Tulburări Costotransverse

definiție/descriere

tulburările Costotransverse sunt tulburări care afectează sau implică articulațiile și ligamentele costotransverse și costovertebrale, care sunt adesea trecute cu vederea în timpul examinării localizării sursei de durere în acest domeniu din cauza posibilei sesizări a durerii viscerale și a complexității rețelei neuronale toracice. Se sugerează că disfuncțiile din aceste articulații ar putea explica durerea în torace sau deficiențele funcționale.

anatomie relevantă clinic

articulația costotransversă este o articulație între tuberculul costal articular al coastei și fațeta costală a procesului transversal al unei vertebre toracice. Articulația costovertebrală este articulația dintre FACTUL costal sau demi-fațetele (formate de partea caudală a vertebrei superioare și partea craniană a vertebrei inferioare) și capul coastei aceste fațete formează un unghi solid a cărui bază constă din fibroza inelară a discului intervertebral. O articulație sinovială asigură legătura dintre coaste și vertebra toracică. Împreună cu cușca toracică, articulațiile costovertebrale și costotransverse asigură stabilitate.
următoarele costotransverse și costovertebrale și ligamente leagă cele două articulații

• costotransversarium ligament de mai sus
• costotransversarium ligament.
• ligament costotransversarium laterale
• ligamentul capului costae radiatum
• costotransversul inferior și ligamentele
• costotransversul posterior și ligamentele, identificate pe coastele a cincea până la a zecea

acestea și ligamentele limitează mișcarea în articulația costotransversă la o ușoară mișcare de alunecare.Coastele se articulează posterior de două ori cu vertebra corespunzătoare. Ligamentul radiat și ligamentul intraarticular stabilizează capul coastelor 2 până la 9 și uneori capul coastei a 10-A în articulația costovertebrală. Capul coastelor 2 până la 9 și uneori al 10-lea se articulează cu corpul vertebral al două vertebre toracice în articulația costovertebrală. Capul coastelor 1, 11 și 12 se articulează cu vertebrele corespunzătoare. Nu există ligament intraarticular în aceste articulații. Gâtul coastelor de la 1 la 10 se articulează, prin tubercul, cu procesul transversal al vertebrelor corespunzătoare și sunt stabilizate cu ligamente și capsula articulară. Ribele 11 și 12 nu se articulează cu procesele transversale.
flexia laterală, precum și rotația sunt limitate de cutia toracică, prin urmare sunt posibile doar mișcări mici în articulațiile costotransverse. Nu există flexie și extensie a planului sagital în aceste articulații, cu toate acestea au fost observate mișcări de alunecare în articulație. Aceste mișcări de alunecare sunt în mare parte orientate medial și lateral. Alunecările mediale și laterale sunt mișcări funcționale.

Figura 1: ligamentele care leagă coastele și vertebrele

mișcarea coastelor la articulațiile costovertebrale . Axele coastelor permit trei tipuri de mișcare de bază:

• mișcarea mânerului Cupei: un capăt al coastei este fixat la capătul vertebral, majoritatea ridicării coastei are loc prin excursia ascendentă a poziției laterale. Această mișcare mărește diametrul transversal al cutiei toracice.
• mișcarea mânerului pompei: Un capăt este fix, iar capătul liber descrie un arc. Când coastele se deplasează în jurul axei, diametrul anterioposterior al cutiei toracice crește.
• mișcarea etrierului: coastele 11 și 12 au doar articulații costovertebrale. Mișcarea produce modificări ușoare atât în dimensiunea transversală, cât și în cea anteroposterioară.

toate cele douăsprezece nervuri au mișcări ale mânerului pompei și ale mânerului Cupei, dar nervurile superioare au o mișcare mai mare a mânerului pompei, iar cele inferioare au mai multe mișcări ale mânerului Cupei.

