관절 경 수술 후 패 혈성 관절염은 매우 드문 사건이지만 환자의 안전을 크게 위협하는 중요한 문제입니다. 지연된 진단 및 치료 감염의 경우 영향을받는 관절의 심각한 손상을 일으키고 심지어 생명을 위협하는 상황을 초래합니다. 한편으로는 면역 억제 질병과 같은 특정 환자 특정 위험 요소가 있습니다. 이러한 점점 더 복잡한 장비의 살균과 같은 다른 한편으로는 관절 경 특정 요인에,수술 기간 및 관절 개입의 정도는 관절 감염의 위험에 영향을 미칠 것으로 보인다. 현재 문헌을 바탕으로 현재 문서 예방,진단 및 패 혈성 관절염의 치료에 관한 관련 권장 사항에 대해 설명 하 고 따라서 정형 외과 의사에 대 한 지침 될 것입니다.
역학
패 혈성 관절염의 주요 원인은 혈종 병원체 확산,관절 내 주사,관통 부상 및 개방 수술입니다. 대조적으로 관절 경 개입은 보조 역할 만합니다. 제로쉬 외. 관절 경 검사 후 최대 0.42%의 감염률이보고되었습니다. 최근 외래 관절 경 검사를위한 독일 연구소(비 바스크)외래 관절 경 검사 후 0.13%의 발생률을보고했습니다. 그들은 2001 년과 2008 년 사이에 66 개 센터에서 51.079 건의 수술을 평가했습니다. 그들은 또한 언급,수술 기간에 따라 그,이전 개입의 수,수술 중 절차의 범위뿐만 아니라 이전 스테로이드 주사는 감염률이 증가 할 것으로 보인다. 이러한 맥락에서 여러 저자는 또한 패 혈성 관절염의 위험을 증가시키기 위해 관절 경 및 개방 수술 기술의 조합을 발견.
다른 관절은 특정 발생률을 나타냅니다. 대략 0.8%의 가장 낮은 것은 팔꿈치에 대해 발견되고,그 다음으로 무릎은 1%,어깨는 최대 3.4%입니다. 고관절 관절 경 검사 맥 카시 등에 관한. 1500 명의 환자에서 패 혈성 관절염의 단일 사례가보고되지 않았습니다. 발목 합동에는 5.7%까지의 부패시키는 관절염의 가장 높은 부각이 있는 것처럼 보입니다.
병인
초기에,박테리아는 관절 경 배지 또는기구를 통해 관절 또는 관절 주위 조직으로 전달되고 활막에 침착되어 급성 염증 반응을 일으킨다. 활액이 제한 장벽을 나타내지 않기 때문에 박테리아는 활액에 쉽게 침투하여 화농성 감염을 일으 킵니다. 따라서 주요 문제는 완전한 관절 전체에 걸쳐 감염 분산의 임박한 위험입니다. 또한 장기화 활막염뿐만 아니라 돌이킬 수없는 연골 손상이있을 수 있습니다.
위험 인자
면역 유능한 유기체는 활액 세포에 의한 식균 작용을 통해 병원균을 제거 할 수있다. 수술 중 병원균에 연속적으로 노출 된 환자는 거의 없으며 상처 감염과 관절 감염이 각각 발생합니다. 따라서 수술 후 감염의 대부분은 내인성 요인에 의해 결정될 수 있습니다. 따라서 외과 의사는 제한된 범위에만 영향을 줄 수 있습니다. 조정되지 않은 당뇨병,간경변,투석,류마티스 관절염 및 악성 질환은 잠재적 인 소인 요인입니다. 반면,패 혈성 관절염의 발병에 인간 면역 결핍 바이러스(에이즈)감염의 영향에 관한 여러 연구만 한계 영향을 굴복. 전신 이유 외에도 골관절염과 같은 국소 요인을 언급해야합니다(표 1 참조). 또 다른 관련 위험 요소는 전례 전신 스테로이드 또는 면역 억제 요법입니다. 저명하게 고위험은 관절내 스테로이드 신청에 의해 만회됩니다.
예방
무균/준비
한편으로는 환자의 특정 위험 인자에 대한 인식과 치료의 적응이 중요하며,다른 한편으로는 외인성 위험 인자를 최소화해야한다. 수술 중 무균주의 외에 내시경 장비,바늘,광학 및 전자 부품의 준비 및 살균에 특히 집중해야합니다.
