut nécessiter une intervention chirurgicale. L’échec de la résorption de la grossesse et la persistance d’un sac gestationnel relativement grand peuvent impliquer une dilatation et un curetage ou une intervention laparoscopique. Un autre problème important est l’état de la cicatrice utérine laissée après un traitement médical et son comportement ultérieur lors de futures grossesses (des déhiscences sont signalées).
Une autre possibilité de traitement est l’embolisation de l’artère utérine UAE, qui est largement acceptée comme traitement conservateur dans les hémorragies post-partum, dans les fibromes utérins, elle est également considérée comme la meilleure méthode pour prévenir les saignements massifs pendant D et C pour la grossesse cervicale. Bien que les Émirats Arabes Unis semblent prometteurs dans le traitement des cas stables, il n’est pas recommandé comme thérapie de ligne primaire.
Dans notre cas, comme le patient était stable et ne voulait pas subir d’intervention chirurgicale et qu’il n’y avait pas d’installations pour les EAU, nous avons opté pour un traitement médical. L’utilisation de D et C a été dictée par la persistance du sac gestationnel, malgré la négativité de l’hCG.
Les complications immédiates de la CSP sont une rupture utérine, une hémorragie sévère, un besoin d’hystérectomie et une morbidité maternelle. Les résultats à long terme à considérer après des traitements chirurgicaux médicaux, UAE ou conservateurs sont la fertilité future et la récurrence de la CSP. Une étude de 2007 a rapporté des résultats de reproduction favorables et un faible taux de récidive.
4. Conclusion
Dans cette observation, nous avons démontré que le CSP viable peut être traité en toute sécurité par injection systémique de méthotrexate et dilatation et curetage ultérieurs. Les décisions sur les options de traitement devraient être dictées en partie par l’âge gestationnel, les niveaux d’hCG, la présence d’activité cardiaque fœtale, le désir de fertilité future, ainsi que l’expérience et les installations disponibles. Conseiller les patients atteints de CSP n’est pas facile, car il n’y a pas de données sur le traitement optimal. Plus de rapports sont nécessaires pour rationaliser les modalités de traitement dans cette condition.
Consentement
Le patient a obtenu un consentement éclairé écrit pour la publication de cet article et des images qui l’accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de cette revue.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun intérêt concurrent.
Contributions des auteurs
A. Fadhlaoui a analysé et interprété les données du patient et a contribué à la préparation du manuscrit, assisté à l’échographie et effectué les D et C, M. Khrouf a assisté à la revue de la littérature et à la préparation de l’article, K. Khémiri a surveillé la patiente lors de son suivi, K. Nouira a effectué l’échographie et l’IRM, A. Chaker et F. Zhioua ont participé à la révision de l’article. Tous les auteurs ont lu et approuvé le document final.