Epidemiologie /etiologie

• compresia locală a articulațiilor poate apărea ca urmare a unei traume sau a unui spasm muscular
• este mai frecventă la femei și poate apărea la orice vârstă
• atunci când sunt supuse unor traume severe, aceste articulații pot subluxa sau disloca. Datorită faptului că se află în partea superioară a cutiei toracice, prima articulație costotransversă este cea mai vulnerabilă.
• deși distinct neobișnuit la articulația costotransversă și costovertebrală, artrita reumatoidă poate apărea în aceste articulații.
• implicarea disfuncției la aceste articulații reprezintă o sursă de durere menționată la nivelul coloanei vertebrale toracice, cu implicarea sugerată a articulației costotransverse în ceea ce privește sindromul T4
• articulația costotransversă este cunoscută a fi implicată la pacienții cu spondilită anchilozantă, care, combinată cu implicarea articulațiilor costovertebrale, sternoclaviculare și sternomanubriale, ar duce la creșterea rigidității toracelui și la creșterea cifozei dorsale. Acest lucru nu duce la scăderea funcției pulmonare, care este posibil datorită unei creșteri a respirației diafragmatice
• datorită răspunsului pozitiv la terapia manuală îndreptată spre structurile coloanei vertebrale posterioare, afecțiunile diagnosticate ca costochondrită ar putea fi de fapt cauzate de inflamația neurogenă.

Caracteristici/Prezentare clinică

simptomele posibile sunt: P

• durere localizată la nivelul toracelui posterior
• durerea poate radia către peretele toracic anterior, de-a lungul coastei, uneori în umăr și alteori spre membrul superior
• simptome unilaterale
• durere cu inspirație profundă, tuse/strănut/râs
• durere crescută cu flexie toracolumbară pasivă sau activă, rotație mișcări de îndoire, ridicare sau răsucire laterală ipsilaterală
• hipomobilitatea articulației costotransverse și costovertebrale
• sensibilitate palpabilă și durere la articulația costotransversă și coaste unghi
• mișcarea în segmentele vertebrale toracice și coaste adiacente este de obicei restricționată și poate stimula sau exacerba spasmul muscular protector
• tensiune musculară crescută în mușchii paraspinali, mușchii romboizi, mușchii trapezului și mușchii scapulei levator
• dureri de gât, dureri de cap sau ambele
• senzația de a avea un membru inutil sau greu
• durere menționată care provine de scapula și se agravează cu tuse, strănut sau respirație profundă
• durere toracică acută, atipică

diagnostic diferențial

posibilitățile de diagnostic diferențial trebuie luate în considerare în cazurile de durere toracică superioară posterioară și/sau scapulară și posibila implicare a articulațiilor costovertebrale și costotransverse. Posibile surse musculo-scheletice de durere toracică sunt:

• tulpina musculară (erector spinae, trapez inferior și mijlociu, romboide, latissimus dorsi, scapule levator și mușchi intercostali)
• fractură vertebrală sau coaste
• artropatie articulară Zigapofizică
• puncte de declanșare Active
• stenoză spinală
• proeminența discului intervertebral sau hernia
• hiperostoză scheletică idiopatică difuză (dish)
• nevralgie intercostală: > urmează adesea leziuni sau intervenții chirurgicale toracice
  > sensibilitate focală peste intercostul afectat.
  > dureri de arsură și parestezii în torace sau abdomen care urmează de obicei calea nervoasă
• sindromul T4
• spondilita anchilozantă
• disfuncție articulară Costovertebrală și costotransversă
• radiculopatie toracică
• fracturi

