artrita septică ca o complicație severă a artroscopiei elective:strategii de management clinic

deși artrita septică după intervenția chirurgicală artroscopică este un incident foarte rar, este o problemă crucială, punând în pericol în mod semnificativ siguranța pacientului . În caz de diagnostic și terapie întârziată, infecția provoacă o afectare severă a articulației afectate și chiar duce la o situație care pune viața în pericol . Pe de o parte, există anumiți factori de risc specifici pacientului, cum ar fi bolile imunosupresoare . Pe de altă parte, factorii specifici artroscopiei, cum ar fi sterilizarea echipamentului din ce în ce mai complex, durata intervenției chirurgicale și amploarea intervenției artroscopice par să influențeze riscul infecțiilor articulare . Pe baza literaturii actuale, prezentul articol discută recomandările relevante privind prevenirea, diagnosticul și terapia artritei septice și, prin urmare, se dorește a fi un ghid pentru chirurgul ortoped.

Epidemiologie

principalele motive pentru artrita septică sunt răspândirea patogenului hematogen, injecțiile intraarticulare, leziunile penetrante și intervențiile chirurgicale deschise . În schimb, intervenția artroscopică joacă doar un rol subsidiar. Jerosch și colab. au fost raportate rate de infecție de până la 0,42% după artroscopie . Recent, Institutul German pentru artroscopie ambulatorie (BVASK) a raportat o rată de incidență de 0,13% în urma artroscopiei ambulatorii . Ei au evaluat 51.079 de intervenții chirurgicale în 66 de centre între 2001 și 2008. În plus, ei au declarat că, în funcție de durata intervenției chirurgicale, de numărul intervențiilor anterioare, de amploarea procedurii intraoperatorii, precum și de injecțiile anterioare cu steroizi, rata infecției pare să crească . În acest context, mai mulți autori au găsit în plus combinații de tehnici de chirurgie artroscopică și deschisă pentru a crește riscul de artrită septică .

diferite articulații dezvăluie rate specifice de incidență. Cel mai mic de aproximativ 0,8% se găsește pentru cot, urmat de genunchi cu 1% și umăr cu până la 3,4% . În ceea ce privește artroscopia șoldului Mc Carthy și colab. nu a raportat un singur caz de artrită septică la 1500 de pacienți . Articulația gleznei pare să aibă cea mai mare incidență a artritei septice de până la 5,7% .

patogeneza

inițial, bacteriile sunt transmise prin mediu artroscopic sau instrumente în articulație sau țesutul periarticular și se depun în membrana sinovială ducând la un răspuns inflamator acut. Deoarece sinovialul nu prezintă o barieră limitativă, bacteriile se infiltrează cu ușurință în lichidul sinovial și provoacă infecții purulente . Prin urmare, principala problemă este pericolul iminent de dispersie a infecției în întreaga articulație completă. În plus, ar putea exista sinovită prelungită, precum și leziuni ireversibile ale cartilajului.

factori de risc

organismul imun competent este capabil să elimine agenții patogeni prin fagocitoză de către celulele sinoviale . Doar foarte puțini pacienți care au fost expuși intraoperator la agenți patogeni dezvoltă consecutiv infecții ale plăgilor și, respectiv, infecții articulare. Astfel, majoritatea infecțiilor postoperatorii pot fi determinate de factori endogeni. Prin urmare, chirurgul poate influența doar într-o măsură limitată . Diabetul zaharat neregulat, ciroza hepatică, dializa, artrita reumatoidă și bolile maligne sunt potențiali factori predispozanți . În schimb, mai multe studii privind impactul infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV) asupra apariției artritei septice au dat doar o influență marginală . Pe lângă motivele sistemice, trebuie menționați factori locali, cum ar fi osteoartrita (vezi Tabelul 1). Un alt factor de risc relevant este orice terapie sistemică anterioară cu steroizi sau imunosupresoare. Un risc eminamente ridicat este recuperat prin aplicarea steroizilor intraarticulari .

prevenirea

asepsie/preparare

pe de o parte recunoașterea factorilor de risc specifici ai pacientului și adaptarea terapiei este crucială , pe de altă parte factorii de risc exogeni trebuie minimizați. Pe lângă atenția asepsie intraoperatorie ar trebui să se concentreze în special pe pregătirea și sterilizarea instrumentelor endoscopice, ace, optica si componente electronice .

