Trastornos Costotransversos

Definición/Descripción

Los trastornos costotransversos son trastornos que afectan o involucran las articulaciones y ligamentos costotransversos y costovertebrales que a menudo se pasan por alto durante el examen para la localización de la fuente de dolor en esta área debido a la posible derivación de dolor visceral y las complejidades la red neuronal torácica. Se sugiere que las disfunciones en estas articulaciones podrían explicar el dolor en el tórax o las deficiencias funcionales.

Anatomía clínicamente relevante

La articulación costotransversa es una articulación entre el tubérculo costal articular de la costilla y la faceta costal del proceso transversal de una vértebra torácica. La articulación costovertebral es la articulación entre el facto costal o semi-facetas (formada por el lado caudal de la vértebra superior y el lado craneal de la vértebra inferior) y la cabeza de la costilla.Estas facetas forman un ángulo sólido cuya base consiste en la fibrosis anular del disco intervertebral. Una articulación sinovial asegura la conexión entre la costilla y la vértebra torácica. Junto con la caja torácica, las articulaciones costovertebrales y costotransversas proporcionan estabilidad.
Los siguientes costotransversos y costovertebrales y ligamentos conectan las dos articulaciones

• costotransversario de ligamentos anterior
• costotransversario de ligamentos.
• ligamento costotransversario lateral
• ligamento de la cabeza costae radiatum
• costotransverso inferior y ligamentos
• costotransverso posterior y ligamentos, identificados en las costillas quinta a décima

Estos y los ligamentos limitan el movimiento en la articulación costotransversa a un ligero movimiento de deslizamiento.Las costillas se articulan dos veces a posteriori con la vértebra correspondiente. El ligamento irradiado y el ligamento intraarticular estabilizan la cabeza de las costillas 2 a 9 y, a veces, la cabeza de la décima costilla en la articulación costovertebral. La cabeza de las costillas 2 a 9 y, a veces, la décima se articulan con el cuerpo vertebral de dos vértebras torácicas en la articulación costovertebral. La cabeza de las costillas 1, 11 y 12 se articulan con las vértebras correspondientes. No hay ligamento intraarticular en estas articulaciones. El cuello de las costillas 1 a 10 se articulan, a través del tubérculo, con el proceso transversal de sus vértebras correspondientes y se estabilizan con los ligamentos y la cápsula articular. Las costillas 11 y 12 no se articulan con los procesos transversales.
La flexión lateral y la rotación están limitadas por la caja torácica, por lo que solo son posibles pequeños movimientos en las articulaciones costotransversas. No hay flexión y extensión del plano sagital en estas articulaciones, sin embargo, se han observado movimientos de deslizamiento dentro de la articulación. Estos movimientos de deslizamiento son en su mayoría medialmente y lateralmente orientados. Los deslizamientos medial y lateral son movimientos funcionales.

Figura 1: Ligamentos que conectan las costillas y las vértebras

Movimiento de las costillas en las articulaciones costovertebrales . Los ejes de las costillas permiten tres tipos básicos de movimiento:

• Movimiento del mango del cucharón: Un extremo de la costilla se fija en el extremo vertebral, la mayor parte de la elevación de la costilla se produce a través de una excursión hacia arriba de la posición lateral. Este movimiento aumenta el diámetro transversal de la caja torácica.
• Movimiento de la manija de la bomba: Un extremo es fijo, y el extremo libre describe un arco. Cuando las costillas se mueven alrededor del eje, el diámetro anterioposterior de la caja torácica aumenta.
• Movimiento de la pinza: Las costillas 11 y 12 tienen solo articulaciones costovertebrales. El movimiento produce ligeros cambios tanto en la dimensión transversal como en la anteroposterior.

Las doce costillas tienen movimientos de mango de bomba y mango de cucharón, pero las costillas superiores tienen un mayor movimiento de mango de bomba y las inferiores tienen más movimientos de tipo mango de cucharón.