posibile surse viscerale de durere toracică

• cancer
• afecțiuni cardiace
  > durere Subsernală;
  > dificultăți de respirație
  > durere crescută cu efort;
  > frecvente dureri la nivelul umărului stâng, brațului medial și maxilarului
• afecțiuni renale
  > au indicat durerea în regiunile subcostale ipsilaterale și costovertebrale la T10-T12;
  > dureri tipice plictisitoare și dureroase;
  > posibile modificări ale frecvenței sau ieșirii urinare
• afecțiuni pulmonare
• afecțiuni gastroesofagiene
  > durere asemănătoare benzii în jurul toracelui mijlociu la nivelul leziunii;
  > durere referită la zona toracică mijlocie;
  > greață/vărsături;
  > pierdere în greutate, arsuri la stomac sau durere subsernală;
  > durere toracică înjunghiată sau arsă
• afecțiuni ale vezicii biliare
  > durere în regiunea epigastrică mijlocie dreaptă (nivel T8-T9);
  > durere menționată la mijlocul spatelui între scapule, mușchiul trapez superior drept și zona subscapulară dreaptă;
  > icter
  > febră
  > frisoane
  > indigestie
  > greață/vărsături
  > intoleranța alimentelor grase
• condiții hepatobiliare
  > durere în cadranul abdomenului superior drept
  > durere menționată în zonele interscapulare și subscapulare drepte
  > durere la umărul drept
  > anorexie
  > greață
  > vărsături
  > icter
  > ascită
  > oboseală semnificativă

proceduri de diagnostic

constatările clinice și prezentarea pacientului sunt utilizate pentru a diagnostica disfuncție articulară costovertebrală și costotransversă. Acest lucru se realizează printr-o anamneză amănunțită și printr-un examen clinic

rezultate

durerea este măsurată cu o scală numerică a durerii (VAS), în timp ce funcția este măsurată cu chestionarul durerii Dallas și indicele de evaluare funcțională.

examinare

examinarea fizică constă din următoarele componente:

• inspectarea laturilor posterioare, laterale și anterioare ale trunchiului, pentru a verifica abaterile de la o poziție ideală (în picioare)

• gama activă de mișcare a regiunilor cervicale (așezate), trunchiului (în picioare) și umărului (așezate) pentru a determina mișcările provocatoare de durere

• testarea manuală a mușchilor pentru a evalua rezistența extremităților superioare și intensitatea durerii posibile provocate (așezat)
• examinarea senzorială a extremităților superioare și a zonei toracice , pentru a determina dacă sunt prezente leziuni ale rădăcinii nervoase sau ale nervilor periferici

• mișcarea auxiliară sau mișcarea articulară a coloanei vertebrale toracice (în poziție predispusă) pentru a verifica durerea și mobilitatea folosind testul de presiune posterioranterior (PA).
• mișcarea costosternală posterioară (predispusă) și anterioară (supină) pentru a evalua durerea și mobilitatea
• mobilitatea scapulară activă și pasivă în cazul unei game reduse de mișcare activă a umărului și/sau durere a regiunii scapulei

• palparea regiunilor cervicale, superioare ale trunchiului și umărului pentru a verifica durerea sau durerea

Management Medical

într-o coloană toracică instabilă (cauzată de traume, condiții degenerative, tumori și deformări) instrumentele posterioare și fuziunea sunt utilizate în mod obișnuit ca tratament. Au fost raportate numeroase tehnici pentru a restabili stabilitatea coloanei vertebrale și a corecta deformările coloanei vertebrale. Fixarea posterioară a coloanei vertebrale toracice prin articulația costotransversă poate fi o alternativă (figura 2).
Thanapipatsiri și Chan au arătat că fixarea toracică posterioară prin procesele transversale este sigură, deoarece implanturile plasate sub procesele transversale sunt departe de pleura parietală și de vasele și nervii intercostali. Heller și colab. a demonstrat că șuruburile de proces transversal au fost mai slabe din punct de vedere biomecanic decât șuruburile pediculului din coloana toracică superioară, dar fixarea tehnică mai sigură în jurul proceselor transversale din coloana toracică pare a fi simplă și sigură, dar fixarea prin articulația costotransversă poate fi mai rigidă decât prin procesul transversal.

riscurile fixării șuruburilor costotransverse:

• leziuni ale structurilor neurovasculare intercostale.
• leziuni ale pleurei parietale.
• fixarea la niveluri multiple poate duce la limitarea mișcării cuștii toracice și poate afecta funcția lungă.

