Artritis séptica como complicación grave de la artroscopia electiva:estrategias de manejo clínico

Aunque la artritis séptica después de la cirugía artroscópica es un incidente muy raro, es un problema crucial, que pone en peligro significativamente la seguridad del paciente . En caso de retraso en el diagnóstico y la terapia, la infección causa un deterioro grave de la articulación afectada e incluso conduce a una situación potencialmente mortal . Por un lado, hay ciertos factores de riesgo específicos del paciente, como las enfermedades inmunosupresoras . Por otro lado, los factores específicos de la artroscopia, como la esterilización del equipo cada vez más complejo, la duración de la cirugía y el alcance de la intervención artroscópica, parecen influir en el riesgo de infecciones articulares . Con base en la literatura actual, el presente artículo discute las recomendaciones relevantes con respecto a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la artritis séptica y, por lo tanto, pretende ser una guía para el cirujano ortopédico.

Epidemiología

Las principales razones de la artritis séptica son la propagación de patógenos hematógenos, las inyecciones intraarticulares, las lesiones penetrantes y las cirugías abiertas . En contraste, la intervención artroscópica juega solo un papel subsidiario. Jerosch et al. tasas de infección reportadas de hasta 0,42% después de la artroscopia . Recientemente, el instituto alemán de artroscopia ambulatoria (BVASK) informó de una tasa de incidencia del 0,13% tras la artroscopia ambulatoria . Evaluaron 51.079 cirugías en 66 centros entre 2001 y 2008. Además, afirmaron que, dependiendo de la duración de la cirugía, el número de intervenciones previas, la extensión del procedimiento intraoperatorio y las inyecciones previas de esteroides, la tasa de infección parece aumentar . En este contexto, varios autores encontraron además combinaciones de técnicas artroscópicas y de cirugía abierta para aumentar el riesgo de artritis séptica .

Diferentes articulaciones revelan tasas de incidencia específicas. El más bajo de aproximadamente 0,8% se encuentra para el codo, seguido de la rodilla con 1% y el hombro con hasta 3,4% . En cuanto a la artroscopia de cadera Mc Carthy et al. no se notificó ningún caso de artritis séptica en 1.500 pacientes . La articulación del tobillo parece tener la mayor incidencia de artritis séptica de hasta 5,7% .

Patogénesis

Inicialmente, las bacterias se transportan a través de un medio o instrumentos de artroscopia a la articulación o al tejido periarticular y se depositan en la membrana sinovial, lo que conduce a una respuesta inflamatoria aguda. Como la sinovial no presenta una barrera limitante, las bacterias se infiltran fácilmente en el líquido sinovial y causan una infección purulenta . Por lo tanto, el principal problema es el peligro inminente de dispersión de la infección en toda la articulación. Además, puede haber sinovitis prolongada, así como daños irreversibles en el cartílago.

Factores de riesgo

El organismo inmune competente es capaz de eliminar patógenos a través de la fagocitosis por células sinoviales . Solo muy pocos pacientes que habían estado expuestos a patógenos en el período intraoperatorio desarrollaron consecutivamente infección de heridas e infección de articulaciones, respectivamente. Así, la mayoría de las infecciones postoperatorias pueden estar determinadas por factores endógenos. Por lo tanto, el cirujano puede influir solo en una medida limitada . La diabetes mellitus no ajustada, la cirrosis hepática, la diálisis, la artritis reumatoide y las enfermedades malignas son factores predisponentes potenciales . Por el contrario, varios estudios sobre el impacto de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en el inicio de la artritis séptica solo tuvieron una influencia marginal . Además de las razones sistémicas, hay que mencionar factores locales como la osteoartritis (ver tabla 1). Otro factor de riesgo relevante es cualquier tratamiento sistémico previo con esteroides o inmunosupresores. Un riesgo eminentemente alto se recupera mediante la aplicación de esteroides intraarticulares .

Prevención

Asepsia / Preparación

Por un lado , el reconocimiento de los factores de riesgo específicos del paciente y la adaptación de la terapia son cruciales, por otro lado, los factores de riesgo exógenos deben minimizarse. Además de la asepsia intraoperatoria, la atención debe centrarse especialmente en la preparación y esterilización de instrumentos endoscópicos, agujas, ópticas y componentes electrónicos .