수술 전 항생제 예방(자궁 경부 세포진)
현재 문헌의 데이터는 자궁 경부에 대한 일반적인 권장 사항을 지원하지 않습니다. 300 개 이상의 관절 경 무릎 개입에 대한 회고전 검토는 자궁 경부 세포진으로 치료받은 환자에서 0.15%,자궁 경부 세포진이없는 환자에서 0.16%의 감염률을보고했습니다. 대조적으로,알레르기 반응 또는 클로스 트리 디움 디피 관련 설사를 포함한 자궁 경부의 부작용을보고하는 여러 연구가 있습니다. 그러므로 정형외과 의사는 환자 뿐 아니라 무균 내정간섭을 위해 조차 자궁경부를 요구하는 내정간섭 특정 위험 요소를 확인해야 합니다. 자궁 경부 세포진 항생제는 관련 병원균을 포함하고 잘 견딜 수 있어야합니다. 관절 경 수술의 경우 1 세대 또는 2 세대의 세 팔로 스포린은 황색 포도상 구균에 대한 효과 때문에 적합합니다. 제 3 그리고 제 4 발생 뿐 아니라 치놀론의 세팔로스포린은 저항 발전의 기회 때문에 일상적인 자궁 경부 세포진 검사를 위해 표시되지 않습니다. 또한 이러한 항생제는 클로스 트리 디움 디피 실 감염의 위험이 높습니다. 세 팔로 스포린에 대한 알레르기의 경우 및/또는 비 호환성 클린다마이신을 사용할 수 있습니다. 반코마이신은 두 번째 줄 항생제 및 세 팔로 스포린 불내성 또는 메티 실린 내성 포도상 구균 또는 감염의 경우에만 나타납니다.
약력학적으로 항생제 투여에 가장 적합한 시점은 피부 절개 30 분 전,따라서 전신 마취 개시 중이다. 많은 연구는 항생제의 단일 응용 프로그램(단일 샷)에 비해 반복 된 응용 프로그램이 더 높은 항생제 범위를 제공하지 않지만 부작용의 높은 발생률과 관련이 있음을 입증했습니다. 하지만 3-4 시간 이상 지속되는 수술에서는 두 번째 항생제 적용이 필요할 수 있습니다.
진단
생리 학적 상처 치유,수술 후 자극 및 관절 감염 사이의 차별은 어렵다. 여러 가지 요인이 정확한 진단을 방해합니다(예:조기 기능 사후 관리 또는 초기 감염 단계의 경우). 특히 퇴행성 손상된 관절은 기존 관절 질환의 급성 악화 또는 관절 경 검사 후 감염 지연 여부를 구별하기 위해 진단상의 어려움을 제공합니다.
기억 상실,임상 사실
기억 상실과 관련하여 이전의 의학적 및 외과 적 개입(즉,스테로이드 주사 횟수)을 정확하게 문서화하는 것이 필수적입니다. 몇몇 저자는 패혈증 성 관절염의 임상 진단을 위해 고전적인 감염 증상(루버,슬픔,칼로리,종양 및 기능 라에 사)을 주장하지만 진단 적 가치는 제한적입니다. 마가렛 텐 등의 메타 분석에 이어. 통증 관련 제한된 운동 범위가 85%에 나타 났으며,78%의 경우 관절의 부종이 있었지만 30%의 경우에만 중요한 루버 또는 부종이 나타났습니다. 더욱,이 현상은 또한 무균 관절염의 케이스에서 또한 출석할 수 있습니다. 연골 칼슘 증,반응성 관절염(예:라임 병)또는 수덱 증후군에 대한 관절 감염의 분화는 경우에 따라 어려울 수 있습니다.
수술 후 감염의 경우 적색은 수술 접근의 영역에 존재;고름뿐만 아니라 상처에서 누출 될 수 있습니다. 항생제 또는 면역 억제 치료 중 또는 면역 손상 질환과의 응집력 임상 증상은 패 혈성 관절염의 진행 단계까지는 분명하지 않을 수 있습니다. 지역 소견 외에도 일반적인 증상이 발생할 수 있습니다. 발열,오한,순환기 우울증 및 급성 쇼크 병리학은 진화하는 증상 일 수 있습니다.
