Zusammenfassung
Die Kaiserschnitt-Narbenschwangerschaft ist eine seltene Form der Eileiterschwangerschaft, die mit schweren Komplikationen wie Uterusruptur, unkontrollierbaren Blutungen, die zu einer Hysterektomie führen können, und definitiver Unfruchtbarkeit verbunden ist. Viele therapeutische Optionen stehen zur Verfügung, wie Dilatation & Kürettage, Exzision trophoblastischer Gewebe entweder durch Laparotomie oder Laparoskopie, systemisch verabreichtes Methotrexat und in jüngerer Zeit Uterusarterienembolisation. Die Verwendung von Methotrexat erforderte manchmal später eine Laparotomie wegen schwerer Blutungen. Durch dieses Papier, Wir haben gezeigt, dass eine lebensfähige Kaiserschnitt-Narbenschwangerschaft durch systemisch verabreichtes Methotrexat auf Kosten einer längeren Nachsorge sicher gehandhabt werden kann.
1. Einleitung
Cesarean Scar Pregnancy (CSP) ist eine Eileiterschwangerschaft, die an der Stelle einer früheren Kaiserschnittnarbe in das Myometrium implantiert wurde. Es ist die seltenste Art von Eileiterschwangerschaft und kann zu schweren Komplikationen wie Uterusstörungen und schweren Blutungen führen . Daher ist es wichtig, dass eine frühzeitige und genaue Diagnose gestellt wird, um Komplikationen zu vermeiden und die Fruchtbarkeit zu erhalten. Verschiedene Arten der konservativen Behandlung wurden verwendet: Dilatation und Kürettage, Exzision trophoblastischer Gewebe (Laparotomie oder Laparoskopie) , lokale und / oder systemische Verabreichung von Methotrexat , bilaterale hypogastrische Arterienligatur im Zusammenhang mit trophoblastischer Evakuierung und selektive Uterusarterienembolisation in Kombination mit Kürettage und / oder MTX-Verabreichung .
In diesem Artikel beschreiben wir einen Fall einer lebensfähigen Kaiserschnitt-Narbenschwangerschaft, die erfolgreich durch systemisch verabreichtes MTX behandelt wurde, gefolgt von einer Dilatation und Kürettage unter Ultraschallführung.
2. Der Fall
Eine 35-jährige Frau, gravida 2 para 1, mit einer Vorgeschichte von Kaiserschnitt, wurde wegen vaginaler Blutungen in der 6-wöchigen Schwangerschaft ins Krankenhaus eingeliefert. Die körperliche Untersuchung zeigte stabile Vitalfunktionen, während die bimanuelle Untersuchung einen vergrößerten Uterus ohne Adnexmassen ergab. Transvaginaler Ultraschall ergab einen 36 mm langen, gut definierten Schwangerschaftssack mit einer Krone-Rumpf-Länge von 11,6 mm und einer fetalen Herzaktivität in der unteren vorderen Gebärmutterwand (Abbildungen 1 und 2). In der Vorderwand des Gebärmutterhalses wurden nur 1,3 mm Myometrium sichtbar gemacht (Abbildung 3). Es gab keine Flüssigkeit in der Sackgasse. Der Serumspiegel der ß-Untereinheit von humanem Choriongonadotropin (ß-hCG) betrug 8332 mUI / ml. Diese Befunde waren mit einer Kaiserschnitt-Narbenschwangerschaft vereinbar. Eine Magnetresonanztomographie ergab, dass der Schwangerschaftssack an der Stelle der vorherigen Kaiserschnittnarbe implantiert wurde und ohne Zwischenschaltung des Myometriums in die Serosa gelangte (Abbildungen 4 und 5), was die Diagnose bestätigte. Die Patientin wurde bezüglich ihrer Behandlungsmöglichkeiten beraten und hatte sich, da sie in der Vergangenheit einen Kaiserschnitt hatte, für eine medizinische Behandlung entschieden. So erhielt sie eine erste Dosis (Tag 0) Methotrexat (75 mg: 1 mg / kg Körpergewicht) intramuskulär. Der Serumspiegel der ß-Untereinheit von humanem Choriongonadotropin am 4. Tag betrug 18157 mUI / ml und erforderte eine zweite Dosis Methotrexat. Auf diese zweite Dosis folgte eine leichte Vaginalblutung. Die ß-hCG-Spiegel am Tag 8 sanken auf 12562 mUI / ml, und der Patient wurde entlassen und ambulant bis zu einer vollständigen Negativität der ß-hCG-Spiegel am Tag 34 nachverfolgt. Der transvaginale Ultraschall zeigte die Persistenz eines Schwangerschaftssacks ohne Fötus, Daher beschlossen wir, unter Ultraschallführung zu einem D und C überzugehen. Zehn Tage nach D und C wurde bestätigt, dass die Patientin keine vaginalen Blutungen, keine Schmerzen und keinen nachweisbaren ß-hCG-Serumspiegel hatte. Eine orale Kontrazeption wurde verschrieben. 2 Monate nach der Kürettage wurde eine Kontroll-Hysterosalpingographie durchgeführt, um die Narbe zu bewerten. Es zeigte sich weder eine Kontinuitätslösung noch eine Fistel.