Profilaxis antibiótica Perioperatoria (PAP)

Los datos de la literatura actual no apoyan una recomendación general sobre la PAP . En una revisión retrospectiva de más de 300 intervenciones artroscópicas de rodilla, se notificó una tasa de infección de 0,15% en pacientes tratados con PAP y de 0,16% en pacientes sin PAP . En contraste, hay varios estudios que reportan efectos adversos de un Papanicolaou, incluida una reacción alérgica o diarrea asociada a Clostridium difficile. Por lo tanto, el cirujano ortopédico tiene que identificar al paciente, así como los factores de riesgo específicos de la intervención que requieren un Papanicolaou, incluso para intervenciones asépticas . Los antibióticos de PAP deben cubrir los patógenos pertinentes y ser bien tolerados. Para la cirugía artroscópica, las cefalosporinas de 1a o 2a generación son adecuadas debido a su eficacia contra el Estafilococo Aureus . Las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, así como las chinolonas, no están indicadas para un PAP de rutina debido a la posibilidad de desarrollar resistencia. Además, estos antibióticos están asociados con un mayor riesgo de infección por Clostridium difficile . En caso de alergia a cefalosporinas y/o incompatibilidad, se puede usar clindamicina. La vancomicina está indicada solo en términos de antibióticos de segunda línea y en caso de intolerancia a la cefalosporina o colonización o infección por Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM).

Farmacodinámicamente, el mejor momento para la aplicación de antibióticos es 30 minutos antes de la incisión en la piel, por lo tanto, durante el inicio de la anestesia general. Muchos estudios han demostrado que la aplicación repetida en comparación con la aplicación única (inyección única) de antibióticos no ofrece una mayor cobertura de antibióticos, pero se asocia con una mayor incidencia de efectos secundarios adversos . Sin embargo, en la cirugía que dura más de 3-4 horas, puede ser necesaria una segunda aplicación de antibióticos .

Diagnóstico

La discriminación entre cicatrización fisiológica de heridas, irritación postoperatoria e infección articular es difícil. Hay varios factores que impiden un diagnóstico preciso, por ejemplo, en caso de postratamiento funcional temprano o en las etapas iniciales de la infección. Las articulaciones dañadas particularmente degenerativas ofrecen dificultades diagnósticas para diferenciar si la exacerbación aguda de la enfermedad articular preexistente o una infección retardada después de la artroscopia está presente .

Anamnesis, Datos clínicos

Con respecto a la anamnesis, es esencial documentar con precisión las intervenciones médicas y quirúrgicas previas (es decir, el número de inyecciones de esteroides) . Aunque varios autores afirman síntomas clásicos de infección (rubor, dolor, calor, tumor y functio laesa) para el diagnóstico clínico de la artritis séptica, su valor diagnóstico es limitado . Tras un metanálisis de Margaretten et al. el rango de movimiento limitado relacionado con el dolor estaba presente en el 85%, la hinchazón de una articulación en el 78% de los casos, pero solo en el 30% de los casos se observó rubor o hinchazón significativos . Además, estos síntomas también pueden estar presentes en casos de artritis aséptica. La diferenciación de la infección articular con la condrocalcinosis, la artritis reactiva (por ejemplo, la enfermedad de Lyme) o el síndrome de Sudeck puede ser un desafío en algunos casos .

En los casos de infección postoperatoria, el enrojecimiento está presente en el área del abordaje quirúrgico; también se puede filtrar pus de la herida. Durante el tratamiento con antibióticos o inmunosupresores o en cohesión con enfermedades que comprometen el sistema inmunitario, los síntomas clínicos podrían no ser evidentes hasta las etapas avanzadas de la artritis séptica. Además de hallazgos locales, pueden ocurrir síntomas generales. Fiebre, escalofríos, depresión circulatoria y patología de choque agudo son algunos tipos de síntomas que posiblemente evolucionan.

