selvom septisk arthritis efter artroskopisk kirurgi er en meget sjælden hændelse, er det et afgørende problem, der væsentligt truer patientens sikkerhed . I tilfælde af forsinket diagnose og terapi forårsager infektion alvorlig svækkelse af det berørte led og fører endda til en livstruende situation . På den ene side er der visse patientspecifikke risikofaktorer såsom immunsuppressive sygdomme . På den anden side artroskopi specifikke faktorer såsom sterilisering af det stadig mere komplekse udstyr, operationens varighed og omfanget af artroskopisk intervention synes at påvirke risikoen for ledinfektioner . Baseret på den aktuelle litteratur diskuterer denne artikel de relevante anbefalinger vedrørende forebyggelse, diagnose og terapi af septisk arthritis og er således beregnet til at være en retningslinje for ortopædkirurgen.
Epidemiologi
hovedårsager til septisk arthritis er hæmatogen patogenspredning, intraartikulære injektioner, penetrerende skader og åbne operationer . I modsætning hertil spiller artroskopisk intervention kun en subsidiær rolle. Jerosch et al. rapporterede infektionshastigheder på op til 0,42% efter artroskopi . For nylig rapporterede det tyske institut for ambulant artroskopi (BVASK) en forekomst på 0,13% efter ambulant artroskopi . De evaluerede 51.079 operationer i 66 Centre mellem 2001 og 2008. De anførte endvidere, at afhængigt af operationens varighed, antallet af tidligere indgreb, omfanget af den intraoperative procedure såvel som tidligere steroidinjektioner synes infektionshastigheden at stige . I denne sammenhæng fandt flere forfattere desuden kombinationer af artroskopiske og åbne kirurgiske teknikker for at øge risikoen for septisk arthritis .
forskellige ledd afslører specifikke incidensrater. 0,8% findes for albuen, efterfulgt af knæet med 1% og skulderen med op til 3,4%. Med hensyn til hofteartroskopi Mc Carthy et al. rapporteret ikke et enkelt tilfælde af septisk arthritis hos 1500 patienter . Ankelleddet ser ud til at have den højeste forekomst af septisk arthritis på op til 5,7% .
patogenese
oprindeligt transporteres bakterier via artroskopimedium eller instrumenter ind i leddet eller det periartikulære væv og aflejres i synovialmembranen, hvilket fører til en akut inflammatorisk respons. Da synovial ikke udviser en begrænsende barriere bakterier let infiltrere synovialvæsken og forårsage purulent infektion . Derfor er hovedproblemet den overhængende fare for infektionsdispersion gennem hele leddet. Desuden kan der være langvarig synovitis såvel som irreversibel bruskskade.
risikofaktorer
den immunkompetente organisme er i stand til at eliminere patogener via fagocytose af synoviale celler . Kun meget få patienter, der intraoperativt havde været udsat for patogener fortløbende, Udvikler henholdsvis sårinfektion og ledinfektion. Således kan størstedelen af postoperative infektioner bestemmes af endogene faktorer. Derfor kan kirurgen kun påvirke i begrænset omfang . Ikke-justeret diabetes mellitus, levercirrhose, dialyse, reumatoid arthritis og maligne sygdomme er potentielle prædisponerende faktorer . I modsætning hertil gav flere undersøgelser vedrørende virkningen af human immundefektvirus (HIV) infektion ved begyndelsen af septisk arthritis kun marginal indflydelse . Udover systemiske årsager skal lokale faktorer såsom slidgigt nævnes (se tabel 1). En anden relevant risikofaktor er enhver præcedens systemisk steroid eller immunsuppressiv terapi. En yderst høj risiko hentes ved intraartikulær steroidapplikation .
forebyggelse
asepsis/præparat
på den ene side er genkendelse af patientens specifikke risikofaktorer og tilpasning af terapi afgørende , på den anden side skal eksogene risikofaktorer minimeres. Udover intraoperativ asepsis opmærksomhed bør især fokusere på forberedelse og sterilisering af endoskopiske instrumenter, nåle, optik og elektroniske komponenter .