실험실 파라미터
메타 외. 백혈구 수의 분석은 제한 된 진단 값만 입증. 그는 급성 패 혈성 관절염을 앓고있는 환자의 거의 40%가 백혈구 계정을 가지고 있다고보고했습니다. 이 환자들에서 반응성 단백질은 95%이상에서 유의하게 증가하였다.
진단 관절 천자
패 혈성 관절염이 의심되는 경우 진단 관절 천자를 수행해야합니다. 어려운 가까이 관절의 경우 계산 된 항생제 치료가 시작되기 전에 초음파 안내 도움이 될 수 있습니다. 흡인의 거시적 검사는 이미 감염 가능성을 나타낼 수 있습니다. 일반적으로 세균성 관절 감염에서 점성의 화농성 흡인이 추출됩니다. 미생물 학적 분석은 진단의 확인 및 저항 적응 항생제 치료에 대한 지침으로 의무적 인 반면 그람 염색을 수행 할 수 있습니다. 이 공동 삼출액에서 백혈구의 계정은 일반적으로>50.000 백혈구/밀리미터 3 세포의 90%이상이 다형 핵 세포입니다. 이러한 맥락에서 1000–10.000 백혈구 이하의 낮은 백혈구 수는 관절 감염을 배제하지 않는다는 것을 명시 적으로 지적 할 필요가있다. 셀 수는 50 이상입니다.관절 흡인은 아직 패 혈성 관절염에 대한 증거입니다.
영상
방사선 사진은 질병의 후기 단계에서 중요한 단서를 제공하지만 문서화에는 필수입니다(그림 1). 수반되는 패혈증 확산에 대한 의심이있는 환자는 코네티컷 검사를 받아야합니다. 자기 공명 영상 만성 감염 뿐만 아니라 패 혈성 확산의 경우에 도움이 될 수 있습니다. 그것은 전격 진행 또는 뚜렷한 임상 징후가있는 환자에서 관절 외 확장의 평가를 가능하게합니다.
37 세 여성,경골 손톱의 제거 후 5 주,무릎 관절의 수술 후 통증,부종,온난화 및 발적을 개발했다. 왼쪽 무릎 관절:관절 공간의 협착,연골 하 골 용해,게흐 터 3 세(수술 중 분류).
치료
한 대표적인 임상 연구는 조기 진단,치료 및 임상 결과 사이의 뚜렷한 상관 관계를 보여주었습니다. 관절 감염이 의심되는 경우에도 외과 적 개정이 표시됩니다. 치료의 초석은 기계적 정화,압력 방출,항생제 치료 및 기능적 치유에 의해 만들어집니다. 합동 배수장치를 위한 똑바른 바늘 포부와 같은 최근 문학 절차에 따르면 홍조 빱니다 처리는 치료 가치가 더 이상 없습니다.
관절 경 수술
패 혈성 관절 감염의 치료 중 합병증 비율 및 종료 횟수는 관절 경 관리를 통해 분명히 감소되었습니다. 관절 경 치료에 관해서는 허용 된 단계 지향 절차가 존재합니다. 치료 관리는 일반적으로 관절 경 진단에 의해 결정되며 주로 개히 터의 분류를 기반으로합니다(표 2 참조). 패 혈성 관절염의 대부분의 소아 및 성인 사례에 대해 수술 중 소견에 따른 1 단계 및 2 단계 관절 경 치료가 적절합니다. 관절 경 절차에서 각 관절 구획은 검사 할 필요가,세척 및 괴사 조직으로부터 방출. 미생물학 및 조직 학적 검사를위한 생검은 수술 중에 얻어야합니다. 활막의 영역에서 괴사 변화와 유착은 강제 제거해야합니다. 1 차적인 활막 절제는 활액막을 통해서 생리적인 장벽 때문에 감염의 초기 단계를 위해 표시되지 않습니다. 3 단계의 경우 괴사 절제술과 함께 집중 활막 절제술,필요한 경우 유착 용해 및 연골 제거술을 시행해야합니다(그림 2). 관절 세척에 필수적인 것은 적어도 10~15 리터의 세척액을 사용하는 것입니다. 수술 후 재 배수 장치는 24~48 시간 후에 제거되고 배수 장치의 팁은 미생물 학적 분석을 위해 보내집니다. 연속적으로 작은 메쉬 임상 관찰 및 혈관 제어 수행 됩니다. 첫 번째 개정과 항생제 치료의 동시 시작 후 2 일 이내에 포도상 구균이 떨어지지 않거나 증가하는 경향이있을 때마다 현대적인 후속 개입이 표시됩니다.