Epidemiología /Etiología

• La compresión articular local puede ocurrir como resultado de un trauma o espasmo muscular
• Es más común en mujeres y puede ocurrir a cualquier edad
• Cuando se somete a un trauma grave, estas articulaciones pueden subluxarse o dislocarse. Debido a estar en la parte superior de la caja torácica, la primera articulación costotransversa es la más vulnerable.
• Aunque es claramente inusual en la articulación costotransversa y costovertebral, la artritis reumatoide puede ocurrir en estas articulaciones.
• El compromiso de la disfunción en estas articulaciones es una fuente de dolor referido en la columna torácica, con compromiso sugerido de la articulación costotransversa en relación con el síndrome T4
• Se sabe que la articulación costotransversa está involucrada en pacientes con espondilitis anquilosante, lo que, combinado con el compromiso de las articulaciones costovertebrales, esternoclaviculares y esternomanubriales, resultaría en un aumento de la rigidez del tórax y un aumento de la cifosis dorsal. Esto no resulta en una disminución de la función pulmonar, que posiblemente se deba a un aumento de la respiración diafragmática
• Debido a la respuesta positiva a la terapia manual dirigida hacia las estructuras espinales posteriores, las condiciones diagnosticadas como costocondritis en realidad podrían ser causadas por inflamación neurogénica.

Características / Presentación clínica

Los posibles síntomas son: P

• Dolor localizado en el tórax posterior
• El dolor puede irradiar a la pared torácica anterior, a lo largo de la costilla, a veces en el hombro y a veces hacia el miembro superior
• Síntomas unilaterales
• Dolor con inspiración profunda, tos/estornudos/risas
• Aumento del dolor con flexión toracolumbar pasiva o activa movimientos laterales ipsilaterales de flexión, elevación o torsión
• Hipomovilidad de la articulación costotransversa y costovertebral
• Sensibilidad y dolor palpables en la articulación costotransversa y la costilla ángulo
• El movimiento en los segmentos torácicos vertebrales y costales adyacentes generalmente está restringido y puede estimular o exacerbar el espasmo muscular protector
• Aumento de la tensión muscular en los músculos paraespinales, los músculos romboidales, los músculos trapezoidales y los músculos levantadores de la escápula
• Dolor de cuello, dolor de cabeza o ambos
• La sensación de tener una extremidad inútil o pesada
• Dolor referido que se origina debajo de la escápula y empeora con tos, estornudos o respiración profunda
• Dolor torácico atípico agudo

Diagnóstico diferencial

Deben tenerse en cuenta las posibilidades de diagnóstico diferencial en los casos de dolor torácico superior posterior y/o escapular y posible afectación de las articulaciones costovertebrales y costotransversas. Las posibles fuentes musculoesqueléticas de dolor torácico son:

• Distensión muscular (espina erectora, trapecio inferior y medio, romboideo, dorsal ancho, escápula elevadora y músculos intercostales)
• Fractura vertebral o costal
• Artropatía de la articulación cigapofisaria
• Puntos desencadenantes activos
• Espinal estenosis
• Protrusión o hernia discal intervertebral
• Hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISC)
• Neuralgia intercostal: > a menudo sigue a una lesión o cirugía torácica
  > sensibilidad focal sobre el intercostoafecto.
  > dolor ardiente y parestesias en tórax o abdomen que habitualmente siguen la ruta nerviosa
• Síndrome T4
• Espondilitis anquilosante
• Disfunción articular costovertebral y costotransversa
• Radiculopatía torácica
• Fracturas

Posibles fuentes viscerales de dolor torácico

• Cáncer
• Afecciones cardíacas
  > dolor subesternal;
  > dificultad para respirar
  > aumento del dolor con el esfuerzo;
  > dolor frecuente en hombro izquierdo, brazo medio y mandíbula
• Afecciones renales
  > dolor referido a las regiones subcostal y costovertebral ipsilaterales en T10-T12;
  > dolor típicamente sordo y doloroso;
  > posibles cambios en la frecuencia o salida urinaria
• Pulmonar condiciones
• Condiciones gastroesofágicas
  > dolor en banda alrededor del tórax medio a nivel de la lesión;
  > dolor referido a la zona torácica media;
  > náuseas/vómitos;
  > pérdida de peso, ardor de estómago o dolor subesternal;
  > dolor punzante o ardor en el pecho
• Afecciones de la vesícula biliar
  > dolor en la región epigástrica media derecha (nivel T8-T9);
  > dolor referido en la parte media de la espalda entre la escápula, el músculo trapecio superior derecho y el área subescapular derecha;
  > ictericia
  > fiebre
  > escalofríos
  > indigestión
  > náuseas/vómitos
  > intolerancia a alimentos grasos
• Afecciones hepatobiliares
  > dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen
  > dolor referido en las áreas interescapular y subescapular derecha
  > dolor en el hombro derecho
  > anorexia
  > náuseas
  > vómitos
  > ictericia
  > ascitis
  > fatiga significativa