perioperativ antibiotisk profylakse (PAP)
Data i den aktuelle litteratur understøtter ikke en generel anbefaling om PAP . En retrospektiv gennemgang af mere end 300 artroskopiske knæinterventioner rapporterede en infektionsrate på 0,15% hos patienter behandlet med PAP og på 0,16% hos patienter uden PAP . I modsætning hertil er der flere undersøgelser, der rapporterer bivirkninger af en PAP, herunder allergisk reaktion eller Clostridium difficile associeret diarre. Derfor skal ortopædkirurgen identificere patienten såvel som interventionsspecifikke risikofaktorer, der kræver en PAP, selv for aseptiske indgreb . PAP-antibiotika bør dække de relevante patogener og tolereres godt. Til artroskopisk kirurgi er cephalosporiner fra 1. eller 2. generation egnede på grund af deres effektivitet mod Staphylococcus Aureus . Cephalosporiner fra 3.og 4. generation samt Chinoloner er ikke indiceret til en rutinemæssig PAP på grund af chancen for at udvikle resistens. Desuden er disse antibiotika forbundet med en højere risiko for Clostridium difficile infektion . I tilfælde af allergi over for cephalosporiner og/eller inkompatibilitet kan Clindamycin anvendes. Vancomycin er kun indiceret med hensyn til antibiotika i anden linje og i tilfælde af cephalosporinintolerance eller methicillinresistent Staphylococcus Aureus (MRSA) kolonisering eller infektion .
farmakodynamisk er det bedste tidspunkt for anvendelse af antibiotika 30 minutter før hudinsnit, derfor under begyndelsen af generel anæstesi. Mange undersøgelser har vist, at gentagen anvendelse sammenlignet med enkelt applikation (enkelt skud) af antibiotika ikke giver en højere antibiotikadækning, men er forbundet med en højere forekomst af bivirkninger . Men i kirurgi, der varer mere end 3-4 timer, kan det være nødvendigt med en anden antibiotisk applikation .
diagnose
diskrimination mellem fysiologisk sårheling, postoperativ irritation og ledinfektion er vanskelig. Flere faktorer hindrer nøjagtig diagnose, dvs.i tilfælde af tidlig funktionel efterbehandling eller indledende infektionsstadier. Særligt degenerative beskadigede led giver diagnostiske vanskeligheder for at differentiere, om akut forværring af den allerede eksisterende ledssygdom eller en forsinket infektion efter artroskopi er til stede .
anamnese, kliniske fakta
med hensyn til anamnese er det vigtigt at dokumentere tidligere medicinske og kirurgiske indgreb nøjagtigt (dvs .antallet af steroidinjektioner). Selvom flere forfattere hævder klassiske symptomer på infektion (rubor, dolor, calor, tumor og functio laesa) til den kliniske diagnose af septisk arthritis, er deres diagnostiske værdi kun begrænset . Efter en metaanalyse af Margaretten et al. smerterelateret begrænset bevægelsesområde var til stede i 85%, hævelse af et led i 78% af tilfældene, men kun i 30% af tilfældene blev der observeret signifikant rubor eller hævelse . Desuden kan disse symptomer også være til stede i tilfælde af aseptisk arthritis. Differentiering af ledinfektion til chondrocalcinose, reaktiv arthritis (f .eks.
i tilfælde af postoperativ infektion er rødme til stede i området med den kirurgiske tilgang; pus kan også lække fra såret. Under antibiotisk eller immunsuppressiv terapi eller i sammenhæng med immunkompromitterende sygdomme er kliniske symptomer muligvis ikke tydelige før avancerede stadier af septisk arthritis. Udover lokale fund kan generelle symptomer forekomme. Feber, kulderystelser, kredsløbsdepression og akut chokpatologi er nogle slags muligvis udviklende symptomer.
laboratorieparametre
Mehta et al. påvist, at analysen af antallet af hvide blodlegemer kun har begrænset diagnostisk værdi . Han rapporterede, at næsten 40% af patienterne med akut septisk arthritis havde en leukocytkonto på <10.000/ml. I modsætning hertil blev C-reaktivt protein (CRP) hos disse patienter signifikant øget hos mere end 95% .