Figura 2: tehnica de inserare a șuruburilor costotransverse posterioare.

pacienții cu dureri de spate superioare, dureri între coaste și dureri de torace pot fi candidați pentru o injecție articulară costotransversă sau costovertebrală. Injecțiile au două scopuri: pentru a confirma diagnosticul că aceste articulații sunt sursa durerii de spate și, în al doilea rând, pentru a oferi ameliorarea temporară a durerii.

Managementul terapiei fizice

intervențiile de terapie fizică s-au dovedit a fi eficiente în îmbunătățirea prognosticului durerii de spate în regiunea toracică.

mobilizare:

• mobilizarea nervurii se face în direcție anteroposterioară, folosind oscilații cu contact pe suprafața dorsală a nervurii, adiacentă articulației spinale toracice (figura 3). Mobilizările de distragere a coastelor pot fi un tratament inițial eficient. Această tehnică se realizează cel mai bine cu pacientul într-o poziție așezată sau predispusă.

Figura 3

• o alunecare rotativă a coastei este o tehnică eficientă și uneori preferabilă tehnicii de distragere a coastei dacă presiunea directă asupra coastei este prea dureroasă. Această tehnică poate fi administrată în timp ce pacientul este în picioare, așezat sau în poziție înclinată (figura 4)

Figura 4

Maitland sugerează că mobilizările sunt eficiente pentru:

• tratamentul rigidității
• Tratamentul durerii, mai degrabă decât rigiditatea.

3 repetările sunt de obicei efectuate, urmate de retestarea durerii la palpare. Mobilizările se repetă la orice coastă care a fost încă dureroasă până când nu mai există durere palpabilă.

de asemenea, mobilizări generale ale coloanei vertebrale și mobilizări ale cotului
alte tehnici manuale includ:

• alunecări dorsale ale articulațiilor fațetei spinale toracice (prin cutia toracică) .
• tehnici de țesut moale: masaj (frecare profundă, frecare și normală), întinderea și eliberarea punctului de declanșare)
• masajul mușchilor scaleni
• Laserterapia coastelor
• acupunctura (contraindicații)
• viteză mare, amplitudine mică Chiropractic ajustări diversificate într-o direcție anteroposterioară cu pacientul în poziție supină
• viteză mare, joasă manipulări de amplitudine îndreptate către articulațiile toracice costovertebrale, costotransverse și intervertebrale zigapofizice
• mobilizarea articulațiilor costovertebrale și costosternale: amplitudine mare p / a oscilații ale coastelor în poziție predispusă.

terapie de exerciții:

• lifturile toracice ca exercițiu la domiciliu

lifturile toracice pot fi o tehnică generică utilă de tratament pentru o disfuncție articulară a coastei sau disfuncție articulară a fațetei toracice. Cu pacientul în poziție de mână și genunchi, ajungeți sub piept cu ambele mâini, dantelați degetele împreună și ridicați încet și ușor trunchiul.

repetați această manevră de câteva ori, încet și ritmic, ridicându-vă din diferite porțiuni ale pieptului sau sternului pentru a crea o mișcare la diferite segmente ale coloanei vertebrale toracice. Aceste tehnici ar trebui să fie fără durere.

• Underwater treadmill therapy
• Push-up-uri pentru a activa musculatura pectorală (după a 6-A vizită). 5 până la 10 repetări, 3 seturi
• flotări de perete (după a 7-A vizită), construiți progresiv până la flotări complete. 5 până la 10 repetări, 3 seturi
• exerciții de rotație în timp ce sunt așezate: stând înalt, spatele și gâtul drept și brațele peste piept. Țineți picioarele nemișcate și rotiți-le într-o parte cât mai mult posibil fără durere, țineți-le timp de 3 secunde și repetați de 10-15 ori pe fiecare parte, alternând laturile
• retragerea umărului: acest exercițiu trebuie efectuat mai întâi în timp ce stați așezat. Într-o fază ulterioară,se poate adopta o poziție în picioare. Retrageți umerii cât mai confortabil posibil, fără durere și țineți-l timp de 3 secunde, repetând de 10-15 ori
• stabilizarea scapulară și reeducarea posturală

tehnici de auto-mobilizare:

lipiți două mingi de tenis împreună pentru a crea o minge în formă de elipsă.

