multe femei care vin la clinica noastră cu întrebări cu privire la utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii suferă de un anumit tip de tulburare de anxietate. Majoritatea acestor femei beneficiază de tratament cu un antidepresiv SSRI sau SNRI; cu toate acestea, există un număr semnificativ de femei care fie nu prezintă o rezoluție completă a simptomelor cu sau nu pot tolera aceste medicamente și, prin urmare, primesc și tratament cu o benzodiazepină. Benzodiazepinele sunt o clasă de medicamente anti-anxietate care include clonazepam (Klonopin), lorazepam (Ativan) și Alprazolam (Xamax). Acestea sunt frecvent utilizate pentru a trata anxietatea la femei, dar există mai puține date privind siguranța reproductivă a benzodiazepinelor, în comparație cu alte medicamente.
într-un studiu recent, Sheehy și colegii săi au raportat riscul de avort spontan (sau avort spontan) la femeile tratate în primul trimestru cu benzodiazepine. În acest studiu imbricat de control al cazurilor, care face parte din cohorta de sarcină din Quebec, cercetătorii au analizat datele din toate sarcinile acoperite de planul de asigurare a medicamentelor cu prescripție din Quebec între 1 ianuarie 1998 și 31 decembrie 2015. Avortul spontan a fost definit ca o pierdere a sarcinii între începutul celei de-a șasea și sfârșitul celei de-a 19-a săptămâni de gestație. Expunerea la Benzodiazepine a fost definită ca una sau mai multe rețete completate între prima zi a ultimei menstruații și data indexului (data avortului spontan).
din cele 442.066 de sarcini incluse în cohorta de sarcină din Quebec, 27.149 (6,1%) s-au încheiat cu un avort spontan. Dintre sarcinile care se termină cu avort spontan, 375 (1,4%) au fost printre femeile care au luat benzodiazepine la începutul sarcinii, comparativ cu 788 (0,6%) într-un grup de 134.305 sarcini de control potrivite care nu s-au încheiat cu avort spontan (brut OR, 2,39; 95% CI, 2,10-2,73). După ajustarea potențialilor factori de confuzie, inclusiv starea de spirit maternă și tulburările de anxietate înainte de sarcină, expunerea la benzodiazepină la începutul sarcinii a fost asociată cu un risc crescut de avort spontan (OR ajustat, 1, 85; IÎ 95%, 1, 61-2, 12). Riscul a fost similar în cazul sarcinilor expuse la benzodiazepine cu acțiune scurtă (284 cazuri expuse; or ajustat, 1,81; IÎ 95%, 1,55-2,12) și cu acțiune lungă (98 cazuri expuse; OR ajustat, 1,73; IÎ 95%, 1,31-2,28).
în timp ce acest studiu poate ridica îngrijorări, trebuie remarcat faptul că prevalența avortului spontan la femeile care au utilizat benzodiazepine, deși mai mare decât la non-utilizatori, a fost în intervalul normal. În cohorta din Quebec în ansamblu, 6,1% dintre femei au avut un avort spontan. Pe baza constatărilor acestui raport, riscul estimat de avort spontan a fost de aproximativ 12% (ajustat OR, 1,85).Riscul de avort spontan în populația generală este undeva în jur de 15% până la 20%.
unul dintre lucrurile care fac aceste studii atât de dificil de analizat este că există mulți factori care pot afecta ratele avortului spontan și este dificil, dacă nu imposibil, să le luăm în considerare. Femeile care au avut avorturi spontane au avut mai multe șanse decât cele care nu au avortat să fie mai în vârstă, să aibă antecedente de abuz de substanțe, să aibă antecedente de tulburări de dispoziție sau anxietate și să aibă mai multe spitalizări și vizite medicale. Femeile care au pierdut sarcina au fost mai puțin susceptibile de a utiliza acid folic. Deși este posibil să se controleze unii dintre acești factori confuzi, alții sunt mai dificil de evaluat și de luat în considerare.
