în interesul transparenței, aș dori mai întâi să dezvăluie trecutul și interesul meu în tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) și tulburarea obsesiv-compulsivă (toc) comorbiditate. În calitate de stagiar la nivel de master în echipa de evaluare clinică de la Institutul de tulburări obsesiv-Compulsive al Spitalului McLean (OCDI), conduc interviuri de diagnostic care acoperă dimensiunile primare ale DSM-5, cu un accent deosebit pe Conceptualizarea simptomelor obsesiv-compulsive ale pacienților. Practic, toți pacienții admiși pentru tratament la OCDI prezintă toc moderat până la sever. Potrivit dr. Van Kirk, șeful evaluării clinice la OCDI, aproximativ 55% dintre pacienții actuali la OCDI susțin că au experimentat un eveniment traumatic la un moment dat în viața lor, în timp ce doar aproximativ 10-15% dintre pacienții actuali îndeplinesc criteriile pentru un diagnostic de PTSD. În prezent, în domeniul nostru, termenul ‘comorbiditate’ este folosit cu referire la cazurile în care două sau mai multe boli sunt prezente simultan la un pacient. Această lucrare avansează perspectiva că, în unele cazuri, toc comorbid și PTSD interacționează în moduri care nu sunt doar aditive, rezultând potențial implicații importante pentru tratament.
atât cercetarea științifică, cât și observațiile clinice în domeniul sănătății mintale susțin ideea că diagnosticul comorbid la pacienți reprezintă mai des regula decât excepția. În special, ratele extrem de ridicate de comorbiditate legate de PTSD sugerează că diagnosticul se dezvoltă aproape întotdeauna în contextul altor tulburări mentale, cum ar fi tulburarea depresivă majoră (Koenen și colab., 2008). Cercetările au arătat că TOC afectează, de asemenea, în mod disproporționat pacienții cu PTSD. În timp ce rata TOC este de 1% în populația generală, aproximativ 30% dintre pacienții cu PTSD au fost diagnosticați anterior cu toc sau dezvoltă simptome care îndeplinesc criteriile pentru un diagnostic TOC în termen de 12 luni de la primirea unui diagnostic PTSD (Brown și colab., 2001; Badour și colab., 2012).
OCDI administrează terapia de prevenire a expunerii și răspunsului (ERP) ca tratament bazat pe dovezi la alegere pentru pacienții cu toc (Hezel și colab., 2019). În esență, ERP implică expunerea repetată a pacienților la cele mai grave temeri și declanșatoare de anxietate. Prin coaching, pacienții învață treptat să-și controleze răspunsurile compulsive, să se obișnuiască cu declanșatorii lor și să-și gestioneze anxietatea în moduri mai adaptative. ERP are o abordare hands-on, Cap-primul la recuperare. Pentru pacienții cu antecedente de traume și, în special, pentru pacienții cu toc rezistent la tratament, dovezile sugerează că intruziunile posttraumatice perturbă eficacitatea procesului de obișnuință din Centrul ERP (Shavitt și colab., 2010; Diskhoorn, 2014). Cercetările și studiile de caz sugerează, de asemenea, posibilitatea ca, pentru cel puțin unii pacienți cu toc comorbid și PTSD, să existe o legătură dinamică între simptomele ambelor tulburări,unde tratamentele cu succes în reducerea simptomelor toc duc în mod accidental la o creștere a simptomelor PTSD și invers (Rachman, 1991; Gershuny și colab., 2003). Tratamentul care nu ia în considerare în mod corespunzător interacțiunile implicate în diagnosticarea PTSD comorbidă și toc, cum ar fi dacă un anumit gând intruziv este mai bine explicat de PTSD sau toc al unui pacient, are potențialul de a duce la rezultate care proiectează o iluzie a progresului fără a oferi efectiv o terapie eficientă.
gândurile incontrolabile, intruzive care duc la suferință și afectare cuprind un simptom distinctiv atât al PTSD, cât și al toc. Gândurile intruzive în TOC sau obsesiile se caracterizează prin gândire speculativă și îndoială excesivă cu privire la rezultatele provocatoare de anxietate (APA, 2013). De exemplu, pacienții cu toc contaminat se pot simți grav tulburați de incertitudinea dacă mâinile lor pot fi încă murdare, în ciuda spălării excesive. Gândurile intruzive în PTSD, pe de altă parte, provin dintr-un eveniment traumatic trecut. Spre deosebire de obsesiile toc, gândurile intruzive în PTSD tind să se refere la o traumă anterioară, similar cu alte simptome intruzive legate de PTSD, cum ar fi flashback-urile sau coșmarurile recurente.
interacțiunea dintre toc și PTSD poate apărea atunci când experiențele traumatice din trecut acționează ca dovezi pentru a susține etichetarea excesivă a obsesiilor speculative altfel improbabile ca fiind amenințătoare (Sasson și colab., 2004). Pe lângă faptul că pacienții au acces la date experiențiale pentru temeri iraționale, li se amintește, de asemenea, fie conștient, fie subconștient, de evenimentul în sine. Practica responsabilă trebuie să țină seama de faptul că administrarea ERP pentru a ajuta un pacient să se obișnuiască cu o obsesie care provoacă re-experimentarea traumatică nu este aceeași ca și cum acea obsesie nu ar avea legătură cu trauma. Atunci când simptomele PTSD apar în tratamentul ERP, clinicienii sunt responsabili de participarea la procesarea emoțională a pacientului și de asigurarea unei percepții imediate a siguranței.