Procedimientos de diagnóstico

Los hallazgos clínicos y la presentación del paciente se utilizan para diagnosticar disfunción articular costovertebral y costotransversa. Esto se hace a través de una anamnesis exhaustiva y un examen clínico

Medidas de resultados

El dolor se mide con una escala numérica de dolor (EVA), mientras que la función se mide con el Cuestionario de Dolor de Dallas y el Índice de Clasificación Funcional.

Examen

El examen físico consta de los siguientes componentes:

• Inspección de los lados posterior, lateral y anterior del tronco, para verificar si hay desviaciones de una postura ideal (de pie)

• Rango de movimiento activo de las regiones cervical (sentada), del tronco (de pie) y de los hombros (sentada) para determinar los movimientos que provocan dolor

• Pruebas musculares manuales para evaluar la fuerza de las extremidades superiores y la intensidad del posible dolor provocado (sentado)
• Examen sensorial de las extremidades superiores y del área torácica, para determinar si hay lesiones en la raíz nerviosa o en los nervios periféricos

• Movimiento accesorio o movimiento de la articulación de la columna torácica (en posición prona) para comprobar si hay dolor y movilidad mediante la prueba de presión posterior-anterior (PA).
• Movimiento de la articulación costoesternal posterior (prona) y anterior (supina) para evaluar el dolor y la movilidad
• Movilidad escapular activa y pasiva en caso de reducción del rango de movimiento activo del hombro y / o dolor en la región de la escápula

• Palpación de las regiones cervical, superior del tronco y del hombro para verificar si hay dolor o dolor

Manejo médico

En una columna torácica inestable (causada por traumatismo, afecciones degenerativas, tumores y deformidades), la instrumentación posterior y la fusión se utilizan comúnmente como tratamiento. Se han reportado numerosas técnicas para restaurar la estabilidad espinal y corregir deformidades espinales. La fijación posterior de la columna torácica a través de la articulación costotransversa puede ser una alternativa (figura 2).
Thanapipatsiri y Chan mostraron que la fijación torácica posterior a través de los procesos transversales es segura, ya que los implantes colocados debajo de los procesos transversales están lejos de la pleura parietal y de los vasos y nervios intercostales. Heller et al. se demostró que los tornillos de proceso transversal eran biomecánicamente más débiles que los tornillos pediculares en la columna torácica superior, pero técnicamente la fijación más segura alrededor de los procesos transversales en la columna torácica parece ser simple y segura, pero la fijación a través de la articulación costotransversa puede ser más rígida que a través del proceso transversal.

Riesgos de la fijación de tornillos costotransversos:

• Lesión de las estructuras neurovasculares intercostales.
• Lesión de la pleura parietal.
• La fijación a varios niveles puede limitar el movimiento de la caja torácica y afectar a la función prolongada.

Figura 2: técnica de inserción de tornillos costotransversos posteriores.

Los pacientes con dolor en la parte superior de la espalda, dolor entre las costillas y dolor en el tórax pueden ser candidatos para una inyección costotransversa o costovertebral. Las inyecciones tienen dos propósitos: confirmar el diagnóstico de que estas articulaciones son la fuente del dolor de espalda y, en segundo lugar, ofrecer un alivio temporal del dolor.

Manejo de fisioterapia

Las intervenciones de fisioterapia han demostrado ser eficaces para mejorar el pronóstico del dolor de espalda en la región torácica.

Movilización:

• La movilización de la costilla se realiza en dirección anteroposterior, mediante oscilaciones con contacto en la superficie dorsal de la costilla, adyacente a la articulación de la columna torácica (figura 3). Las movilizaciones de distracción costal pueden ser un tratamiento inicial efectivo. Esta técnica se realiza mejor con el paciente sentado o en posición prona.

Gráfico 3

• Un deslizamiento de rotación de costillas es una técnica eficaz y, a veces, preferible a la técnica de distracción de costillas si la presión directa sobre la costilla es demasiado dolorosa. Esta técnica se puede administrar mientras el paciente está de pie, sentado o reclinado (figura 4)

Gráfico 4

Maitland sugiere que las movilizaciones son efectivas para:

• Tratamiento de la rigidez
• Tratamiento del dolor, en lugar de la rigidez.

