関節鏡視下手術後の敗血症性関節炎は非常にまれな事件であるが、患者の安全を著しく危険にさらす重要な問題である。 診断および治療の遅れの場合、感染は罹患した関節の重度の障害を引き起こし、生命を脅かす状況に至ることさえある。 一方では、免疫抑制性疾患などの特定の患者固有の危険因子がある。 一方ではますます複雑な装置の殺菌のようなarthroscopyの特定の要因、外科の持続期間および関節鏡視の介在の範囲は共同伝染の危険に影響を与えるようで 現在の文献に基づいて現在の記事は敗血症性関節炎の防止、診断および療法に関する関連した推薦を論議し、整形外科の外科医のための指針であ
疫学
敗血症性関節炎の主な理由は、血液性病原体の広がり、関節内注射、貫通損傷および開腹手術である。 対照的に、関節鏡視下介入は補助的な役割を果たすだけである。 Jerosch et al. 関節鏡検査の後の0.42%までの報告された伝染率。 最近、外来関節鏡検査（BVASK）のためのドイツの研究所は、外来関節鏡検査後0.13％の発生率を報告しました。 彼らは51.079の手術を66のセンターで2001年から2008年の間に評価しました。 彼らはさらに、手術の期間、以前の介入の数、術中処置の程度、および以前のステロイド注射に応じて、感染率が増加するようであると述べた。 この文脈では、いくつかの著者は、敗血症性関節炎のリスクを高めるために、関節鏡視下および開腹手術技術の組み合わせをさらに発見した。
異なる関節は、特定の発生率を明らかにする。 最も低いのは肘で約0.8％であり、次いで膝で1％、肩で3.4％である。 股関節鏡検査についてMc Carthy et al. 1500人の患者の敗血症性関節炎のない単一のケースを報告しました。 足関節は5.7%までの敗血症性関節炎の最も高い発生があるようです。
病因
最初に、細菌は関節鏡検査培地または器具を介して関節または関節周囲組織に運ばれ、滑膜に沈着し、急性炎症反応を引き起こす。 滑液は制限障壁を示さないので、細菌は滑液に容易に浸潤し、化膿性感染を引き起こす。 したがって、主な問題は、完全な関節全体の感染分散の差し迫った危険性である。 なお延長されたsynovitis、また不可逆軟骨の損傷があるかもしれません。
危険因子
免疫有能な生物は、滑膜細胞による食作用を介して病原体を排除することができる。 術中に病原体に連続して曝露された患者は非常に少数であり、それぞれ創傷感染および関節感染を発症する。 したがって、術後感染の大部分は内因性因子によって決定される可能性がある。 したがって、外科医は限られた範囲にしか影響を与えることができない。 調整されていない真性糖尿病、肝硬変、透析、関節リウマチおよび悪性疾患は、潜在的な素因である。 対照的に、敗血症性関節炎の発症に対するヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染の影響に関するいくつかの研究は、限界的な影響のみをもたらした。 全身的な理由に加えて、変形性関節症などの局所的な要因が言及されなければならない（表1参照）。 別の関連する危険因子は、任意の先例全身ステロイドまたは免疫抑制療法である。 顕著に危険度が高いのは関節内のステロイドの適用によって取り出されます。
予防
無菌/準備
一方では、患者の特定の危険因子の認識と治療の適応が重要であり、他方では外因性の危険因子を最小限に抑える必要があります。 術中の無菌のほかに注意はendoscopical器械、針、光学および電子部品の準備そして殺菌に特に焦点を合わせるべきです。
周術期抗生物質予防法（PAP）
現在の文献のデータは、PAPに関する一般的な推奨を支持していません。 300以上の関節鏡視下膝介入に関するレトロスペクティブレビューでは、PAPで治療された患者では0.15％、PAPなしの患者では0.16％の感染率が報告された。 対照的に、アレルギー反応またはClostridium difficile関連下痢を含むPAPの有害作用を報告するいくつかの研究がある。 従って整形外科の外科医は無菌介在のためにPAPを要求する介在の特定の危険率と同様、患者を識別しなければならない。 PAPの抗生物質は関連した病原体をカバーし、よく容認されるべきです。 関節鏡視下手術のために、第1世代または第2世代のセファロスポリンは、黄色ブドウ球菌に対する有効性のために適している。 第3および第4生成のセファロスポリン、またChinolonesは成長の抵抗のチャンスのために定期的なPAPのために示されません。 なおこれらの抗生物質はClostridiumのdifficile伝染の危険度が高いと関連付けられます。 セファロスポリンおよび/または不適合性クリンダマイシンに対するアレルギーの場合には使用することができる。 バンコマイシンは、セファロスポリン不耐性またはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の植民地化または感染の場合にのみ、第二選択抗生物質の面で