diagnostisk arthrocentese
hvis der er mistanke om septisk arthritis, skal diagnostisk arthrocentese udføres. I tilfælde af vanskelige tilgængelige led kan ultralydsvejledning hjælpe, før en beregnet antibiotikabehandling påbegyndes. Den makroskopiske inspektion af aspiratet kan allerede indikere en mulig infektion . Typisk ekstraheres et viskøst, purulent aspirat i bakterielle ledinfektioner. En Gram-plet kan udføres, mens den mikrobiologiske analyse er obligatorisk til bekræftelse af diagnosen og som retningslinje for den resistenstilpassede antibiotikabehandling. Leukocytternes konto i disse fælles effusioner er normalt > 50.000 leukocytter/mm3, hvor mere end 90% af cellerne er polymorfonukleære celler. I denne sammenhæng skal det udtrykkeligt påpeges, at lave leukocyttal under 1000 – 10.000 leukocytter/mm3 udelukker ikke ledinfektion. En celle tæller over 50.000 / mm3 i det fælles aspirat er endnu bevis for septisk arthritis .
billeddannelse
selvom røntgenbilleder kun giver vigtige spor i den sene sygdomsfase, er de obligatoriske til dokumentation (figur 1). Patienter med mistanke om samtidig septisk spredning skal gennemgå en CT-undersøgelse. MR kan være nyttigt i tilfælde af kroniske infektioner såvel som septisk spredning . Det muliggør evaluering af ekstra-artikulær ekspansion hos patienter med en fulminant progression eller tydelige kliniske tegn .
37 år gammel kvinde, 5 uger efter fjernelse af en tibia negle, udviklede postoperativ smerte, hævelse, opvarmning og rødme i knæleddet. Venstre knæled: indsnævring af ledrum, subchondral osteolyse, Gaechter III (intraoperativt klassificeret).
Terapi
et repræsentativt klinisk studie viste den tydelige sammenhæng mellem tidlig diagnose, terapi og klinisk resultat . Selv hvis ledinfektion kun er mistænkt, er kirurgisk revision indikeret. Hjørnestenene i terapi er bygget ved mekanisk rensning, frigivelse af tryk, antibiotikabehandling og funktionel helbredelse . I henhold til de nylige litteraturprocedurer, såsom lige nål aspiration til leddræning eller flush-suck-behandling har ikke længere terapeutisk værdi .
artroskopisk kirurgi
komplikationsraten og antallet af udgange under behandling af septiske ledinfektioner blev åbenbart reduceret via artroskopisk styring. Med hensyn til artroskopisk terapi findes en accepteret faseorienteret procedure. Den terapeutiske behandling bestemmes normalt ved artroskopisk diagnose og er primært baseret på klassificeringen af Gaechter (se tabel 2). For de fleste pædiatriske og voksne tilfælde af septisk arthritis Gaechter fase i og II artroskopisk behandling ifølge intraoperative fund er tilstrækkelig . Ved artroskopisk procedure skal hvert ledrum inspiceres, skylles og frigives fra nekrotisk væv. En biopsi til mikrobiologisk og histologisk undersøgelse skal opnås under operationen. Nekrotiske ændringer og adhæsioner i området af den synoviale membran skal fjernes obligatorisk. En primær synovektomi er ikke indiceret til tidlige infektionsstadier på grund af den fysiologiske barriere gennem synovialmembranen. I tilfælde af Gaechter fase III en intensiv synovektomi sammen med nekrosektomi, adhesiolyse og brusk debridement bør udføres om nødvendigt (figur 2) . Vigtigt for skylning af leddet er brugen af mindst 10 til 15 liter skyllevæske. De postoperative Redon-afløb fjernes efter 24 Til 48 timer, og spidserne af afløbene sendes ind til mikrobiologisk analyse . Efterfølgende udføres en lille maskeret klinisk observation og CRP-kontrol. Hver gang CRP ikke falder eller endda har tendens til at stige inden for 2 dage efter den første revision og samtidig start af antibiotikabehandling en moderne opfølgningsintervention er indikeret .