Mini-abdomene ale coloanei vertebrale toracice.

• așezați bilele la nivelul segmentar sub on care urmează să fie mobilizat.
• întinzându-se pe bile și brațele sunt încrucișate peste piept, care prelungește scapula, permițând bilelor să intre în contact cu coloana vertebrală
• ridicați încet umerii de pe podea. Țineți această poziție timp de 3 secunde.
• faceți 2-3 seturi de 15-20 repetări

cercuri de braț în decubit dorsal

• așezați bilele în punctul de disconfort
• Așezați-vă pe bile. Aduceți umerii la 90 de grade răpire. Desenați cercuri cu încheietura mâinii în sensul acelor de ceasornic și apoi în sens invers acelor de ceasornic.
• 2-3 seturi de 30 până la 60 de secunde în ambele direcții

cercetare cheie

resurse

linia de fund clinică

această afecțiune este adesea trecută cu vederea, dar poate fi responsabilă de durerea din regiunea toracică sau de deficiențele funcționale ale coloanei vertebrale toracice. Poate apărea din cauza traumatismelor, modificărilor degenerative, tumorilor, deformărilor sau spasmelor musculare. Diagnosticul diferențial sunt numeroase și durerea poate fi menționată în gât și / sau cap. Diagnosticul se face de obicei printr-un examen clinic cu tratament constând în mobilizare, efort fizic, injecții și/sau fixarea articulațiilor instabile.

