Costotransverse lidelser

Definition/beskrivelse

Costotransverse lidelser er lidelser, der påvirker eller involverer costotransverse og costovertebral led og ledbånd, som ofte overses under undersøgelse for smertekildeplacering i dette område på grund af mulig henvisning til visceral smerte og kompleksiteten af de thoracic neurale netværk. Det foreslås, at dysfunktioner i disse led kan redegøre for smerter i brystkassen eller funktionsnedsættelser.

klinisk Relevant anatomi

det costotransverse LED er en artikulering mellem ribbenets artikulære costal tubercle og costal facet af den tværgående proces af en thoracic vertebra. Det costovertebral LED er artikuleringen mellem costal facte eller demi-facetter (dannet af den kaudale side af den overlegne ryghvirvel og den kraniale side af den underordnede ryghvirvel) og ribbenets hoved disse facetter danner en solid vinkel, hvis base består af ringfibrose i den intervertebrale skive. Et synovialt LED sikrer forbindelsen mellem ribben og brysthvirvel. Sammen med brystkassen giver de costovertebrale og costotransverse ledd stabilitet.
følgende costotransverse og costovertebral og ledbånd forbinder de to led

• ligament costotransversarium ovenfor
• ligament costotransversarium.
• ligament costotransversarium laterale
• ligament af hovedet costae radiatum
• lavere costotransverse og ledbånd
• posterior costotransverse og ledbånd, identificeret på femte til tiende ribben

disse og ledbånd begrænser bevægelsen i costotransverse leddet til en lille glidebevægelse.Ribbenene artikulerer bagud to gange med den tilsvarende hvirvel. Det udstrålende ledbånd og det intraartikulære ledbånd stabiliserer hovedet på ribbenene 2 til 9 og undertiden hovedet på det 10.ribben i costovertebral LED. Hovedet af ribben 2 til 9 og undertiden den 10.artikulere med rygsøjlen af to thoracale hvirvler i costovertebral leddet. Hovedet på ribbenene 1, 11 og 12 artikulerer med de tilsvarende hvirvler. Der er ingen intraartikulær ligament i disse led. Halsen på ribberne 1 til 10 artikulerer gennem knolden med den tværgående proces af deres tilsvarende ryghvirvler og er stabiliseret med ledbånd og ledkapslen. Ribben 11 og 12 artikulerer ikke med de tværgående processer.
Lateral bøjning såvel som rotation er begrænset af ribcage, derfor er kun små bevægelser mulige i de costotransverse LED. Der er ingen sagittalplanfleksion og forlængelse i disse led, men glidebevægelser inden i leddet er set. Disse glidende bevægelser er for det meste medialt og lateralt orienteret. De mediale og laterale glider er funktionelle bevægelser.

Figur 1: ligamenter, der forbinder ribben og ryghvirvel

bevægelse af ribbenene ved costovertebral leddene . Ribbenes akser tillader tre grundlæggende typer bevægelse:

• Skovlhåndtagsbevægelse: den ene ende af ribben er fastgjort i rygsøjlen, størstedelen af ribbenhøjden sker gennem opadgående udflugt i sidepositionen. Denne bevægelse øger ribbenburets tværgående diameter.
• pumpe håndtag bevægelse: Den ene ende er fast, og den frie ende beskriver en bue. Når ribbenene bevæger sig rundt om aksen, øges ribbenburets anterioposterior diameter.
• Caliper motion: den 11.og 12. ribben har kun costovertebrale artikuleringer. Bevægelsen frembringer små ændringer i både den tværgående og den anteroposterior dimension.

alle tolv ribben har pumpehåndtag og skovlhåndtagbevægelser, men de øverste ribben har en større pumpehåndtagbevægelse, og de nederste har flere skovlhåndtagstypebevægelser.

Epidemiologi /etiologi

• lokal ledkomprimering kan forekomme som et resultat af et traume eller muskelspasmer
• det er mere almindeligt hos kvinder og kan forekomme i alle aldre
• når de udsættes for alvorligt traume, kan disse led subluksere eller dislokere. På grund af at være øverst i ribbenburet er det første costotransverse led det mest sårbare.
• selvom det er tydeligt usædvanligt ved costotransverse og costovertebrale led, kan reumatoid artritis forekomme i disse led.
• involvering af dysfunktion ved disse led er en kilde til henvist smerte ved brysthvirvelsøjlen, med foreslået involvering af costotransverse led vedrørende T4 syndrom
• det vides, at costotransverse LED er involveret i patienter med ankyloserende spondylitis, som kombineret med involvering af costovertebral, sternoclavicular og sternomanubrial LED, ville resultere i øget stivhed i brystkassen og øget dorsal kyphos. Dette resulterer ikke i nedsat lungefunktion, hvilket muligvis skyldes en stigning i diafragmatisk vejrtrækning
• på grund af det positive respons på manuel terapi rettet mod bageste rygmarvsstrukturer, kan tilstande diagnosticeret som costochondritis faktisk være forårsaget af neurogen betændelse.