48 5 주 전,수술 후 부종,발적 및 고열,1 세 남성.사용방법 흡입:포도상 구균. 2 단계:10-15 분 동안 하루에 두 번 복용하십시오.
대부분의 저자는 이에 의하여 가능하게 돌이킬 수 없는 연골 손상을 창조하기 때문에 반대로 부패시키는 첨가물을 포함하여 관절내 치료에 대하여 발음합니다. 다른 치료 옵션으로는 항생제 끈과의 관절 공간 지출 또는 항생제(예:겐타 마이신)의 관절 내 적용이 있습니다. 이러한 방법은 수술 후 동원 하는 동안 기계적 손상으로 이어질 수 있기 때문에 이러한 방법은 그대로 관절 연골의 경우에 정당한 보이지 않는다. 다른 임상 시험은 충분한 높은 활액 항생제 수준이 정맥 신청 다음 도달된다는 것을 보여주었습니다. 또한 아르겐 등. 관절 내 항생제 점안 후 활막염의 출현을 설명했습니다.
개복 수술
관절 경 치료의 모든 장점에도 불구하고 관절 감염의 경우 한계를 염두에 두어야합니다. 따라서 똑바른 관절경 접근은 감염의 골 애정이 의심되는 경우에 적당하지 않습니다. 감염 초점이 개방 수술 접근의 영역에서 의심되는 경우 차 개방 수술 다음 관절 치료 관리는 유용하지 않습니다(즉.여분의 관절 현지화).
항생제 치료
패 혈성 관절염에서 긍정적 인 병원체 증거는 정기적으로 발견되지 않으며 문헌에보고 된 입증 된 병원체의 60%에서 100%사이의 광범위한 범위가 있습니다. 미생물 병원체 증거는 분석 물질의 추출이 수행되기 전에 환자가 이미 항생제로 치료 된 경우 특히 악화됩니다. 항생제 투여 전 주변 및 수술 후 항생제 적용 범위는 포도상 구균-강력한 항생제를 사용하여 수행됩니다. 현재 문헌에서 초기 비경 구 항생제 치료 및 연속 경구 항생제에 관한 일반적인 합의는 없지만 항생제 수준이 정상화 된 후 최소 4-6 주 동안 항생제 투여 후 집중 항생제 치료를 수행해야합니다. 특히 고려되어야 합니다. 항생제 치료를 최적화 하려면 미생물학 부서와 협력 하 여 학제 적 접근 정형 외과 의사에 대 한 점점 더 중요 한 역할을 한다.
애프터 케어
통증 치료를 위해 영향을받는 관절의 수술 후 고정이 필요할 수 있습니다. 수술 후 첫 날에는 운동 부목(지속적인 수동 운동,심폐 소생술)및 냉동 요법을 지원하는 물리 치료가 필요합니다. 씨피엠 부목은 유착을 방지하고 국소 연골 영양을 개선하며 리소좀 효소 및 화농성 분비물을 제거하고 연골 세포 매트릭스 합성을 자극합니다. 관절의 수술 후 부분 체중 베어링은 국소 임상 소견,환자의 주관적인 불만 및 관절 내 문서화 된 손상에 의해 안내되어야합니다. 전체 무게 베어링이 허용됩니다 6 심지어 파열 유리질 관절 연골을 보존하기 위해 수술 후 합병증이없는 환자에 대한 초기에 주 후 수술.
예후
감염성 관절염의 예후는 증상 발생 후 처음 며칠 이내에 적시에 진단하고 적절한 치료를 시작하는 데 크게 좌우됩니다. 또한 생명을 위협하는 단계는 연속적으로 발전 할 수 있습니다. 특히 기존의 만성 다발성 관절염의 경우 패 혈성 관절염의 예후는 상당히 악화됩니다. 만성 다발성 관절염 환자의 사망률은 다른 그룹의 5-10%에 비해 약 20%입니다. 영향을받는 관절의 각각의 예후는 특히 관절 내 구조의 1 차 및 2 차 손상에 달려 있습니다.