薬物力学的には、抗生物質の適用に最適な時間は、皮膚切開の30分前であり、したがって全身麻酔の開始中である。 多くの研究は、抗生物質の単一の適用（シングルショット）と比較して反復適用がより高い抗生物質の適用範囲を提供しないが、有害な副作用の発生率が高いことを証明している。 しかし、3-4時間以上続く手術では、第二の抗生物質の適用が必要な場合があります。
診断
生理的創傷治癒、術後刺激および関節感染との区別は困難である。 いくつかの要因は、正確な診断、すなわち早期の機能的アフターケアの場合、または感染の初期段階を妨げる。 特に変性損傷した関節は、既存の関節疾患の急性増悪または関節鏡検査後の遅延感染が存在するかどうかを区別するための診断困難を提供する。
肛門炎、臨床事実
肛門炎に関しては、以前の医学的および外科的介入（すなわち、ステロイド注射の数）を正確に文書化することが不可欠である。 いくつかの著者は、敗血症性関節炎の臨床診断のための感染症（rubor、dolor、calor、腫瘍およびfunctio laesa）の古典的な症状を主張するが、その診断値は限られている。 Margaretten et al.のメタ分析に続いて。 痛みに関連する限られた運動範囲は85％に存在し、症例の78％で関節の腫脹があったが、症例の30％でのみ有意な擦過傷または腫脹が認められた。 さらに、これらの症状は、無菌性関節炎の場合にも存在する可能性がある。 軟骨カルシウム症、反応性関節炎（例えばライム病）またはスデック症候群への関節感染の分化は、いくつかのケースでは挑戦することができます。
術後感染の場合、外科的アプローチの領域に赤みが存在し、膿も創傷から漏出する可能性がある。 抗生物質または免疫抑制療法の間、または免疫妥協の病気との凝集で臨床徴候は敗血症性関節炎の進行した段階まで明白ではないかもしれません。 局所所見に加えて、一般的な症状が発生する可能性があります。 熱、悪寒、循環不況および激しい衝撃の病理学はある種の多分展開の徴候です。
実験室パラメータ
Mehta et al. 白血球数（WBC）の分析は限られた診断値に過ぎないことを実証した。 彼は、急性敗血症性関節炎を呈している患者のほぼ40％が<10.000/mlの白血球アカウントを持っていたことを報告しました。 対照的に、これらの患者におけるC反応性タンパク質（CRP）は、95％以上で有意に増加した。
診断関節穿刺
敗血症性関節炎が疑われる場合は、診断関節穿刺を行う必要があります。 困難な親しみやすい接合箇所の場合には計算された抗生療法が始まる前に超音波の指導は助けるかもしれません。 吸引液の巨視的検査は、すでに感染の可能性を示している可能性がある。 典型的には、粘性のある膿性吸引液が細菌性関節感染症で抽出される。 グラム染色を行うことができるが，微生物学的分析は診断の確認および耐性適応抗生物質療法のガイドラインとして義務的である。 これらの関節液中の白血球のアカウントは、通常、>50.000白血球/mm3であり、細胞の90％以上が多形核細胞である。 この文脈では、1000〜10.000白血球/mm3未満の低い白血球数が関節感染を排除しないことを明示的に指摘する必要がある。 セル数は50を超えています。関節吸引液中の000/mm3は、敗血症性関節炎の証拠である。
イメージング
x線写真は病気の後期に重要な手がかりを提供するだけですが、文書化には必須です（図1）。 併存する敗血症性広がりの疑いがある患者は、CT検査を受けるべきである。 MRIは慢性の伝染、また敗血症性の広がりの場合に有用かもしれません。 それは劇症の進行または明瞭な臨床印の患者のextra-articular拡張の評価を可能にする。
37 歳の女性、脛骨の釘の取り外しの後の5週は膝関節のpostoperative苦痛、膨張、暖まることおよび赤みを開発しました。 左膝関節：関節腔の狭小化、軟骨下骨溶解、Gaechter III（術中に分類される）。
治療
一つの代表的な臨床研究は、早期診断、治療および臨床転帰との間に明確な相関を示した。 関節感染が疑われるだけであっても、外科的改訂が示される。 治療の基礎は、機械的精製、圧力の放出、抗生物質療法および機能的治癒によって構築される。 最近の文献によれば、関節ドレナージのためのまっすぐな針吸引またはフラッシュ吸引治療のような手順は、もはや治療上の価値を有さない。
関節鏡視下手術