egenskaber / klinisk præsentation

mulige symptomer er: P

• smerter lokaliseret til den bageste brystkasse
• smerter kan udstråle til den forreste brystvæg, langs ribben, undertiden ind i skulderen og undertiden mod den øvre del
• ensidige symptomer
• smerter med dyb inspiration, hoste/nysen/latter
• øget smerte med passiv eller aktiv thoracolumbar bøjning, rotation og ipsilaterale bøjnings -, løfte-eller vridningsbevægelser
• hypomobilitet i costotransverse og costovertebral led
• håndgribelig ømhed og smerter ved costotransverse led og ribben vinkel
• bevægelse i tilstødende thoracale vertebrale og ribbesegmenter er normalt begrænset og kan stimulere eller forværre beskyttende muskelspasmer
• øget muskelspænding i paraspinale muskler, rhomboide muskler, trapesius muskler og levator scapula muskler
• nakkesmerter, hovedpine eller begge
• følelsen af at have en ubrugelig eller tung lem
• henvist smerte, der stammer fra under med hoste, nysen eller dyb vejrtrækning
• akut, atypisk brystsmerter

differentialdiagnose

differentielle diagnostiske muligheder skal tages i betragtning i tilfælde af posterior øvre thoracic og/eller scapular smerte og mulig involvering af costovertebrale og costotransverse LED. Mulige muskuloskeletale kilder til thoracic smerte er:

• muskelstamme (erector spinae, rhomboideus, latissimus dorsi, levator scapulae og intercostal muskler)
• vertebral eller ribbenfraktur
• Kindapofyseal ledartropati
• aktive triggerpunkter
• Spinal stenose
• intervertebral disc fremspring eller herniation
• diffus idiopatisk skelet hyperostose (dish)
• intercostal neuralgi: > følger ofte skade eller thoracic kirurgi
  >fokal ømhed over påvirket intercost.
  > brændende smerter og paræstesier i brystkassen eller maven, der normalt følger nervevejen
• T4-syndrom
• ankyloserende spondylitis
• costovertebral og costotransvers leddysfunktion
• Thoracic radiculopathy
• frakturer

mulige viscerale kilder til thoracic smerte

• kræft
• hjertebetingelser
  > Substernal smerte;
  > åndenød
  > øget smerte med anstrengelse;
  > hyppige smerter i venstre skulder, medial arm og kæbe
• nyresygdomme
  > henviste smerter til de ipsilaterale subkostale og costovertebral regioner ved T10-T12;
  > typisk kedelig og smertende smerte;
  > mulige ændringer i urinfrekvens eller output
• lungesygdomme
• gastroøsofageale tilstande
  > båndlignende smerter omkring midten af brystet på læsionsniveauet;
  > henviste smerter til midten af brystområdet;
  > kvalme/opkastning;
  > vægttab, halsbrand eller substernal smerte;
  > stikkende eller brændende brystsmerter
• Galdeblæreforhold
  > smerter i højre mid epigastriske region (T8-T9 niveau);
  > henvist smerte midt i ryggen mellem scapulae, højre øvre trapesiusmuskel og højre abapulære område;
  > gulsot
  > feber
  > kulderystelser
  > fordøjelsesbesvær
  > kvalme/opkastning
  > intolerance af fedtholdige fødevarer
• Hepatobiliære tilstande
  > smerter i højre øvre abdomen kvadrant
  > henvist smerte ved højre interscapulære og abapulære områder
  > højre skuldersmerter
  > anoreksi
  > kvalme
  > opkastning
  > gulsot
  > ascites
  > signifikant træthed

diagnostiske procedurer

kliniske fund og patientpræsentation bruges til at diagnosticere costovertebral og costotransverse fælles dysfunktion. Dette gøres gennem en grundig anamnese og klinisk undersøgelse

resultatmål

smerter måles med en numerisk smerteskala (VAS), mens funktionen måles med Dallas Pain spørgeskema og funktionelt Vurderingsindeks.