profilaxia antibiotică perioperatorie (PAP)

datele din literatura de specialitate actuală nu susțin o recomandare generală privind PAP . O analiză retrospectivă a mai mult de 300 de intervenții artroscopice la genunchi a raportat o rată de infecție de 0,15% la pacienții tratați cu PAP și de 0,16% la pacienții fără PAP . În schimb, există mai multe studii care raportează efectele adverse ale unui PAP, inclusiv reacția alergică sau diareea asociată cu Clostridium difficile. Prin urmare, chirurgul ortoped trebuie să identifice pacientul, precum și factorii de risc specifici de intervenție care necesită un PAP chiar și pentru intervenții aseptice . Antibioticele PAP trebuie să acopere agenții patogeni relevanți și să fie bine tolerate. Pentru chirurgia artroscopică, cefalosporinele din generația 1 sau 2 sunt potrivite datorită eficacității lor împotriva Staphylococcus Aureus . Cefalosporinele din generația a 3-A și a 4-A, precum și chinolonele nu sunt indicate pentru un PAP de rutină din cauza șanselor de a dezvolta rezistență. În plus, aceste antibiotice sunt asociate cu un risc mai mare de infecție cu Clostridium difficile . În caz de alergie la cefalosporine și/sau incompatibilitate se poate utiliza clindamicina. Vancomicina este indicată numai în ceea ce privește antibioticele de linia a doua și în caz de intoleranță la cefalosporină sau colonizare sau infecție cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA).

din punct de vedere farmacodinamic, cel mai bun moment pentru aplicarea antibioticelor este cu 30 de minute înainte de incizia pielii, deci în timpul declanșării anesteziei generale. O mulțime de studii au dovedit că aplicarea repetată în comparație cu aplicarea unică (o singură lovitură) a antibioticelor nu oferă o acoperire mai mare a antibioticelor, dar este asociată cu o incidență mai mare a efectelor secundare adverse . Cu toate acestea, în chirurgia care durează mai mult de 3-4 ore, ar putea fi necesară oa doua aplicare a antibioticelor .

diagnostic

discriminarea dintre vindecarea fiziologică a rănilor, iritarea postoperatorie și infecția articulară este dificilă. Mai mulți factori împiedică diagnosticarea corectă, adică în cazul îngrijirii funcționale timpurii sau a stadiilor inițiale ale infecției. În special articulațiile deteriorate degenerative oferă dificultăți de diagnostic pentru a diferenția dacă este prezentă exacerbarea acută a bolii articulare preexistente sau o infecție întârziată după artroscopie .

anamneză, fapte clinice

în ceea ce privește anamneza este esențial să se documenteze cu exactitate intervențiile medicale și chirurgicale anterioare (adică numărul de injecții cu steroizi) . Deși mai mulți autori susțin simptomele clasice ale infecției (rubor, dolor, calor, tumor și functio laesa) pentru diagnosticul clinic al artritei septice, valoarea lor diagnostică este limitată . În urma unei meta-analize a lui Margaretten și colab. intervalul limitat de mișcare legat de durere a fost prezent în 85%, umflarea unei articulații în 78% din cazuri, dar numai în 30% din cazuri a fost observată o rubor sau o umflare semnificativă . Mai mult, aceste simptome pot fi prezente și în cazurile de artrită aseptică. Diferențierea infecției articulare la condrocalcinoză, artrită reactivă (de exemplu, boala Lyme) sau sindromul Sudeck poate fi o provocare în unele cazuri .

în cazurile de infecție postoperatorie roșeața este prezentă în zona abordării chirurgicale; puroul se poate scurge și din rană. În timpul terapiei cu antibiotice sau imunosupresoare sau în coeziune cu boli care compromit imunitatea, simptomele clinice ar putea să nu fie evidente până în stadiile avansate ale artritei septice. Pe lângă constatările locale pot apărea simptome generale. Febra, frisoanele,depresia circulatorie și patologia șocului acut sunt unele tipuri de simptome care pot evolua.