Transvaginales Ultraschallbild der Narbe Schwangerschaft Krone-Rumpf Länge 11,6 mm mit fetaler Herzaktivität.
Transvaginales Ultraschallbild der Narbenschwangerschaft. Schwangerschaftssack in der unteren Vorderwand der Gebärmutter (Pfeilspitze), leere Gebärmutter (Pfeil).
Transvaginales Ultraschallbild der Narbenschwangerschaft nur 1,3 mm Myometrium in der Vorderwand des Gebärmutterhalses sichtbar gemacht, leerer Gebärmutterhalskanal (Pfeil).
Magnetresonanztomographie Kaiserschnitt Narbe Schwangerschaft, leere Gebärmutter (Pfeil), leere Gebärmutterhalskanal (Pfeilspitze).
Magnetresonanztomographie Schwangerschaftssack umgeben von Myometrium (Pfeilspitze), Abwesenheit von Myometrium zwischen Schwangerschaftssack und Blase (Pfeil).
3. Diskussion
Die zunehmende Rate von Kaiserschnitten in den letzten beiden Jahrzehnten hat eine Reihe von Komplikationen ans Licht gebracht, die in der Vergangenheit nicht so häufig waren, einschließlich Kaiserschnitt und Schwangerschaft. Dieser Zustand ist definiert als eine Schwangerschaft, die vollständig von Myometrium und fibrösem Gewebe der Kaiserschnittnarbe umgeben und von der Endometriumhöhle und dem endozervikalen Kanal getrennt ist . Der erste Fall wurde 1978 (Larsen und Solomon) als postabortale Blutung aufgrund einer von den Autoren als Uterusnarbe bezeichneten Sacculus gemeldet . Seitdem wurden Fälle gemeldet, die zu einem besseren Verständnis führten.
Die mögliche Inzidenz dieser Art von Eileiterschwangerschaft reicht von 1/1800 bis 1/2200 Schwangerschaften . Der gemeldete Fall ereignete sich innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten, in dem insgesamt 62 Eileiterschwangerschaften in unserer Abteilung diagnostiziert wurden.
Die Pathophysiologie der Kaiserschnitt-Narbenschwangerschaft muss noch geklärt werden, es ist jedoch möglich, dass der Conceptus durch einen mikroskopisch dehiszenten Trakt der Kaiserschnitt-Narbe in das Myometrium eindringt oder die Implantation des Schwangerschaftssacks in eine schlecht geheilte Kaiserschnitt-Narbe erfolgt. Es kann auch aus einem Defekt im Endometrium resultieren, der durch ein Trauma verursacht wird, das durch Verfahren in Techniken der assistierten Reproduktion verursacht wird .
Die Naturgeschichte dieses Zustands bleibt unklar, es kann zu einer Schwangerschaft führen, die während des Wachstums ihre Gefäßverbindungen verliert, was zu einem spontanen Abort führt, oder es kann weiter wachsen und neue stärkere Gefäßverbindungen gewinnen, die zu einer tief liegenden anhaftenden Plazenta mit oder ohne Invasion der umgebenden Organe führen . Eine frühzeitige Diagnose ist daher wichtig, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.
Das häufigste Symptom ist eine schmerzlose vaginale Blutung, die massiv sein kann. Da es keine spezifischen klinischen Anzeichen des CSP gibt, sind endovaginale Sonographie und Farbflussdoppler für die Diagnose unerlässlich. Die sonographischen Kriterien für die Diagnose sind (i) leerer Uterus und leerer Gebärmutterhalskanal;(ii)Entwicklung des Beutels in der Vorderwand des isthmischen Abschnitts;(iii) eine Diskontinuität an der Vorderwand des Uterus, die auf einer Sagittalebene des Uterus nachgewiesen wurde, die durch den Fruchtwassersack verläuft;(iv) fehlendes oder vermindertes gesundes Myometrium zwischen Blase und Sack;(v) In der Doppleruntersuchung wird eine hohe Geschwindigkeit mit niederohmigem peri-trophoblastischem Gefäßfluss vorgeschlagen, der den Sack eindeutig umgibt.
Fehlgeburten (Abtreibung und Fehlgeburt) und Gebärmutterhalsschwangerschaften können zu Verwirrung bei der Diagnose von CSP führen. Die Ultraschalluntersuchung ist ein wertvolles diagnostisches Instrument zur Unterscheidung dieser Zustände. Zu den Unterscheidungspunkten zwischen CSP und zervikoisthmischer Schwangerschaft gehört das Fehlen von gesundem Uterusgewebe zwischen Sack und Blase .