undersøgelse

den fysiske undersøgelse består af følgende komponenter:

• inspektion af bagagerumets bageste, laterale og forreste sider for at kontrollere afvigelser fra en ideel kropsholdning (stående)

• aktivt bevægelsesområde i livmoderhalsen (siddende), bagagerum (stående) og skulderregioner (siddende) for at bestemme smertefremkaldende bevægelser

• Manuel muskeltest til vurdering af øvre ekstremiteter styrke og intensitet af mulig fremkaldt smerte (siddende)
• sensorisk undersøgelse af de øvre ekstremiteter og brystområdet for at bestemme, om nerverod eller perifere nervelæsioner er til stede

• Tilbehørsbevægelse eller ledbevægelse i brysthvirvelsøjlen (i tilbøjelig position) for at kontrollere for smerte og mobilitet ved hjælp af den bageste (PA) trykprøve.
• Posterior (tilbøjelig) og anterior (liggende) costosternal ledbevægelse for at vurdere for smerte og mobilitet
• aktiv og passiv scapulær mobilitet i tilfælde af nedsat aktivt skulderområde af bevægelse og / eller smerter i scapulaområdet

• Palpation af cervikale, øvre bagagerum og skulderregioner for at kontrollere ømhed eller smerte

medicinsk ledelse

i en ustabil thoracic rygsøjle (forårsaget af traume, degenerative tilstande, tumorer og deformiteter) posterior instrumentering og fusion bruges ofte som behandling. Talrige teknikker er blevet rapporteret for at genoprette spinal stabilitet og korrigere spinal deformiteter. Posterior fiksering af thoracic rygsøjlen gennem costotransverse leddet kan være et alternativ (figur 2).
Thanapipatsiri og Chan viste, at posterior thoracic fiksering gennem de tværgående processer er sikker, da implantater placeret under de tværgående processer er væk fra parietal pleura og de interkostale kar og nerver. Heller et al. demonstreret, at tværgående processkruer var svagere biomekanisk end pedikelskruer i den øvre brysthvirvelsøjle, men sikrere teknisk fiksering omkring de tværgående processer i brysthvirvelsøjlen ser ud til at være enkel og sikker, men fiksering gennem det costotransverse led kan være mere stift end gennem den tværgående proces.

risici ved costotransverse skruefiksering:

• skader på de intercostale neurovaskulære strukturer.
• skade på parietal pleura.
• fiksering på flere niveauer kan resultere i begrænsning af bevægelse af brystkassen og kan påvirke den lange funktion.

figur 2: posterior costotransverse skrue indsættelse teknik.

patienter med øvre rygsmerter, smerter mellem ribbenene og brystsmerter kan være kandidater til en costotransvers eller costovertebralt ledinjektion. Injektionerne har to formål: for at bekræfte diagnosen, at disse led er kilden til rygsmerter og for det andet at tilbyde midlertidig smertelindring.

fysioterapi Management

Fysioterapiinterventioner har vist sig at være effektive til at forbedre prognosen for rygsmerter i brystområdet.

mobilisering:

• mobiliseringen af ribben foregår i anteroposterior retning ved hjælp af svingninger med kontakt på ribbenets dorsale overflade, der støder op til thoracic spinal artikulation (figur 3). Rib distraktion mobiliseringer kan være en effektiv indledende behandling. Denne teknik udføres bedst med patienten i en siddende eller tilbøjelig stilling.

figur 3

• en rib rotationsglide er en effektiv teknik og undertiden at foretrække frem for rib distraktion teknik, hvis direkte tryk på ribben er for smertefuldt. Denne teknik kan administreres, mens patienten står, sidder eller ligger i liggende stilling (figur 4)

figur 4

Maitland antyder, at mobiliseringer er effektive til:

• behandling af stivhed
• behandling af smerte, snarere end stivhed.