parametrii de laborator

Mehta și colab. a demonstrat că analiza numărului de celule albe din sânge (WBC) are doar o valoare diagnostică limitată . El a raportat că aproape 40% dintre pacienții care prezintă artrită septică acută au avut un cont de leucocite de <10.000/ml. În schimb, proteina C reactivă (CRP) la acești pacienți a fost semnificativ crescută în mai mult de 95% .

artrocenteza diagnostică

dacă se suspectează artrită septică, trebuie efectuată artrocenteza diagnostică. În cazul articulațiilor dificil abordabil orientare cu ultrasunete ar putea ajuta înainte de o terapie cu antibiotice calculat este inițiat. Inspecția macroscopică a aspiratului poate indica deja o posibilă infecție . De obicei, un aspirat vâscos, purulent este extras în infecțiile articulare bacteriene. Se poate efectua o pată Gram, în timp ce analiza microbiologică este obligatorie pentru confirmarea diagnosticului și ca ghid pentru terapia antibiotică adaptată rezistenței. Contul leucocitelor în aceste efuziuni articulare este de obicei >50.000 leucocite/mm3, mai mult de 90% din celule fiind celule polimorfonucleare. În acest context, trebuie subliniat în mod explicit că numărul scăzut de leucocite sub 1000 – 10.000 leucocite/mm3 nu exclude infecția articulară. Un număr de celule de peste 50.000 / mm3 în aspiratul articular este încă evident pentru artrita septică .

imagistică

deși radiografiile oferă doar indicii importante în faza tardivă a bolii, acestea sunt obligatorii pentru documentare (figura 1). Pacienții cu suspiciune de răspândire septică concomitentă trebuie supuși unui examen CT. RMN-ul poate fi util în cazurile de infecții cronice, precum și răspândirea septică . Permite evaluarea expansiunii extraarticulare la pacienții cu progresie fulminantă sau semne clinice distincte .

37 ani de sex feminin, la 5 săptămâni după îndepărtarea unghiilor tibiei, a dezvoltat durere postoperatorie, umflare, încălzire și roșeață a articulațiilor genunchiului. Articulația genunchiului stâng: îngustarea spațiului articular, osteoliza subcondrală, Gaechter III (clasificat intraoperator).

terapie

un studiu clinic reprezentativ a arătat corelația distinctă dintre diagnosticul precoce, terapie și rezultatul clinic . Chiar dacă infecția articulară este suspectată doar revizuirea chirurgicală este indicată. Pietrele de temelie ale terapiei sunt construite prin purificarea mecanică, eliberarea presiunii, terapia cu antibiotice și vindecarea funcțională . Conform literaturii recente, procedurile, cum ar fi aspirația acului drept pentru drenarea articulațiilor sau tratamentul de aspirare la spălare nu mai au valoare terapeutică .

chirurgie artroscopică

rata complicațiilor și numărul de ieșiri în timpul tratamentului infecțiilor articulare septice au fost evident reduse prin managementul artroscopic. În ceea ce privește terapia artroscopică există o procedură acceptată orientată spre etapă. Managementul terapeutic este de obicei determinat prin diagnostic artroscopic și se bazează în principal pe clasificarea Gaechter (vezi Tabelul 2). Pentru majoritatea cazurilor pediatrice și adulte de artrită septică, tratamentul artroscopic Gaechter I și II conform constatărilor intraoperatorii este adecvat . În procedura artroscopică, fiecare compartiment comun trebuie inspectat, spălat și eliberat din țesutul necrotic. O biopsie pentru examinarea microbiologică și histologică trebuie obținută în timpul operației. Modificările necrotice și aderențele în zona membranei sinoviale trebuie eliminate obligatoriu. O sinovectomie primară nu este indicată pentru stadiile incipiente ale infecției din cauza barierei fiziologice prin membrana sinovială. În cazurile de etapă Gaechter III, trebuie efectuată o sinovectomie intensivă împreună cu necrosectomia, adezioliza și debridarea cartilajului, dacă este necesar (figura 2) . Esențial pentru spălarea articulației este utilizarea a cel puțin 10 până la 15 litri de lichid de spălare. Redon-drenajele postoperatorii sunt îndepărtate după 24 până la 48 de ore, iar vârfurile drenajelor sunt trimise pentru analize microbiologice . Consecutiv se efectuează o observație clinică cu ochiuri mici și controlul CRP. Ori de câte ori CRP nu scade sau chiar tinde să crească în termen de 2 zile de la prima revizuire și începerea simultană a terapiei cu antibiotice, este indicată o intervenție contemporană de urmărire .