敗血症性関節感染症の治療中の合併症率と出口数は、関節鏡視下管理によって明らかに減少した。 関節鏡視下治療に関しては、受け入れられた段階指向の手順が存在する。 治療管理は、通常、関節鏡視下診断によって決定され、主にGaechterの分類に基づいている（表2参照）。 敗血症性関節炎のほとんどの小児および成人の症例では、術中所見によるGaechterステージIおよびII関節鏡視下治療が適切である。 関節鏡検査では、各関節コンパートメントを検査し、洗浄し、壊死組織から放出する必要があります。 微生物学的および組織学的検査のための生検は、手術中に取得する必要があります。 滑膜の領域における壊死性変化および癒着は、強制的に除去されなければならない。 一次synovectomyはsynovial膜を通した生理学的な障壁のために伝染の初期のために示されません。 GaechterステージIIIの場合、必要に応じて壊死切除、癒着および軟骨デブリードマンとともに集中的な滑膜切除術を行うべきである（図2）。 接合箇所の洗浄のために必要洗浄の液体の少なくとも10から15リットルの使用はである。 術後のレドン排水は24〜48時間後に除去され、排水の先端は微生物学的分析のために送られる。 連続的に小さなメッシュ化された臨床観察およびCRP制御が行われる。 CRPが落ちないか、また更に抗生療法の最初の修正そして同時開始の後の2日以内に増加しがちである時はいつでも現代的なフォローアップの介在
48 歳の男性,ACL再建5週間前,術後の腫れ,赤みと温熱療法,CRP1.3mg/dl。 アスピレート：ブドウ球菌。 ———–
ほとんどの著者は、不可逆的な軟骨損傷を引き起こす可能性があるため、抗敗血症性添加剤を含む関節内療法に対して発音する。 他の処置の選択は抗生の革紐または抗生物質（例えばGentamycin）のintraarticular適用が付いている共同スペースの支出を含んでいます。 これらの方法は、術後の動員中に機械的損傷を引き起こす可能性があるため、無傷の関節軟骨の場合には正当ではないようである。 異なった臨床検査は十分で高いsynovial抗生物質のレベルが静脈内の適用の後で達されることを示しました。 また、Argen et al. 抗生物質の関節内点眼後の滑膜炎の出現について説明した。
開腹手術
関節鏡視下治療のすべての利点にもかかわらず、関節感染の場合の限界に留意する必要があります。 従って伝染のosseous愛情が疑われればまっすぐな関節鏡視下のアプローチは勧められません。 第一次開いた外科に続く関節鏡視下療法管理は伝染の焦点が開いた外科アプローチ（すなわちextra-articular局在化）の区域で疑われるとき有用ではないです。
抗生物質療法
敗血症性関節炎では、陽性の病原体の証拠は定期的には見つからず、文献で報告されている実証済みの病原体の60％から100％の間の広 微生物学的な病原体の証拠は試金材料の抽出が行われた前に患者が既にantibiotically扱われたら特に加重される。 Antibiogramの提示に前peri-およびpostoperative抗生の適用範囲はブドウ球菌有効な抗生物質を使用して行われる。 現在の文献では、最初の非経口抗生物質療法および連続した経口抗生物質に関して一般的な合意は存在しないが、CRPレベルが正常化された後、少なくとも4-6週間の抗生物質療法を行った後に集中的な抗生物質療法を行うべきである。 特に考慮されなければならないとのMRSAの増加する流行があります。 抗生物質療法を最大限に活用するためには微生物学的な部門と協同して学際的なアプローチは整形外科の外科医のためのますます重要な役割を果
アフターケア
痛みの治療には、患部の関節の術後固定が必要な場合があります。 最初の術後の日に、運動副木（連続受動運動、CPM）および凍結療法の支援を伴う理学療法治療が示される。 CPMの副木は癒着を防ぎ、ローカル軟骨の栄養物を改善し、lysosomal酵素および化膿性のexsudationを避難させ、そしてchondrocyticマトリックスの統合を刺激します。 関節の術後部分的な体重負担は、局所的な臨床所見、患者の主観的愁訴および関節内の文書化された損傷によって導かれるべきである。 完全な体重負荷は破裂させた硝子のarticular軟骨を維持するためにpostoperative複雑化のない患者のための最も早いの6週のポストの外科許可されます。
予後
感染性関節炎の予後は、症状発生後最初の数日以内にインタイム診断と適切な治療の開始にはっきりと依存する。 また、生命を脅かす段階は連続的に発生する可能性があります。 特に、既存の慢性多関節炎の場合、敗血症性関節炎の予後は有意に悪化する。 他のグループのための5-10%と比較される慢性のpolyarthritisの患者のためのおよそ20%で死亡率の範囲。 罹患した関節のそれぞれの予後は、特に関節内構造に対する一次および二次損傷に依存する。