3 gentagelser udføres normalt efterfulgt af gentest for smerte ved palpation. Mobiliseringer gentages til ethvert ribben, der stadig var smertefuldt, indtil der ikke længere er håndgribelig smerte.

også generelle spinal mobiliseringer og albue mobiliseringer
andre manuelle teknikker omfatter:

• dorsale glider af thoracic spinal facetled (via ribcage) .
• bløde vævsteknikker: massage (dyb friktion, friktion og normal), strækning og triggerpunktfrigivelse)
• Massage af scalene muskler
• laserterapi af ribbenene
• akupunktur (kontraindikationer)
• kiropraktik med høj hastighed, lav amplitude diversificerede justeringer i en anteroposterior retning med patienten i en liggende stilling
• høj hastighed, lav amplitude kiropraktik diversificerede justeringer i en anteroposterior retning med patienten i en liggende stilling
• høj hastighed, lav amplitude kiropraktik amplitudemanipulationer rettet mod costovertebral, costotransverse og intervertebral kindgapofyseal thoracale led
• mobiliseringer af costovertebral og costosternal LED: stor amplitude P / A svingninger af ribbenene i udsat position.

træningsterapi:

• brystløft som hjemmeøvelse

brystløft kan være en nyttig generisk behandlingsteknik til en ribbenartikulær dysfunktion eller thoracic facetleddysfunktion. Med patienten i hånd-og knæstilling skal du nå under brystet med begge hænder, snøre fingrene sammen og langsomt og forsigtigt løfte torsoen.

Gentag denne manøvre et par gange, langsomt og rytmisk, løft fra forskellige dele af brystet eller brystbenet for at skabe en bevægelse i forskellige segmenter af brysthvirvelsøjlen. Disse teknikker skal være smertefri.

• undervands løbebånd terapi
• Push-ups for at aktivere brystmuskulaturen (efter 6.besøg). 5 til 10 gentagelser, 3 sæt
• væg push ups (efter 7.besøg), gradvist opbygge til fuld push ups. 5 til 10 gentagelser, 3 sæt
• rotationsøvelser mens du sidder: siddende høj, ryg og nakke lige og dine arme over brystet. Hold benene stille og drej til den ene side så langt som muligt uden smerte, hold i 3 sekunder og gentag 10-15 gange til hver side, skiftende sider
• skulder tilbagetrækning: denne øvelse skal først udføres mens du sidder. I en senere fase kan en stående stilling vedtages. Træk skuldrene så langt tilbage som muligt uden smerter og hold i 3 sekunder, gentag 10-15 gange
• Scapular stabilisering og postural genuddannelse

Self mobilisering teknikker:

Tape to tennisbolde sammen for at skabe en ellipse formet bold.

Thoracic spine mini-crunches.

• Placer kuglerne på segmentniveauet under det on, der skal mobiliseres.
• liggende på kuglerne og armene krydses over brystet, som strækker scapulaen, så kuglerne kan komme i kontakt med rygsøjlen
• løft langsomt skuldrene fra gulvet. Hold denne position i 3 sekunder.
• gør 2-3 sæt med 15-20 gentagelser

liggende armcirkler

• Placer kuglerne på ubehagspunktet
• læg dig ned på kuglerne. Bring skuldrene til 90 grader bortførelse. Tegn cirkler med håndleddet med uret og derefter mod uret.
• 2-3 sæt på 30 til 60 sekunder i begge retninger

Nøgleforskning

ressourcer

klinisk bundlinje

denne tilstand overses ofte, men den kan være ansvarlig for smerter i brystområdet eller funktionsnedsættelser i thoracic rygsøjlen. Det kan forekomme på grund af traumer, degenerative forandringer, tumorer, deformiteter eller muskelspasmer. Differentialdiagnose er talrige, og smerter kan henvises til nakke og/eller hoved. En diagnose stilles normalt gennem en klinisk undersøgelse med behandling bestående af mobilisering, motion therpay, injektioner og/eller fiksering af ustabile led.