impactul bolii subiacente asupra riscului de avort spontan – în timp ce cercetătorii au controlat un diagnostic de anxietate sau tulburare de dispoziție înainte de sarcină ca o variabilă potențială de confuzie, nu au putut controla simptomele de anxietate în timpul sarcinii. Nu putem concluziona că femeile care aleg să utilizeze benzodiazepine în timpul sarcinii sunt aceleași cu cele care nu. Este posibil ca femeile care au utilizat benzodiazepine în timpul sarcinii să fi avut simptome de anxietate mai severe decât femeile care au ales să nu utilizeze benzodiazepine. Și acesta este un punct pertinent, deoarece o serie de studii au arătat că simptomele de anxietate în timpul sarcinii pot crește riscul de avort spontan, deci ar fi foarte dificil să folosiți acest design de studiu pentru a distinge între efectele expunerii la medicamente față de expunerea la boala de bază.
expunerea la medicamente – am comentat adesea că în aceste studii care se bazează pe baze de date mari, nu este posibil să se confirme că, în timp ce pacientul ar fi putut completa o rețetă, că de fapt ia medicamentul în cauză. De fapt, Lupattelli și colegii au remarcat că aproximativ jumătate din toate femeile sunt aderente la tratamentul cu medicamente psihotrope. În plus, prescripțiile pentru benzodiazepine sunt de obicei scrise pentru a fi utilizate „după cum este necesar”, spre deosebire de zilnic sau în mod regulat. Folosind acest design de studiu, este imposibil să se evalueze cât de frecvent femeile luau efectiv medicamentul.
impactul retragerii asupra riscului-folosind acest tip de design de studiu, este imposibil să se facă distincția între femeile care utilizează benzodiazepine în mod constant pentru a gestiona simptomele de anxietate de la femeile care descoperă că sunt însărcinate și întrerupe brusc medicamentul. Dacă o femeie ar întrerupe brusc o benzodiazepină, ar putea prezenta simptome de sevraj, inclusiv fluctuații ale ritmului cardiac și tensiunii arteriale și, mai puțin frecvent, convulsii. Simptomele de sevraj pot complica imaginea și pot fi un potențial factor de confuzie în determinarea riscurilor asociate expunerii la medicamente.
linia de Jos clinică
în timp ce trebuie să luăm în considerare riscurile diferitelor medicamente, trebuie să luăm în considerare și riscurile bolilor netratate la mamă. Anxietatea netratată la mamă a fost asociată cu rezultate mai slabe, inclusiv gestație mai scurtă, greutate mai mică la naștere, risc mai mare de complicații și vulnerabilitate crescută la depresia și anxietatea postpartum. Astfel, pur și simplu evitarea sau întreruperea medicației poate să nu fie cea mai bună sau cea mai sigură opțiune.
când ne consultăm cu femeile care iau benzodiazepine, punem următoarele întrebări:
- de ce ia acest pacient medicamentele? Simptome de anxietate? Insomnie? Fobie?
- cum se administrează medicamentul? Zilnic sau după cum este necesar?
- este posibil să se reducă treptat benzodiazepina?
- dacă simptomele reapar, tratamentele non-farmacologice, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală, sunt eficiente în acest cadru?
- dacă opțiunile non-farmacologice nu au succes, ar putea fi o opțiune tratamentul cu un SSRI sau un SNRI singur?
într-o lume perfectă, această discuție ar trebui să aibă loc cu mult înainte de concepție. Reducerea lentă a benzodiazepinelor, pe o perioadă de mai multe luni, este mai probabil să aibă succes decât o conicitate rapidă, în special la femeile care au luat benzodiazepine în mod constant pe o perioadă lungă de timp. Timpul este, de asemenea, esențial atunci când vine vorba de găsirea unor tratamente alternative, fie că este vorba de o abordare comportamentală sau de un alt medicament.
din păcate, în multe cazuri, este posibil să nu fie posibilă eliminarea completă a tratamentului cu benzodiazepine. În timp ce acest studiu sugerează o asociere între expunerea la benzodiazepină și riscul crescut de avort spontan, riscul absolut nu depășește ceea ce ne-am aștepta în mod normal în populația generală. Sunt necesare studii suplimentare pentru a înțelege mai bine riscurile asociate benzodiazepinelor și pentru a estima mai bine contribuția altor factori, în special a simptomelor severe în timpul sarcinii.