expunerea la traume poate duce la formarea unor cogniții negative persistente și exagerate (APA, 2013). Aceste cogniții legate de traume vor amenința, vor pune sub semnul întrebării sau, uneori, vor distruge complet anumite viziuni asupra lumii și credințe de bază în legătură cu sentimentul de siguranță, valoare de sine sau încredere în ceilalți. Adesea, persoanele traumatizate prezintă un sentiment sporit de responsabilitate și un sentiment redus de stimă de sine datorită acestor cogniții negative (Dykshoorn, 2014). În timp ce obsesiile toc declanșează frica și anxietatea prin scheme similare privind siguranța sau valoarea de sine, majoritatea pacienților cu TOC au o perspectivă corectă asupra simptomelor lor (APA, 2013). Când un pacient tremură de frică muritoare la perspectiva de a atinge o clanță murdară, clinicienii pot opta să-și respingă temerile ca nerealiste sau imaginare. Majoritatea pacienților ar fi de acord, în ciuda faptului că nu își pot respinge temerile cu aceeași ușurință, deoarece DSM-5 sugerează că doar aproximativ 4% dintre pacienții cu toc prezintă o perspectivă absentă sau convingeri delirante (APA, 2013). De asemenea, s-a sugerat că pacienții cu toc posedă un sentiment exagerat de responsabilitate personală pentru obsesiile lor (Gershuny și colab., 2002). Unii pot echivala simplul gând de a efectua o acțiune tabu ca fiind același cu efectuarea acesteia. Alții se pot simți personal responsabili pentru îndeplinirea unui ritual pentru a preveni dezastrul să se întâmple cu cei dragi. Spre deosebire de cognițiile legate de traume, obsesiile toc sunt mai susceptibile de a fi asociate cu o constrângere.
compulsiile toc sunt comportamente ritualice, adesea repetitive, care vizează supunerea anxietății cauzate de obsesii. Unele compulsii pot fi direct legate de frica de bază, ca și în cazul ritualurilor de spălare a mâinilor și a obsesiilor de contaminare. În alte cazuri, acestea pot fi doar vag legate sau deloc, cum ar fi cu pacienții care simt că trebuie să numere, să țină pasul sau să bată din palme de o anumită perioadă de timp pentru a-i proteja pe cei dragi de dezastre fără legătură. În loc să adopte compulsii sau ritualuri, pacienții cu PTSD sunt mai predispuși să dezvolte simptome de hipervigilență și evitare (APA, 2013). Atât compulsiile, cât și comportamentele de hipervigilență oferă un sentiment de siguranță pacientului la finalizare, reducându-i anxietatea. În unele cazuri, comportamentele de hipervigilență se pot suprapune cu anumite constrângeri, cum ar fi verificarea comportamentelor care implică încuietori, ferestre sau perimetre. Pentru observatorii externi, comportamentele compulsive și hipervigilente pot fi interpretate ca excesive, ritualice sau iraționale. Cu toate acestea, principala diferență este că comportamentele hipervigilente, cum ar fi cognițiile legate de traume, provin din traume și servesc funcției percepute de a preveni reapariția traumei, indiferent dacă amenințarea a trecut sau cât de probabil este evenimentul să se repete (Rachman, 1991). Interpretarea cognițiilor și obsesiilor este un proces complex care implică gândirea metaforică și asociativă la fel de mult sau poate chiar mai mult decât logica.
deși studiile de caz cu siguranță nu pot servi drept dovezi științifice complete, luați în considerare următorul sinopsis al unui pacient prezentat de Gershuny și colab. (2003) care ar putea ajuta la ilustrarea conceptelor menționate mai sus: doamna A., o pacientă cu PTSD severă și toc, obsedează numărul ghinionist ’54’, vârsta la care mama ei vitregă a fost ucisă de tatăl ei. Deși chiar și pacienta însăși este capabilă să recunoască faptul că preocuparea ei pentru numărul ’54’ este superstițioasă și irațională, încercările clinicienilor de a o expune pe Doamna A la numărul’ 54 ‘au provocat temeri și cogniții legate de traume, inclusiv „sunt în pericol”, „nu dețin controlul” și „cineva care trebuia să aibă grijă de mine era capabil de crimă.”Pe parcursul tratamentului ERP, doamna A. a dezvoltat simptome mai depresive și a raportat o severitate crescută a intruziunilor legate de traume, amorțeală, retragere socială și comportament de evitare. Gershuny a remarcat că, în timp ce obsesiile și ritualurile ei păreau să scadă inițial, acestea s-au intensificat din nou în frecvență și durată după tratament. În timp ce acest studiu de caz ar trebui să fie luate în considerare ca cea mai mare parte dovezi anecdotice, doamna A. servește ca un exemplu de un pacient rezistent la tratament, care ar putea beneficia de anchetă în continuare cu privire la efectele intruziunilor traumatice asupra succesului terapiei ERP.
