mange kvinder, der kommer til vores klinik med spørgsmål vedrørende brugen af medicin under graviditeten, lider af en form for angstlidelse. De fleste af disse kvinder drager fordel af behandling med et SSRI-eller SNRI-antidepressivt middel; der er dog et betydeligt antal kvinder, der enten ikke oplever fuldstændig symptomopløsning med eller ikke kan tolerere disse lægemidler og således også modtager behandling med en bencitrat. Det er en af de mest almindelige typer medicin, der bruges til at bekæmpe angst og angst. De er almindeligt anvendt til behandling af angst hos kvinder, men der er færre data om den reproduktive sikkerhed i forhold til andre lægemidler.
i en nylig undersøgelse rapporterer Sheehy og kolleger om risikoen for spontan abort (eller abort) hos kvinder, der blev behandlet i første trimester med benodiasepiner. I denne indlejrede case-control-undersøgelse, som er en del af Graviditetskohorten, analyserede forskere data fra alle graviditeter, der var omfattet af receptpligtig Medicinforsikringsplan mellem 1.januar 1998 og 31. December 2015. Spontan abort blev defineret som et graviditetstab mellem begyndelsen af den sjette og slutningen af19.svangerskabsuge. Eksponering blev defineret som en eller flere fyldte recepter mellem den første dag i den sidste menstruationsperiode og indeksdatoen (datoen for spontan abort).
af de 442.066 graviditeter, der var inkluderet i Kebec-Graviditetskohorten, sluttede 27.149 (6,1%) i en spontan abort. Blandt graviditeter, der endte med spontan abort, var 375 (1,4%) blandt kvinder, der tog benediasepin tidligt i graviditeten, sammenlignet med 788 (0,6%) i en gruppe på 134.305 matchede kontrolgraviditeter, som ikke sluttede med abort (rå eller 2,39; 95% CI, 2,10-2,73). Eksponering tidligt i graviditeten var forbundet med en øget risiko for spontan abort (justeret OR, 1,85; 95% CI, 1,61-2,12). Risikoen var den samme blandt graviditeter, der blev udsat for korttidsvirkende (284 eksponerede tilfælde; justeret eller, 1,81; 95% CI, 1,55-2,12) og langtidsvirkende (98 eksponerede tilfælde; justeret or, 1,73; 95% CI, 1,31-2,28).
selvom denne undersøgelse kan give anledning til bekymring, skal det bemærkes, at forekomsten af spontanabort hos kvinder, der brugte benediasepiner, skønt højere end hos ikke-brugere, var i det normale interval. I kohorten som helhed havde 6,1% af kvinderne en spontan abort. Baseret på resultaterne af denne rapport var den estimerede risiko for spontan abort omkring 12% (justeret OR, 1, 85).Risikoen for abort i den generelle befolkning er et sted omkring 15% til 20%.
en af de ting, der gør disse undersøgelser så vanskelige at analysere, er, at der er mange faktorer, der kan påvirke antallet af spontan abort, og det er svært, hvis ikke umuligt, at tage dem i betragtning. De kvinder, der havde aborter, var mere tilbøjelige end dem, der ikke aborterede, til at være ældre, at have historier om stofmisbrug, at have historier om humør eller angstlidelser, og at have flere indlæggelser og medicinske besøg. Kvinder, der aborterede, var mindre tilbøjelige til at bruge folsyre. Mens det er muligt at kontrollere for nogle af disse forvirrende faktorer, andre er sværere at vurdere og redegøre for.
virkningen af underliggende sygdom på risikoen for abort – mens forskerne kontrollerede for en diagnose af angst eller humørforstyrrelse før graviditet som en potentiel forvirrende variabel, var de ikke i stand til at kontrollere for angstsymptomer under graviditeten. Vi kan ikke konkludere, at de kvinder, der vælger at bruge benbiasepiner under graviditet, er de samme som dem, der ikke gør det. Det er sandsynligt, at de kvinder, der brugte bencitrat under graviditet kan have haft mere alvorlige angstsymptomer end de kvinder, der valgte ikke at bruge bencitrat. Og dette er et relevant punkt, da en række undersøgelser har vist, at angstsymptomer under graviditet kan øge risikoen for spontanabort, så det ville være meget vanskeligt at bruge dette undersøgelsesdesign til at skelne mellem virkningerne af eksponering for medicin versus eksponering for den underliggende sygdom.
eksponering for medicin – vi har ofte kommenteret, at det i disse undersøgelser, der er afhængige af store databaser, ikke er muligt at bekræfte, at mens patienten måske har udfyldt en recept, at hun faktisk tager den pågældende medicin. Faktisk bemærkede Lupattelli og kolleger, at omkring halvdelen af alle kvinder overholder behandling med psykotrope lægemidler. Desuden er recepter typisk skrevet til at blive brugt” efter behov”, i modsætning til dagligt eller regelmæssigt. Ved hjælp af dette undersøgelsesdesign er det umuligt at vurdere, hvor ofte kvinder faktisk tog medicinen.
virkning af tilbagetrækning på risiko – ved hjælp af denne type studiedesign er det umuligt at skelne mellem kvinder, der bruger bencitrat konsekvent til at håndtere angstsymptomer fra kvinder, der opdager, at de er gravide og pludselig afbryder medicinen. Hvis en kvinde pludselig skulle stoppe med at tage medicinen, kan hun opleve abstinenssymptomer, herunder udsving i puls og blodtryk og, mindre almindeligt, anfald. Abstinenssymptomer kan komplicere billedet og kan være en potentiel forvirrende faktor til bestemmelse af de risici, der er forbundet med eksponering for medicin.
den kliniske bundlinje
mens vi skal overveje risikoen ved forskellige lægemidler, skal vi også overveje risikoen for ubehandlet sygdom hos moderen. Ubehandlet angst hos moderen har været forbundet med dårligere resultater, herunder kortere svangerskab, lavere fødselsvægt, højere risiko for komplikationer og øget sårbarhed over for postpartum depression og angst. Således er simpelthen at undgå eller afbryde medicinen muligvis ikke den bedste eller sikreste mulighed.
når vi rådfører os med kvinder, der tager bendiasepiner, stiller vi følgende spørgsmål:
- hvorfor tager denne patient medicinen? Angst symptomer? Søvnløshed? Fobi?
- hvordan tages medicinen? På daglig basis eller efter behov?
- er det muligt at gradvist tilspidses?
- hvis symptomerne gentager sig, er ikke-farmakologiske behandlinger, såsom kognitiv adfærdsterapi, effektive i denne indstilling?
- hvis ikke-farmakologiske muligheder ikke lykkes, kan behandling med en SSRI eller en SNRI alene være en mulighed?
i en perfekt verden bør denne diskussion finde sted længe før undfangelsen. Langsomt, over en periode på mange måneder, er mere tilbøjelige til at være en succes end en hurtig tilspidsning, især hos kvinder, der har taget benciclovir konsekvent over en lang periode. Tid er også vigtig, når det kommer til at finde alternative behandlinger, hvad enten det er en adfærdsmæssig tilgang eller en anden medicin.
desværre kan det i mange tilfælde ikke være muligt at eliminere behandlingen fuldstændigt. Mens denne undersøgelse antyder en sammenhæng mellem eksponering og øget risiko for spontan abort, overstiger den absolutte risiko ikke, hvad vi normalt ville forvente i den generelle befolkning. Yderligere undersøgelse er nødvendig for bedre at forstå de risici, der er forbundet med bendiatepin, og for bedre at estimere bidraget fra andre faktorer, især alvorlige symptomer under graviditet.