1. 1.0 1.1 1.2 B Un Tânăr, El E Gill, R S Wainner, T W Flynn. Modele de dureri articulare costotransverse toracice: un studiu la voluntari normali. BMC Musculoskelet disord. 2008; 9: 140
2. 2.0 2.1 2.2 Smith H S, terapia actuală în durere. Saunders Elsevier, 2009: p199
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 D Aspegren, t Hyde, m Miller. Tratamentul conservator al unui jucător de volei colegial feminin cu costochondrită. Jurnalul de manipulare și Terapie Fiziologică (2007) 30(4): 321-325
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Edge-Hughes, L. articulații Costovertebrale toracice canine și Costotransverse: trei rapoarte de caz de disfuncție și ghiduri de terapie manuală pentru evaluarea și tratamentul acestor structuri. Subiecte în Compan un Med; 29, 1: 1-5.
5. DA. Kinesiologia sistemului musculo-scheletic: fundații pentru reabilitarea fizică. St. Louis: Mosby 2002. ISBN: 978-0-8151-6349-7
6. 6.0 6.1 . Irwin J. și colab., efectul ajustării costovertebrale versus compresia ischemică a mușchilor romboizi pentru durerea interscapulară, Universitatea din johannesburg, 2015
7. A F Ibrahim, H H Darwish. Ligamentele costotransverse la om: un studiu anatomic detaliat. Anatomie clinică 18:340-345 (2008)
8. Agur A. M. R., Atlasul anatomiei lui Lee M. J. Grant. Lippincott Williams & Wilkins 1999 (ediția a 10-a.) ISBN: 978-0683302646
9. Andor W. J. M. Glaudemans și colab. Medicina nucleară și imagistica radiologică în leziunile sportive. Springer, 2015, 259-260
10. Sharon Weiselfish-Giammatteo, terapie manuală Integrativă pentru biomecanică: aplicarea energiei musculare și a tehnicii „dincolo”. Noth Atlantic Books Berkeley, California, 2003, p 261
11. Thomas E. Hyde, Managementul conservator al leziunilor sportive. Jones și Barlett Publishers, 2007, p440.
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Hudes, K. reabilitarea și gestionarea Low-tech a unui pacient de sex masculin în vârstă de 64 de ani cu debut idiopatic acut de costochondrită. Familie Chiropractic & Reabilitare, (2008) 52 (4), 224-228.
13. 13.0 13.1 Christensen EE, Dietz GW. Leziuni ale articulației costovertebrale. Radiologie 1980. Jan; 134(1): 41-3
14. MJ Cohen, J Ezechiel, Rh Persellin. Implicarea articulațiilor costovertebrale și costotransverse în artrita reumatoidă. Ann Rheum Dis 1978 octombrie; 37(5): 473-475
15. , Z Unlu, m can, C Goktan, P Celik. Umflarea lombară, dar nu modificările radiografice toracice se referă la modificarea testelor funcției pulmonare în spondilita anchilozantă. Clin Reumatol (2002) 21(4):275-279
16. Eu Sunt Rabey. Costochondrita: sunt simptomele și semnele datorate inflamației neurogene. Două cazuri care au răspuns la terapia manuală îndreptate spre structurile coloanei vertebrale posterioare. Terapie manuală (2008) 13(1): 82-86
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 Fruth S J. diagnostic diferențial și tratament la un pacient cu durere toracică superioară posterioară. Terapie fizică (2006) 86(2): 254-268
18. Edge-Hughes, L. articulații Costovertebrale toracice canine și Costotransverse: trei rapoarte de caz de disfuncție și ghiduri de terapie manuală pentru evaluarea și tratamentul acestor structuri. Subiecte în Compan An Med; 29, 1: 1-5
19. 19.0 19.1 19.2 McConaghy JR, Oza RS. Diagnosticul ambulatoriu al durerii toracice acute la adulți. Am Fam medic (2013) Feb 1;87(3):177-82
20. Williams EH și colab. Neurectomie pentru tratamentul nevralgiei intercostale. Ann Thorac Surg(2008) Mai;85 (5): 1766-70.
21. Walter R, esențiale de Medicină Fizică și reabilitare. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008, p 576.
22. 22.0 22.1 Haasenritter J și colab. Pacientul cu dureri toracice are o boală coronariană? Valoarea diagnostică a simptomelor și semnelor unice – o meta-analiză. Croat Med J(2012) Octombrie;53 (5): 432-41.
23. Spiegel BM și colab. Dezvoltarea sistemului de informații privind măsurarea rezultatelor raportate de pacienți NIH (PROMIS) scale de simptome gastro-intestinale. Am J Gastroenterol (2014) Nov;109(11):1804-14
24. 24.0 24.1 Duncan CB, Riall TS. Practica chirurgicală curentă bazată pe dovezi: boala calculoasă a vezicii biliare. J Gastrointest Surg (2012) Nov;16(11):2011-25
25. Scaringe JG, Ketner C. metode manuale pentru tratamentul disfuncțiilor costale și a leziunilor funcționale asociate. Subiecte în Chiropractic Clinic. (1999);6:20-38.
