Resumen
El embarazo con cicatriz por cesárea es un tipo raro de embarazo ectópico asociado con complicaciones graves como ruptura uterina, sangrado incontrolable que puede conducir a histerectomía e infertilidad definitiva. Hay muchas opciones terapéuticas disponibles, como Dilatación & Curetaje, escisión de tejidos trofoblásticos mediante laparotomía o laparoscopia, metotrexato administrado sistémicamente y, más recientemente, embolización de arterias uterinas. El uso de metotrexato a veces requirió laparotomía más tarde debido a una hemorragia grave. A través de este artículo, demostramos que el embarazo con cicatriz de cesárea viable se puede manejar de forma segura con Metotrexato administrado sistémicamente a costa de un seguimiento prolongado.
1. Introducción
El embarazo con cicatriz de cesárea (CSP) es un embarazo ectópico implantado en el miometrio en el sitio de una cicatriz de cesárea previa. Es el tipo más raro de embarazo ectópico y puede provocar complicaciones graves, como trastornos uterinos y hemorragias graves . Por lo tanto, es importante que se obtenga un diagnóstico temprano y preciso para evitar complicaciones y preservar la fertilidad. Se han utilizado varios tipos de tratamiento conservador: dilatación y legrado, escisión de tejidos trofoblásticos (laparotomía o laparoscopia) , administración local o sistémica de metotrexato , ligadura bilateral hipogástrica asociada con evacuación trofoblástica y embolización selectiva de arterias uterinas combinada con legrado o administración de MTX .
En este artículo, describimos un caso de embarazo con cicatriz de cesárea viable que se trató con éxito con MTX administrado sistémicamente seguido de una dilatación y legrado bajo guía ecográfica.
2. El caso
Una mujer de 35 años, gravida 2 para 1, con antecedentes de cesárea, fue ingresada en el hospital por sangrado vaginal a las 6 semanas de gestación. El examen físico demostró signos vitales estables, mientras que el examen bimanual reveló un útero agrandado sin masas anexiales. La ecografía transvaginal reveló un saco gestacional bien definido de 36 mm con una longitud de la grupa coronaria de 11,6 mm y una actividad cardíaca fetal en la pared anterior inferior del útero (Figuras 1 y 2). Solo se visualizó 1,3 mm de miometrio en la pared anterior del cuello uterino (Figura 3). No había líquido en el callejón sin salida. El nivel sérico de la subunidad ß de la gonadotropina coriónica humana (ß-hCG) fue de 8.332 mUI/ml. Estos hallazgos fueron compatibles con un embarazo con cicatriz cesárea. Una resonancia magnética reveló que el saco gestacional se implantó en el sitio de la cicatriz de la cesárea anterior, descendiendo a la serosa sin la interposición del miometrio (Figuras 4 y 5), confirmando el diagnóstico. Se aconsejó a la paciente con respecto a sus opciones de manejo, y como había tenido una cesárea previa en el pasado, había optado por el tratamiento médico. Por lo tanto, recibió una primera dosis (Día 0) de Metotrexato (75 mg: 1 mg/Kg de peso corporal) por vía intramuscular. El nivel sérico de la subunidad ß de la Gonadotropina Coriónica humana al 4º día fue de 18.157 mUI / mL que requirió una segunda dosis de metotrexato. Esta segunda dosis fue seguida de un leve sangrado vaginal. Los niveles de ß-hCG en el día 8 disminuyeron a 12562 mUI / mL, y el paciente fue dado de alta y seguido de forma ambulatoria hasta una negativización total de los niveles de ß-hCG en el día 34. La ecografía transvaginal reveló la persistencia de un saco gestacional sin feto, por lo que decidimos proceder a una D y C bajo guía ecográfica. Diez días después de la D y C, se confirmó que la paciente no presentaba sangrado vaginal, dolor y nivel indetectable de ß-hCG sérico. Se ha recetado un anticonceptivo oral. Se realizó una histerosalpingografía de control, 2 meses después del legrado para evaluar la cicatriz. No reveló ninguna solución de continuidad ni fístula.
ecografía Transvaginal imagen de la cicatriz del embarazo de la longitud cráneo-rabadilla 11.6 mm con actividad cardíaca fetal.
ecografía Transvaginal imagen de la cicatriz del embarazo. Saco gestacional en la pared anterior inferior del útero( cabeza de flecha), útero vacío (flecha).
Imagen ecográfica transvaginal de la cicatriz del embarazo de solo 1,3 mm de miometrio visualizado en la pared anterior del cuello uterino, canal cervical vacío (flecha).
imágenes de resonancia Magnética cesárea cicatriz embarazo, vacía útero (flecha), vacía canal cervical (cabeza de flecha).
imágenes de resonancia Magnética del saco gestacional rodeado por miometrio (cabeza de flecha), la ausencia de miometrio entre el saco gestacional y la vejiga (flecha).
3. Discusión
El aumento de la tasa de cesáreas en las dos últimas décadas ha sacado a la luz un conjunto de complicaciones que no eran tan frecuentes en el pasado, incluida la cicatriz de la cesárea en el embarazo. Esta condición se define como una gestación completamente rodeada por tejidos miometriales y fibrosos de la cicatriz de la cesárea y separada de la cavidad endometrial y el canal endocervical . El primer caso fue reportado en 1978 (Larsen y Solomon) como una hemorragia postabortal debido a lo que los autores llamaron un sacculo de cicatriz uterina . Desde entonces, se han notificado casos que han permitido una mejor comprensión.
La posible incidencia de este tipo de embarazos ectópicos oscila entre 1/1800 y 1/2200 embarazos . El caso reportado ocurrió en un período de 12 meses durante el cual se diagnosticaron un total de 62 embarazos ectópicos en nuestro departamento.