1. 1.0 1.1 1.2 B A Young, H E Gill, R S Vinder, T V Flynn. Thoracic costotransverse joint pain patterns: en undersøgelse hos normale frivillige. BMC Musculoskelet disord. 2008; 9: 140
2. 2.0 2.1 2.2 Smith H S, nuværende terapi i smerte. Saunders Elsevier, 2009: p199
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 D Aspegren, T Hyde, m Miller. Konservativ behandling af en kvindelig kollegial volleybalspiller med costochondritis. Journal of manipulative and physiological therapeutics (2007) 30(4): 321-325
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Edge-Hughes, L. Canine Thoracic Costovertebral og Costotransverse led: tre tilfælde rapporter om dysfunktion og manuel terapi retningslinjer for vurdering og behandling af disse strukturer. Emner i Compan an Med; 29, 1: 1-5.
5. DA. Kinesiologi i muskuloskeletalsystemet: grundlag for fysisk rehabilitering. St. Louis: Mosby 2002. ISBN: 978-0-8151-6349-7
6. 6.0 6.1 . J. effekten af costovertebral justering versus iskæmisk kompression af rhomboid muskler for interscapular smerte, University of johannesburg, 2015
7. A F Ibrahim, H H Darvish. De costotransverse ledbånd hos mennesker: en detaljeret anatomisk undersøgelse. Klinisk anatomi 18:340-345 (2008)
8. Agur A. M. R., Lee M. J. Grants atlas over anatomi. Lippincott Vilhelms & Vilkins 1999 (10. udgave.) ISBN: 978-0683302646
9. Andor V. J. M. Glaudemans et al. Nuklearmedicin og radiologisk billeddannelse i sportsskader. Springer, 2015, 259-260
10. Sharon Vaiselfish-Giammatteo, Integrativ manuel terapi til biomekanik: anvendelse af muskelenergi og” ud over ” teknik. Noth Atlantic Books Berkeley, Californien, 2003, s 261
11. Thomas E. Hyde, konservativ styring af sportsskader. Jones og Barlett Publishers, 2007, p440.
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Hudes, K. lavteknologisk rehabilitering og styring af en 64 år gammel mandlig patient med akut idiopatisk begyndelse af costochondritis. Familie Kiropraktik & Rehabilitering, (2008) 52 (4), 224-228.
13. 13.0 13.1 Christensen EE. Skader på costovertebral artikulering. Radiologi 1980. Jan; 134(1): 41-3
14. MJ Cohen, J Esekiel, RH Persellin. Costovertebral og costotransverse fælles involvering i reumatoid artritis. Ann Rheum Dis 1978 oktober; 37(5): 473-475
15. , Jeg kan ikke, M kan, C Goktan, P Celik. Lumbal stuffness men ikke thoracic radiografiske ændringer vedrører ændring af lungefunktionstest i ankyloserende spondylitis. Clin Rheumatol (2002) 21(4):275-279
16. M I Rabey. Costochondritis: er symptomer og tegn på grund af neurogen betændelse. To tilfælde, der reagerede på manuel terapi rettet mod posterior spinalstrukturer. Manuel terapi (2008) 13(1): 82-86
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 Fruth s J. differentiel diagnose og behandling hos en patient med posterior øvre thoracic smerte. Fysioterapi (2006) 86(2): 254-268
18. Edge-Hughes, L. Canine Thoracic Costovertebral og Costotransverse led: tre tilfælde rapporter om dysfunktion og manuel terapi retningslinjer for vurdering og behandling af disse strukturer. – Seværdigheder i Compan an Med; 29, 1: 1-5
19. 19.0 19.1 19.2 McConaghy JR. Ambulant diagnose af akut brystsmerter hos voksne. Am Fam læge (2013) Feb 1;87(3):177-82
20. Eh et al. Neurektomi til behandling af intercostal neuralgi. Ann Thorac Surg(2008) Maj;85 (5): 1766-70.
21. det væsentlige i fysisk medicin og rehabilitering. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008, s.576.
22. 22, 0 22, 1 Haasenritter J et al. Har patienten med brystsmerter en koronar hjertesygdom? Diagnostisk værdi af enkelte symptomer og tegn – en meta-analyse. Kroatisk Med J (2012) Oktober;53(5): 432-41.
23. Spiegel BM et al. Udvikling af NIH patientrapporterede resultater Måleinformationssystem (PROMIS) gastrointestinale symptomskalaer. Min kæreste er utro (2014) Nov;109(11):1804-14
24. 24.0 24.1 Duncan CB, Riall TS. Evidensbaseret nuværende kirurgisk praksis: beregnet galdeblæresygdom. (2012) se fuld film;16(11):2011-25