3 por lo general, se realizan repeticiones, seguidas de una nueva prueba de dolor a la palpación. Las movilizaciones se repiten en cualquier costilla que aún era dolorosa hasta que ya no hay dolor palpable.

También movilizaciones espinales generales y movilizaciones de codo
Otras técnicas manuales incluyen:

• Deslizamiento dorsal de las articulaciones de la faceta espinal torácica (a través de la caja torácica).
• Técnicas de tejidos blandos: masaje (fricción profunda, fricción y normal), estiramiento y liberación del punto de activación)
• Masaje de los músculos escalenos
• Terapia láser de las costillas
• Acupuntura (contraindicaciones)
• Ajustes diversificados quiroprácticos de alta velocidad y baja amplitud en dirección anteroposterior con el paciente en posición supina
• , manipulaciones de baja amplitud dirigidas a las articulaciones costovertebrales, costotransversas e intervertebrales zigapofisarias torácicas
• Movilizaciones de las articulaciones costovertebrales y costoesternales: oscilaciones P / A de gran amplitud de las costillas en posición prona.

Terapia de ejercicio:

• Los levantamientos de pecho como ejercicio en casa

Los levantamientos de pecho pueden ser una técnica de tratamiento genérico útil para una disfunción articular de las costillas o una disfunción de la articulación de la faceta torácica. Con el paciente en la posición de la mano y la rodilla, alcance por debajo del pecho con ambas manos, ate los dedos juntos y levante lenta y suavemente el torso.

Repita esta maniobra unas cuantas veces, lenta y rítmicamente, levantándose desde diferentes partes del pecho o del esternón para crear un movimiento en diferentes segmentos de la columna torácica. Estas técnicas deben ser libres de dolor.

• Terapia con cinta de correr subacuática
• Flexiones para activar la musculatura pectoral (después de la 6a visita). de 5 a 10 repeticiones, 3 series
• Flexiones de pared (después de la 7a visita), se acumulan progresivamente hasta flexiones completas. 5 a 10 repeticiones, 3 series
• Ejercicios de rotación sentados: sentado alto, con la espalda y el cuello rectos y los brazos en el pecho. Mantenga las piernas quietas y rote hacia un lado lo más lejos posible sin dolor, sostenga durante 3 segundos y repita 10-15 veces a cada lado, alternando lados
• Retracción del hombro: Este ejercicio debe realizarse primero mientras está sentado. En una fase posterior, se puede adoptar una posición de pie. Retraer los hombros lo más cómodamente posible, sin dolor y sostenerlos durante 3 segundos, repitiendo 10-15 veces
• Estabilización escapular y reeducación postural

Técnicas de auto-movilización:

Pegue dos pelotas de tenis para crear una pelota en forma de elipse.

Mini abdominales de columna torácica.

• Coloque las bolas en el nivel segmentario por debajo del sobre que se va a movilizar.
• Acostado sobre las bolas y los brazos se cruzan sobre el pecho, que prolonga la escápula, permitiendo que las bolas entren en contacto con la columna
• Levante lentamente los hombros del suelo. Mantenga esta posición durante 3 segundos.
• Hacer 2-3 series de 15-20 repeticiones

Círculos de brazos supinos

• Coloque las bolas en el punto de incomodidad
• Acuéstese sobre las bolas. Llevar los hombros a 90 grados de abducción. Dibuja círculos con la muñeca en el sentido de las agujas del reloj y luego en el sentido contrario a las agujas del reloj.
• 2-3 series de 30 a 60 segundos en ambas direcciones

Investigación clave

Recursos

Resultados clínicos

Esta afección a menudo se pasa por alto, pero puede ser responsable de dolor en la región torácica o deficiencias funcionales de la columna torácica. Puede ocurrir debido a traumatismos, cambios degenerativos, tumores, deformidades o espasmos musculares. Los diagnósticos diferenciales son numerosos y el dolor se puede derivar al cuello y/o la cabeza. El diagnóstico se realiza generalmente a través de un examen clínico con un tratamiento que consiste en movilización, pago de ejercicios, inyecciones y/o fijación de articulaciones inestables.

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