deși scopul principal al prezentului articol a implicat toc și PTSD comorbiditate, interacțiunile complexe dintre bolile mintale nu se limitează doar la aceste două diagnostice. În special, un domeniu de interes pentru cercetări ulterioare poate fi interacțiunile dintre tulburarea de personalitate limită, PTSD și TOC (în special relația-toc). Un alt domeniu de interes poate fi în ceea ce privește efectele tulburării depresive majore asupra rezultatelor tratamentului PTSD în ceea ce privește ratele potențial crescute de suiciditate și abandon de tratament.
când PTSD există în tandem cu alte diagnostice, cum ar fi toc, imaginile clinice pot varia în moduri dinamice și complexe pe care o linie de diagnostic secundar nu le poate reflecta suficient. Având în vedere implicațiile clinice pe care comorbiditatea le poate avea asupra vindecării pacienților, sunt necesare noi metode de conceptualizare a traumei. Pentru a oferi îngrijiri eficiente și responsabile pacienților, clinicienii sunt încurajați să depună eforturi pentru relații care să ofere informații dincolo de definițiile manualizate ale criteriilor de diagnostic. Crearea Schimbării la nivel instituțional poate fi dificilă și lentă, dar împingerea limitelor competenței individuale este un efort acționabil asupra căruia toți clinicienii din domeniu au capacitatea de a acționa.
Asociația Americană De Psihiatrie. (2013). Manual de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale (ediția a 5-a.). Arlington, VA, Asociația Americană de Psihiatrie.
Badour C. L., Bown S., Adams T. G., Bunaciu L., & Feldner M. T. (2012). Specificitatea fricii și dezgustului experimentat în timpul victimizării interpersonale traumatice în prezicerea stresului posttraumatic și a simptomelor obsesiv-compulsive bazate pe contaminare. Jurnalul tulburărilor de anxietate, 26, 590-598.
Brown T. A., Campbell L. A., Lehman C. L., Grisham G. R., & Mancill, R. B. (2001) comorbiditatea actuală și pe viață a anxietății DSM-IV și a tulburărilor de dispoziție într-un eșantion clinic mare. Jurnalul de Psihologie anormală, 110, 585-599.
Dykshoorn K. L. (2014). Tulburare obsesiv-compulsivă legată de traume: o revizuire. Psihologia Sănătății și medicina comportamentală, 2, 517-528.
Foa, E. B., & McLean C. P. (2016). Eficacitatea terapiei de expunere pentru tulburările legate de anxietate și mecanismele sale de bază: cazul toc și PTSD. Revizuirea anuală a psihologiei clinice, 12, 1-28.
Gershuny, L., Baer, A. S., Radomsky, K. A., & Wilson, Ma (2003). Conexiuni între simptomele tulburării obsesiv-compulsive și tulburarea de stres posttraumatic: o serie de cazuri. Cercetarea și terapia comportamentului, 41, 1029-1041.
Grados, M. A., Labuda, M. C., Riddle, M. A., & Walkup, J. D. (1997). Tulburarea obsesiv-compulsivă la copii și adolescenți. Revista Internațională de Psihiatrie, 9, 83-98.
Hezel, D. M., & Simpson, H. B. (2019). Prevenirea expunerii și răspunsului pentru tulburarea obsesiv-compulsivă: o revizuire și noi direcții. Jurnalul Indian de Psihiatrie, 61, S85-S92.
Koenen, K. C., Moffitt, T. E., Caspi, A., Gregory, A., Harrington, H., & Poulton, R. (2008). Istoricul tulburărilor mentale de dezvoltare a adulților cu tulburare de stres posttraumatic: un studiu prospectiv longitudinal de cohortă de naștere. Jurnalul de Psihologie anormală, 117, 460-466.
Rachman, S. (1991). O abordare psihologică a studiului comorbidității. Revizuirea Psihologiei Clinice, 11, 461-464.
Sasson, Y., Dekel, S., Nacasch, N., Chopra, M., Zinger, Y., Amital, D., & Zohar J. (2004). Tulburare obsesiv-compulsivă posttraumatică: o serie de cazuri. Cercetare psihiatrie, 135, 145-152
Shavitt, R. G., Valerio, C., Fossaluza, V., da Silva, E. M., Cordeiro, Q., Diniz, J. B., & Miguel, E. C. (2010). Impactul traumei și tulburării de stres post-traumatic asupra răspunsului la tratament al pacienților cu tulburare obsesiv–compulsivă. Arhivele europene de Psihiatrie și Neuroștiințe clinice, 260, 91-99.
David Rhee este un candidat de 2 ani pentru o diplomă de Master în consiliere de sănătate mintală la Boston College. În prezent lucrează ca intern de evaluare clinică la Institutul de tulburări obsesiv-Compulsive de la Spitalul McLean din Belmont, Massachusetts. Interesele sale principale în domeniu implică subiecte legate de traume, toc, probleme Asiatico-americane, terapie narativă, metode de cercetare calitativă și sănătatea mintală a refugiaților.