Aufgrund der Seltenheit des CSP gibt es keine optimalen Therapielinien. Behandlungsmodalitäten sind entweder medizinisch oder chirurgisch und werden manchmal kombiniert. Der chirurgische Ansatz umfasst radikale und konservative Verfahren. Das radikale Verfahren besteht in der Hysterektomie, wenn der Uterus gerissen ist oder wenn die Blutung unkontrollierbar ist. Das konservative Verfahren umfasst (i) Evakuierung der Schwangerschaft und Reparatur des Uterusdefekts durch Laparotomie oder Laparoskopie , (ii) Dilatation und Kürettage und Exzision trophoblastischer Gewebe unter Verwendung von Laparotomie oder Laparoskopie und (iii) bilaterale hypogastrische Arterienligatur in Verbindung mit D und C unter laparoskopischer Anleitung . Einige Autoren kombinieren MTX, das in den Sack injiziert wird, und Kaliumchlorid, das lokal in das fetale Herz injiziert wird . Die medizinische Behandlung erfordert eine längere Nachsorge (der hCG-Spiegel dauert bis zu 4 Monate, um wieder normal zu werden) und ist mit hohen Kosten verbunden. Nach der MTX-Injektion können wie im gemeldeten Fall Blutungen auftreten, die einen chirurgischen Eingriff erfordern können. Das Versagen der Schwangerschaftsresorption und das Bestehen eines relativ großen Schwangerschaftssacks können eine Dilatation und Kürettage oder einen laparoskopischen Eingriff implizieren. Ein weiteres wichtiges Thema ist der Zustand der nach der medizinischen Behandlung verbleibenden Uterusnarbe und ihr nachfolgendes Verhalten bei zukünftigen Schwangerschaften (Dehiszenzen werden berichtet) .
Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die Uterusarterienembolisation UAE , die als konservative Behandlung bei postpartalen Blutungen weithin akzeptiert ist, bei Uterusmyomen gilt sie auch als die beste Methode, um massive Blutungen während D und C für Gebärmutterhalskrebs zu verhindern Schwangerschaft. Obwohl es bei der Behandlung stabiler Fälle vielversprechend zu sein scheint, wird es nicht als Primärlinientherapie empfohlen.
In unserem Fall haben wir uns für eine medizinische Behandlung entschieden, da der Patient stabil war und keinen chirurgischen Eingriff haben wollte und es keine Einrichtungen dafür gab. Die Verwendung von D und C wurde durch die Persistenz des Schwangerschaftssacks trotz der Negativität von hCG diktiert.
Die unmittelbaren Komplikationen von CSP sind Uterusruptur, schwere Blutung, Notwendigkeit einer Hysterektomie und mütterliche Morbidität. Langfristige Ergebnisse, die nach medizinischen, chirurgischen oder konservativen chirurgischen Behandlungen in Betracht gezogen werden müssen, sind die zukünftige Fruchtbarkeit und das Wiederauftreten von CSP. Eine Studie von 2007 berichtete über günstige reproduktive Ergebnisse und eine niedrige Rezidivrate.
4. Schlussfolgerung
In dieser Beobachtung haben wir gezeigt, dass lebensfähiges CSP durch systemische Methotrexat-Injektion und anschließende Dilatation und Kürettage sicher behandelt werden kann. Entscheidungen über Behandlungsoptionen sollten teilweise durch das Gestationsalter, den hCG-Spiegel, das Vorhandensein fetaler Herzaktivität, den Wunsch nach zukünftiger Fruchtbarkeit und die verfügbaren Erfahrungen und Einrichtungen bestimmt werden. Die Beratung von Patienten mit CSP ist nicht einfach, da keine Daten über die optimale Behandlung vorliegen. Weitere Berichte sind erforderlich, um die Behandlungsmodalitäten für diesen Zustand zu rationalisieren.
Zustimmung
Für die Veröffentlichung dieses Papiers und der dazugehörigen Bilder wurde vom Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung steht dem Chefredakteur dieser Zeitschrift zur Einsicht zur Verfügung.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Beiträge der Autoren
A. Fadhlaoui analysierte und interpretierte die Patientendaten und trug zur Vorbereitung des Manuskripts bei, assistierte beim Ultraschall und führte die D und C durch, M. Khrouf half bei der Überprüfung der Literatur und bei der Papiervorbereitung, K. Khémiri überwachte die Patientin während ihrer Nachsorge, K. Nouira führte den Ultraschall und die MRT durch, A. Chaker und F. Zhioua nahmen an der Überprüfung des Papiers teil. Alle Autoren haben die Abschlussarbeit gelesen und genehmigt.