48 år gammel mand, ACL rekonstruktion 5 uger siden, postoperativ hævelse, rødme og hypertermi, CRP 1.3 mg / dl. Aspirat: Staph. epidermidis ++, intra-op Gaechter fase II
de fleste forfattere udtaler sig mod en intraartikulær terapi inklusive anti-septiske additiver på grund af herved muligvis at skabe irreversible bruskskader. Andre behandlingsmuligheder inkluderer udlæg af ledrummet med antibiotiske stropper eller intraartikulær anvendelse af antibiotika (f.eks. Disse metoder synes ikke berettigede i tilfælde af intakt ledbrusk, fordi disse metoder kan føre til mekanisk skade under den postoperative mobilisering. Forskellige kliniske undersøgelser har vist, at et tilstrækkeligt højt synovialt antibiotikaniveau nås efter intravenøs påføring. Desuden Argen et al. beskrevet udseendet af synovitis efter intraartikulær instillation af antibiotika .
åben kirurgi
på trods af alle fordele ved artroskopisk terapi bør grænserne i tilfælde af fælles infektion holdes for øje. Således anbefales en lige artroskopisk tilgang ikke, hvis der er mistanke om osseøs hengivenhed for infektionen. En artroskopisk terapistyring efter primær åben kirurgi er ikke nyttig, når der er mistanke om infektionsfokus inden for åben kirurgisk tilgang (dvs .ekstraartikulær lokalisering).
antibiotikabehandling
ved septisk arthritis findes der ikke regelmæssigt et positivt patogenbevis, og der er en bred vifte mellem 60% og 100% af dokumenterede patogener som rapporteret i litteraturen. Det mikrobiologiske patogenbevis forværres især, hvis patienten allerede var blevet behandlet antibiotisk, før ekstraktion af analysemateriale blev udført. Forud for præsentationen af antibiogrammet udføres peri-og postoperativ antibiotikadækning ved hjælp af et staphylococcus-potent antibiotikum . Selvom der i den nuværende litteratur ikke findes nogen generel enighed om den indledende parenterale antibiotikabehandling og den på hinanden følgende orale antibiose en fokuseret antibiotikabehandling skal udføres efter antibiogrammet i mindst 4-6 uger efter CRP-niveauet blev normaliseret . Der er en stigende forekomst af MRSA med skal overvejes især . For at optimere antibiotikabehandling spiller en tværfaglig tilgang i samarbejde med en mikrobiologisk afdeling en stadig vigtigere rolle for ortopædkirurgerne.
efterbehandling
postoperativ immobilisering af det berørte led kan lejlighedsvis være nødvendigt til smertebehandling. På den første postoperative dag er fysioterapeutisk behandling med understøttelse af bevægelsesskinner (kontinuerlig passiv bevægelse, CPM) og kryoterapi indikeret. CP-skinnen forhindrer adhæsioner, forbedrer lokal brusk ernæring, evakuerer lysosomale og purulent ekssudation og stimulerer chondrocytisk matrice syntese . Den postoperative delvise vægtbæring af leddet skal styres af lokale kliniske fund, subjektive klager fra patienten og intraartikulær dokumenteret skade. Fuld vægtbærende er tilladt 6 uger efter operationen tidligst selv for patienter uden komplikationer postoperativt for at bevare busted hyaline ledbrusk .
prognose
prognose for infektiøs arthritis afhænger tydeligt af diagnosen i tide og indledningen af tilstrækkelig terapi inden for de første par dage efter forekomst af symptomer. Også livstruende stadier kan udvikle sig efter hinanden. Især i tilfælde af allerede eksisterende kronisk Poly-arthritis er prognosen for septisk arthritis signifikant værre. 20% for patienter med kronisk polyarthritis sammenlignet med 5-10% for andre grupper . Den respektive prognose for det berørte led afhænger især af den primære og sekundære skade på den intraartikulære struktur.