25. Scaringe JG, Ketner C. manuelle metoder til behandling af rib dysfunktioner og tilhørende funktionelle læsioner. Emner inden for Klinisk kiropraktik. (1999);6:20-38.
26. Triano JJ et al. Costoverebral og costotransverse ledsmerter: en almindeligt overset smerte generator. Emner inden for Klinisk kiropraktik. (1999);6:79-92.
27. Youtube (2012). MacLeods undersøgelse af bryst-og lændehvirvelsøjlen. Hørt den 28. maj 2014 om https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=3UhKFcR1Wbs
28. 28.0 28.1 Huygen F et al. Smertefulde skulderklager. Smerte Pract. (2010) Jul-Aug;10(4): 318-26. (LOE: 1A)
29. Youtube (2009). Vifte af Motion Test-cervikal ROM. Hørt den 28. maj 2014 den https://www.youtube.com/watch?v=PrbmBMehYx0
30. Youtube (2012). Vifte af Motion Test-Thoracic ROM. Hørt den 28. maj 2014 den https://www.youtube.com/watch?v=_u0fPi2XBls
31. Youtube (2009). Skuldereksamen (3 af 9): bevægelsesområde. Hørt den 28. maj 2014 den https://www.youtube.com/watch?v=d7HfaAlgaro
32. Hislop HJ, Avers D, brun M. Daniels og Værdinghams muskeltest: teknikker til manuel undersøgelse og præstationstest. 9. udgave, Pa: Saunders Co; (2014) (LOE: 3A)
33. Youtube (2012). MacLeods undersøgelse af den øvre lemmer sensation. Hørt den 28. maj 2014 om https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=wSSCZeOKXBE
34. 34.0 34.1 Hicks GE et al. Interrater pålidelighed af kliniske undersøgelsesforanstaltninger til identifikation af lumbal segmental ustabilitet. Arch Phys Med Rehabil. (2003); 84:1858-1864 (LOE: 2B)
35. 35, 0 35, 1 SEFFINGER MA et al. Pålidelighed af spinal palpation til diagnose af ryg-og nakkesmerter: en systematisk gennemgang af litteraturen. Rygsøjle. (2004); 29:E413-425 (LOE: 2A)
36. Heiderscheit B., pålidelighed af ledmobilitet og Smertevurdering af brysthvirvelsøjlen og ribbenburet hos asymptomatiske individer, J Man Manip Ther. 2008; 16(4): 210-216
37. Youtube (2009). Skulder eksamen (4 af 9): Scapular kontrol (er der scapular dyskinesi?). Hørt den 28. maj 2014 den https://www.youtube.com/watch?v=pEY93k5XXL0
38. Youtube (2011). MacLeods undersøgelse af cervikal rygsøjle (ikke traumatisk). Hørt den 28. maj 2014 den https://www.youtube.com/watch?v=qdi3VKA-wJI
39. Youtube (2009). Skulder eksamen (2 af 9): inspektion og Palpation. Høring den 28. maj den https://www.youtube.com/watch?v=Xf52jbNA7wg
40. Thanapipatsiri S, Chan DPK. Sikkerhed af thoracic tværgående procesfiksering: en anatomisk undersøgelse. J Spinal Lidelser 1996; 9:294-8. (Bevisniveau 4)
41. Heller JG, Shuster JK, Hutton A. Pedicle og tværgående proces skruer i den øvre thoracale rygsøjle. Rygrad 1999; 24:654-8. (Niveau af beviser: 4)
42. 42.0 42.1 Rongming, Nabil, A. E., Yiangjia, O., Martin, S., Richard, A. Y. (2000). Anatomiske overvejelser om Costotransverse Skrueplacering i brysthvirvelsøjlen. Surg Neurol 2000; 53: 349 -55. (Evidensniveau: 4)
43. Baker R.; costotransverse og costovertebral fælles injektioner.; Rygsøjlen-sundhed.; September 2004
44. Brian a Young et al.; Thoracic costotransvers ledsmerter mønstre: en undersøgelse hos normale frivillige. BMC muskuloskeletale Lidelser2008 9:140
45. 45.0 45.1 . Johnson K. Et al, Thoracic region selvmobilisering: et klinisk forslag, international journal of sports physical therapy volume 7 nummer 2, april 2012, P252-256
46. Hislop HJ, Avers D, brun M. Daniels og Værdinghams muskeltest: teknikker til manuel undersøgelse og præstationstest. 9. udgave, Pa: Saunders Co; (2014)
47. 47.0 47.1 47.2 Maitland, G., Hengeveld, E., Banks, K., engelsk, K. (2005). Maitland ‘ Vertebral Manipulation. 7. udgave. Heinemann, Toronto: Elsevier Smør Værd. (Bevisniveau: 1B)
48. 48.0 48.1 David L Aiken et al.; Brugen af funktionelle og traditionelle mobiliseringsinterventioner hos en patient med kronisk thoracic smerte; J Man Manip Ther.; 2013 Aug; 21(3): 134-141
49. 49.0 49.1 49.2 det er Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008, p 576
50. 50.0 50.1 Heiderscheit B., pålidelighed af ledmobilitet og Smertevurdering af brysthvirvelsøjlen og ribbenburet hos asymptomatiske individer, J Man Manip Ther. 2008; 16(4): 210–216