La fisiopatología de la cicatriz por cesárea en el embarazo aún no se ha establecido, pero es posible que el concepción penetre en el miometrio a través de un tracto dehiscente microscópico de la cicatriz por cesárea o el implante del saco gestacional se produzca en una cicatriz de cesárea mal curada. También puede ser el resultado de un defecto en el endometrio causado por un trauma creado por procedimientos en técnicas de reproducción asistida .
La historia natural de esta afección no está clara, puede resultar en un embarazo que pierde sus conexiones vasculares mientras crece, causando así un aborto espontáneo, o puede continuar creciendo ganando nuevas conexiones vasculares más fuertes que terminan en una placenta adherente de baja altura con o sin invasión de los órganos circundantes . Por lo tanto, el diagnóstico precoz es importante para evitar complicaciones graves.
El síntoma más común es el sangrado vaginal indoloro que puede ser masivo. Dado que no hay signos clínicos específicos del CSP, la ecografía endovaginal y el Doppler de flujo de color son esenciales para el diagnóstico. Los criterios ecográficos para el diagnóstico son (i) útero vacío y canal cervical vacío; (ii)desarrollo del saco en la pared anterior de la porción ismica; (iii) una discontinuidad en la pared anterior del útero demostrada en un plano sagital del útero que corre a través del saco amniótico; (iv) miometrio sano ausente o disminuido entre la vejiga y el saco;v) en el examen Doppler se propone un flujo vascular perirofoblástico de alta velocidad con baja impedancia que rodea claramente el saco.
Los abortos espontáneos (Abortos y abortos fallidos) y los embarazos cervicoestmicos pueden ser fuentes de confusión en el diagnóstico de CSP. La ecografía es un valioso instrumento de diagnóstico para diferenciar estas afecciones. Los puntos diferenciadores entre el CSP y el embarazo cervicoestmical incluyen la ausencia de tejidos uterinos sanos entre el saco y la vejiga .
Debido a la rareza del CSP, no hay líneas óptimas para la terapia. Las modalidades de tratamiento son médicas o quirúrgicas y a veces se combinan. El abordaje quirúrgico incluye procedimientos radicales y conservadores. El procedimiento radical consiste en una histerectomía cuando se rompe el útero o si el sangrado es incontrolable. El procedimiento conservador incluye (i) evacuación del embarazo y reparación del defecto uterino mediante laparotomía o laparoscopia, (ii) dilatación y legrado y escisión de tejidos trofoblásticos mediante laparotomía o laparoscopia , y (iii) ligadura de arteria hipogástrica bilateral asociada con D y C bajo guía laparoscópica . El tratamiento médico consiste en la administración local o sistémica de MTX algunos autores combinan MTX inyectado en el saco y cloruro de potasio inyectado localmente en el corazón fetal . El tratamiento médico requiere un seguimiento prolongado (el nivel de hCG tarda hasta 4 meses en volver a la normalidad) e implica un alto costo. Puede producirse sangrado después de la inyección de MTX, como en el caso notificado, que puede requerir intervención quirúrgica. El fracaso de la reabsorción del embarazo y la persistencia de un saco gestacional relativamente grande pueden implicar una dilatación y legrado o una intervención laparoscópica. Otro tema importante es el estado de la cicatriz uterina que queda después del tratamiento médico y su comportamiento posterior en embarazos futuros (se reportan dehiscencias) .
Otra posibilidad de tratamiento es la embolización de la arteria uterina UAE, que es ampliamente aceptada como un tratamiento conservador en la hemorragia posparto, en los fibromas uterinos, también se considera como el mejor método para prevenir el sangrado masivo durante D y C para el embarazo cervical. Aunque los Emiratos Árabes Unidos parecen prometedores en el tratamiento de casos estables, no se recomienda como terapia de línea primaria.
En nuestro caso, dado que el paciente estaba estable y no quería someterse a un procedimiento quirúrgico y dado que no había instalaciones para EAU, optamos por el tratamiento médico. El uso de D y C fue dictado por la persistencia del saco gestacional, a pesar de la negatividad de la gCH.
Las complicaciones inmediatas de la CSP son ruptura uterina, hemorragia grave, necesidad de histerectomía y morbilidad materna. Los resultados a largo plazo que deben considerarse después de los tratamientos médicos, de los Emiratos Árabes Unidos o quirúrgicos conservadores son la fertilidad futura y la recurrencia del CSP. En un estudio de 2007 se notificaron resultados reproductivos favorables y una tasa baja de recidiva.
4. Conclusión
En esta observación, demostramos que el CSP viable puede tratarse de forma segura mediante inyección sistémica de metotrexato y posterior dilatación y legrado. Las decisiones sobre las opciones de tratamiento deben ser dictadas en parte por la edad gestacional, los niveles de hCG, la presencia de actividad cardíaca fetal, el deseo de fertilidad futura y la experiencia y las instalaciones disponibles. Aconsejar a los pacientes con CSP no es fácil, ya que no hay datos sobre el tratamiento óptimo. Se necesitan más informes para racionalizar las modalidades de tratamiento de esta enfermedad.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este artículo y las imágenes que lo acompañan. Una copia del consentimiento por escrito está disponible para su revisión por el editor en jefe de esta revista.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
Contribuciones de los autores
A. Fadhlaoui analizó e interpretó los datos del paciente y contribuyó en la preparación del manuscrito, asistió en la ecografía y realizó la D y C, M. Khrouf ayudó en la revisión de la literatura y en la preparación del artículo, K. Khémiri monitoreó al paciente durante su seguimiento, K. Nouira realizó la ecografía y la resonancia magnética, A. Chaker y F. Zhioua participaron en la revisión del artículo. Todos los autores leyeron y aprobaron el artículo final.