26. Triano JJ și colab. Durerea articulară costoverebrală și costotransversă: un generator de durere frecvent trecut cu vederea. Subiecte în Chiropractic Clinic. (1999);6:79-92.
27. Youtube (2012). Examinarea lui Macleod a coloanei vertebrale toracice și lombare. Consultat la 28 mai 2014 cu privire la https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=3UhKFcR1Wbs
28. 28.0 28.1 Huygen F și colab. Plângeri dureroase la umăr. Durere Pract. (2010) Iulie-August;10(4): 318-26. (LOE: 1A)
29. Youtube (2009). Gama de testare a mișcării-Rom Cervical. Consultat pe 28 mai 2014 pe https://www.youtube.com/watch?v=PrbmBMehYx0
30. Youtube (2012). Gama de testare a mișcării-Rom toracic. Consultat pe 28 mai 2014 pe https://www.youtube.com/watch?v=_u0fPi2XBls
31. Youtube (2009). Examen de umăr (3 din 9): gama de mișcare. Consultat pe 28 mai 2014 pe https://www.youtube.com/watch?v=d7HfaAlgaro
32. Hislop HJ, Avers D, Brown M. Daniels și testarea musculară a lui Worthingham: tehnici de examinare manuală și testare a performanței. Ediția a 9-A, Pa: WB Saunders Co; (2014) (LOE: 3a)
33. Youtube (2012). Examinarea lui Macleod a senzației membrelor superioare. Consultat la 28 mai 2014 cu privire la https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=wSSCZeOKXBE
34. 34.0 34.1 Hicks GE și colab. Interrater fiabilitatea măsurilor de examinare clinică pentru identificarea instabilității segmentare lombare. Arch Phys Med Dezintoxicare. (2003);84:1858-1864 (LOE: 2B)
35. 35.0 35.1 Seffinger MA și colab. Fiabilitatea palpării coloanei vertebrale pentru diagnosticarea durerilor de spate și gât: o revizuire sistematică a literaturii. Coloana vertebrală. (2004); 29:E413-425 (LOE: 2a)
36. Heiderscheit B., fiabilitatea mobilității articulare și evaluarea durerii coloanei vertebrale toracice și a cutiei toracice la persoanele asimptomatice, J Man manip Ther. 2008; 16(4): 210-216
37. Youtube (2009). Examen de umăr (4 din 9): Controlul Scapular (există dischinezie scapulară?). Consultat pe 28 mai 2014 pe https://www.youtube.com/watch?v=pEY93k5XXL0
38. Youtube (2011). Examinarea Macleod a coloanei cervicale (non-traumatică). Consultat pe 28 mai 2014 pe https://www.youtube.com/watch?v=qdi3VKA-wJI
39. Youtube (2009). Examen de umăr (2 din 9): inspecție și palpare. Consultat pe 28 mai pe https://www.youtube.com/watch?v=Xf52jbNA7wg
40. Thanapipatsiri s, Chan DPK. Siguranța fixării procesului transversal toracic: un studiu anatomic. J Tulburări Ale Coloanei Vertebrale 1996; 9:294-8. (Nivelul dovezilor 4)
41. Heller JG, Shuster JK, Hutton A. Pediculul și șuruburile de proces transversal ale coloanei vertebrale toracice superioare. Coloana vertebrală 1999; 24:654-8. (Nivelul probelor: 4)
42. 42.0 42.1 Rongming, X., Nabil, A. E., Yiangjia, O., Martin, S., Richard, A. Y. (2000). Considerații anatomice ale plasării șuruburilor Costotransverse în coloana vertebrală toracică. Surg Neurol 2000; 53: 349 -55. (Nivelul dovezilor: 4)
43. Baker R.; injecții Costotransverse și costovertebrale.; Coloanei vertebrale-sănătate.; Septembrie 2004
44. Brian A Young și colab.; Costotransvere toracice modele de durere articulară: un studiu la voluntari normali. BMC Tulburări musculo-Scheletale2008 9:140
45. 45.0 45.1 . Johnson K. și colab., regiunea toracică auto-mobilizare: o sugestie clinică, Jurnalul Internațional de terapie fizică sportivă Volumul 7 numărul 2, aprilie 2012, P252-256
46. Hislop HJ, Avers D, Brown M. Daniels și testarea musculară a lui Worthingham: tehnici de examinare manuală și testare a performanței. Ediția a 9-A, Pa: WB Saunders Co; (2014)
47. 47.0 47.1 47.2 Maitland, G., Hengeveld, E., bănci, K., engleză, K. (2005). Manipularea Vertebrală A Lui Maitland. Ediția a 7-a. Heinemann, Toronto: Elsevier Butterworth. (Nivelul dovezilor: 1B)
48. 48.0 48.1 David L Aiken și colab.; Utilizarea intervențiilor de mobilizare funcționale și tradiționale la un pacient cu durere toracică cronică; J Man manip Ther.; 2013 August; 21(3): 134-141
49. 49.0 49.1 49.2 Walter R, esențiale de Medicină Fizică și reabilitare. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008, p 576
50. 50.0 50.1 Heiderscheit B., fiabilitatea mobilității articulare și evaluarea durerii coloanei vertebrale toracice și a cutiei toracice la persoanele asimptomatice, J Man manip Ther. 2008; 16(4): 210–216