Parámetros de laboratorio

Mehta et al. se demostró que el análisis del recuento de glóbulos blancos (GB) solo tiene un valor diagnóstico limitado . Relató que casi el 40% de los pacientes que presentaban artritis séptica aguda tenían una cuenta leucocitaria de <10.000/ml. En contraste, la proteína C reactiva (PCR) en estos pacientes aumentó significativamente en más del 95% .

Artrocentesis diagnóstica

Si se sospecha artritis séptica, se debe realizar artrocentesis diagnóstica. En caso de articulaciones difíciles de alcanzar, la guía de ultrasonido podría ayudar antes de iniciar una terapia antibiótica calculada. La inspección macroscópica del aspirado ya puede indicar una posible infección . Por lo general, se extrae un aspirado purulento viscoso en las infecciones bacterianas de las articulaciones. Se puede realizar una tinción de Gram, mientras que el análisis microbiológico es obligatorio para la confirmación del diagnóstico y como guía para la terapia antibiótica adaptada a la resistencia. La cuenta de leucocitos en estos derrames articulares suele ser > 50.000 leucocitos / mm3, siendo más del 90% de las células polimorfonucleares. En este contexto, es necesario señalar explícitamente que un número bajo de leucocitos por debajo de 1000-10 000 leucocitos / mm3 no excluye la infección articular. Un recuento de células de más de 50.000 / mm3 en el aspirado articular es aún evidencia de artritis séptica .

Imágenes

Aunque las radiografías solo proporcionan pistas importantes en la fase tardía de la enfermedad, son obligatorias para la documentación (figura 1). Los pacientes con sospecha de propagación séptica concomitante deben someterse a una exploración por TAC. La resonancia magnética puede ser útil en casos de infecciones crónicas, así como de diseminación séptica . Permite evaluar la expansión extraarticular en pacientes con progresión fulminante o signos clínicos distintos .

37 mujer de un año de edad, 5 semanas después de la extracción de una uña de tibia, desarrolló dolor postoperatorio, hinchazón, calentamiento y enrojecimiento de las articulaciones de la rodilla. Articulación de la rodilla izquierda: estrechamiento del espacio articular, osteólisis subcondral, Gaechter III (clasificado intraoperativamente).

Terapia

Un estudio clínico representativo mostró una correlación clara entre el diagnóstico precoz, el tratamiento y el resultado clínico . Incluso si la infección articular solo se sospecha revisión quirúrgica está indicada. Las piedras angulares de la terapia se construyen mediante la purificación mecánica, la liberación de presión, la terapia con antibióticos y la curación funcional . De acuerdo con la literatura reciente, los procedimientos como la aspiración con aguja recta para el drenaje de articulaciones o el tratamiento con succión al enjuague ya no tienen valor terapéutico .

Cirugía artroscópica

La tasa de complicaciones y el número de salidas durante el tratamiento de infecciones de las articulaciones sépticas se redujeron evidentemente a través del manejo artroscópico. En cuanto a la terapia artroscópica, existe un procedimiento aceptado orientado a etapas. El manejo terapéutico suele estar determinado por el diagnóstico artroscópico y se basa principalmente en la clasificación de Gaechter (ver tabla 2). Para la mayoría de los casos pediátricos y adultos de artritis séptica, el tratamiento artroscópico en estadio I y II de Gaechter de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios es adecuado . En el procedimiento artroscópico, cada compartimento articular debe inspeccionarse, lavarse y liberarse del tejido necrótico. Se debe obtener una biopsia para un examen microbiológico e histológico durante la cirugía. Los cambios necróticos y las adherencias en el área de la membrana sinovial deben eliminarse obligatoriamente. Una sinovectomía primaria no está indicada para las primeras etapas de la infección debido a la barrera fisiológica a través de la membrana sinovial. En los casos de Gaechter estadio III, se debe realizar una sinovectomía intensiva junto con necrosectomía, adhesiólisis y desbridamiento de cartílago si es necesario (figura 2) . Esencial para el lavado de la articulación es el uso de al menos 10 a 15 litros de líquido de lavado. Los drenajes de drenaje postoperatorio se retiran después de 24 a 48 horas y las puntas de los drenajes se envían para análisis microbiológicos . Consecutivamente se realiza una observación clínica con malla pequeña y control de PCR. Cuando la PCR no disminuye o incluso tiende a aumentar dentro de los 2 días posteriores a la primera revisión y el inicio simultáneo de la terapia antibiótica, se indica una intervención de seguimiento contemporánea .