48 bărbat în vârstă de un an, reconstrucție ACL Acum 5 săptămâni, umflare postoperatorie, roșeață și hipertermie, CRP 1.3 mg / dl. Aspirat: Stafilococ. epidermidis ++, intra-OP Gaechter etapa II

majoritatea autorilor se pronunță împotriva unei terapii intraarticulare, inclusiv aditivi antiseptici, datorită posibilei deteriorări ireversibile a cartilajului. Alte opțiuni de tratament includ cheltuirea spațiului articular cu curele antibiotice sau aplicarea intraarticulară a antibioticelor (de exemplu, Gentamicină). Aceste metode nu par justificate în cazurile de cartilaj articular intact, deoarece aceste metode ar putea duce la deteriorarea mecanică în timpul mobilizării postoperatorii. Diferite examinări clinice au arătat că un nivel adecvat ridicat de antibiotice sinoviale este atins după aplicarea intravenoasă. Mai mult, Argen și colab. a descris apariția sinovitei după instilarea intraarticulară a antibioticelor .

chirurgie deschisă

în ciuda tuturor avantajelor terapiei artroscopice, limitele în caz de infecție articulară trebuie păstrate în minte. Astfel, o abordare artroscopică dreaptă nu este recomandabilă dacă se suspectează afecțiunea osoasă a infecției. Un tratament artroscopic după o intervenție chirurgicală primară deschisă nu este util atunci când se suspectează focalizarea infecției în zona abordării chirurgicale deschise (adică localizarea extraarticulară) .

terapia cu antibiotice

în artrita septică nu se găsește în mod regulat o dovadă pozitivă a agentului patogen și există o gamă largă între 60% și 100% din agenții patogeni dovediți, așa cum s-a raportat în literatură. Dovada patogenului microbiologic este agravată în special dacă pacientul a fost deja tratat antibiotic înainte de efectuarea extracției materialului de testare. Înainte de prezentarea antibiogramei, acoperirea antibiotică peri – și postoperatorie se efectuează folosind un antibiotic puternic stafilococ . Deși în literatura de specialitate actuală nu există un acord general cu privire la terapia antibiotică parenterală inițială și la antibioza orală consecutivă, după antibiogramă trebuie efectuată o terapie cu antibiotice focalizate timp de cel puțin 4-6 săptămâni după normalizarea nivelului CRP . Există o prevalență tot mai mare a MRSA cu trebuie să fie luate în considerare în special . Pentru a optimiza terapia cu antibiotice, o abordare interdisciplinară în colaborare cu un departament microbiologic joacă un rol din ce în ce mai important pentru chirurgii ortopedici.

îngrijirea ulterioară

imobilizarea postoperatorie a articulației afectate poate fi ocazional necesară pentru tratamentul durerii. În prima zi postoperatorie este indicat tratamentul fizioterapeutic cu sprijinul atelelor de mișcare (mișcare pasivă continuă, CPM) și crioterapia. Atela CPM previne aderențele, îmbunătățește nutriția locală a cartilajului, evacuează enzimele lizozomale și exsudarea purulentă și stimulează sinteza matricei condrocitice . Purtarea parțială postoperatorie a articulației trebuie să fie ghidată de constatările clinice locale, plângerile subiective ale pacientului și leziunile documentate intraarticulare. Greutatea totală este permisă la 6 săptămâni după operație cel mai devreme chiar și pentru pacienții fără complicații postoperatorii pentru a păstra cartilajul articular hialin rupt .

prognostic

prognosticul artritei infecțioase depinde în mod distinct de diagnosticul la timp și de inițierea terapiei adecvate în primele două zile după incidența simptomelor. De asemenea, etapele care pun viața în pericol se pot dezvolta consecutiv. Mai ales în cazurile de poliartrită cronică preexistentă, prognosticul artritei septice este semnificativ mai rău. Rata mortalității variază la aproximativ 20% pentru pacienții cu poliartrită cronică, comparativ cu 5-10% pentru alte grupuri . Prognosticul respectiv al articulației afectate depinde în special de deteriorarea primară și secundară a structurii intraarticulare.