48 varón de un año, reconstrucción del LCA hace 5 semanas, hinchazón postoperatoria, enrojecimiento e hipertermia, PCR 1.3 mg / dl. Aspirado: Estafilococo. epidermidis ++, Gaechter intraoperatorio, estadio II

La mayoría de los autores se pronuncian en contra de una terapia intraarticular que incluye aditivos antisépticos debido a la posibilidad de que se produzcan daños irreversibles en el cartílago. Otras opciones de tratamiento incluyen el desembolso del espacio articular con correas de antibióticos o la aplicación intraarticular de antibióticos (por ejemplo, Gentamicina). Estos métodos no parecen justificables en casos de cartílago articular intacto, ya que estos métodos podrían provocar daños mecánicos durante la movilización postoperatoria. Diferentes exámenes clínicos han demostrado que tras la aplicación intravenosa se alcanza un nivel adecuado de antibióticos sinoviales elevados. Además, Argen et al. se describió la aparición de sinovitis después de la instilación intraarticular de antibióticos .

Cirugía abierta

A pesar de todas las ventajas de la terapia artroscópica, se deben tener en cuenta los límites en caso de infección articular. Por lo tanto, no es aconsejable un enfoque artroscópico directo si se sospecha afección ósea de la infección. El manejo de la terapia artroscópica después de la cirugía abierta primaria no es útil cuando se sospecha que el foco de infección está en el área de abordaje quirúrgico abierto (es decir, localización extraarticular) .

Terapia antibiótica

En la artritis séptica no se encuentra regularmente una prueba positiva de patógenos y hay un amplio rango entre el 60% y el 100% de patógenos probados, según lo informado en la literatura. La prueba de patógenos microbiológicos se agrava especialmente si el paciente ya había sido tratado antibióticamente antes de que se realizara la extracción del material de ensayo. Antes de la presentación del antibiograma, la cobertura antibiótica peri y postoperatoria se realiza utilizando un antibiótico potente de estafilococos . Aunque en la literatura actual no existe un acuerdo general con respecto a la terapia antibiótica parenteral inicial y la antibiosis oral consecutiva, se debe realizar una terapia antibiótica enfocada después del antibiograma durante al menos 4-6 semanas después de que se normalizara el nivel de PCR . Hay una prevalencia cada vez mayor de SARM que debe tenerse en cuenta en particular . Para optimizar la terapia antibiótica, un enfoque interdisciplinario en cooperación con un departamento microbiológico desempeña un papel cada vez más importante para los cirujanos ortopédicos.

Postratamiento

La inmovilización postoperatoria de la articulación afectada puede ser necesaria ocasionalmente para el tratamiento del dolor. En el primer día postoperatorio está indicado el tratamiento fisioterapéutico con soporte de férulas de movimiento (movimiento pasivo continuo, CPM) y crioterapia. La férula CPM previene las adherencias, mejora la nutrición local del cartílago, evacúa las enzimas lisosomales y la exudación purulenta y estimula la síntesis de la matriz condrocítica . El peso parcial postoperatorio de la articulación debe guiarse por los hallazgos clínicos locales, las quejas subjetivas del paciente y el daño intraarticular documentado. El soporte de peso completo se permite 6 semanas después de la cirugía, como muy pronto, incluso para pacientes sin complicaciones postoperatorias para preservar el cartílago articular hialino roto .

Pronóstico

El pronóstico de la artritis infecciosa depende claramente del diagnóstico a tiempo y del inicio de la terapia adecuada dentro de los dos primeros días después de la incidencia de los síntomas. También las etapas potencialmente mortales pueden desarrollarse consecutivamente. Especialmente en los casos de poliartritis crónica preexistente, el pronóstico de la artritis séptica es significativamente peor. La tasa de mortalidad oscila en aproximadamente el 20% para los pacientes con poliartritis crónica en comparación con el 5-10% para otros grupos . El pronóstico respectivo de la articulación afectada depende en particular del daño primario y secundario a la estructura intraarticular.