många kvinnor som kommer till vår klinik med frågor om användning av mediciner under graviditeten lider av någon typ av ångestsyndrom. De flesta av dessa kvinnor dra nytta av behandling med en SSRI eller SNRI antidepressiva; det finns emellertid ett betydande antal kvinnor som antingen inte upplever fullständig symtomlösning med eller inte kan tolerera dessa läkemedel och därmed också får behandling med en bensodiazepin. Bensodiazepinerna är en klass av ångestdämpande läkemedel som inkluderar klonazepam (Klonopin), lorazepam (Ativan) och alprazolam (Xamax). De används ofta för att behandla ångest hos kvinnor, men det finns mindre data om reproduktionssäkerheten hos bensodiazepinerna jämfört med andra läkemedel.
i en ny studie rapporterar Sheehy och kollegor om risken för spontan abort (eller missfall) hos kvinnor som behandlats under första trimestern med bensodiazepiner. I denna kapslade fallkontrollstudie, som ingår i Quebecs Graviditetskohort, analyserade forskare data från alla graviditeter som omfattas av Quebec Prescription Drug Insurance Plan mellan 1 januari 1998 och 31 December 2015. Spontan abort definierades som en graviditetsförlust mellan början av sjätte och slutet AV19: e graviditetsveckan. Bensodiazepinexponering definierades som ett eller flera fyllda recept mellan den första dagen i den sista menstruationsperioden och indexdatumet (datumet för spontan abort).
av de 442 066 graviditeter som ingår i Quebecs Graviditetskohort slutade 27 149 (6,1%) i en spontan abort. Bland graviditeter som slutade i spontan abort var 375 (1.4%) bland kvinnor som tog bensodiazepiner i tidig graviditet, jämfört med 788 (0.6%) i en grupp av 134,305 matchade kontrollgraviditeter som inte slutade i missfall (rå eller, 2.39; 95% CI, 2.10-2.73). Efter justering för potentiella confounders, inklusive moderns humör och ångest före graviditeten, var bensodiazepinexponering i tidig graviditet associerad med en ökad risk för spontan abort (justerad eller, 1,85; 95% CI, 1,61-2,12). Risken var likartad bland graviditeter som exponerats för kortverkande (284 exponerade fall, justerat eller, 1,81; 95% ki, 1,55-2,12) och långverkande (98 exponerade fall, justerat eller, 1,73; 95% ki, 1,31-2,28) bensodiazepiner.
även om denna studie kan ge upphov till oro, bör det noteras att förekomsten av missfall hos kvinnor som använde bensodiazepiner, även om det var högre än hos icke-användare, var inom det normala intervallet. I Quebec-kohorten som helhet hade 6,1% av kvinnorna en spontan abort. Baserat på resultaten i denna rapport var den uppskattade risken för spontan abort cirka 12% (justerad eller, 1, 85).Risken för missfall i den allmänna befolkningen är någonstans runt 15% till 20%.
en av de saker som gör dessa studier så svåra att analysera är att det finns många faktorer som kan påverka frekvensen av spontan abort, och det är svårt, om inte omöjligt, att ta hänsyn till dem. De kvinnor som hade missfall var mer benägna än de som inte missade att vara äldre, att ha historier om missbruk, att ha historier om humör eller ångest, och att ha fler sjukhusvistelser och medicinska besök. Kvinnor som misslyckades var mindre benägna att använda folsyra. Även om det är möjligt att kontrollera för några av dessa förvirrande faktorer, är andra svårare att bedöma och redogöra för.
inverkan av underliggande sjukdom på risken för missfall – medan forskarna kontrollerade för en diagnos av ångest eller humörstörning före graviditeten som en potentiell förvirrande variabel, kunde de inte kontrollera för ångestsymtom under graviditeten. Vi kan inte dra slutsatsen att de kvinnor som väljer att använda bensodiazepiner under graviditeten är desamma som de som inte gör det. Det är troligt att de kvinnor som använde bensodiazepiner under graviditeten kan ha haft svårare ångestsymtom än de kvinnor som valde att inte använda bensodiazepiner. Och detta är en relevant punkt, eftersom ett antal studier har visat att ångestsymtom under graviditeten kan öka risken för missfall, så det skulle vara mycket svårt att använda denna studiedesign för att skilja mellan effekterna av exponering för medicinering kontra exponering för den underliggande sjukdomen.
exponering för medicinering – vi har ofta kommenterat att i dessa studier som bygger på stora databaser är det inte möjligt att bekräfta att patienten kan ha fyllt ett recept, att hon faktiskt tar medicinen i fråga. Faktum är att Lupattelli och kollegor noterade att ungefär hälften av alla kvinnor följer behandling med psykotropa läkemedel. Dessutom skrivs recept för bensodiazepiner vanligtvis för att användas” efter behov”, i motsats till dagligen eller regelbundet. Med hjälp av denna studiedesign är det omöjligt att bedöma hur ofta kvinnor faktiskt tog medicinen.
påverkan av tillbakadragande på risk – med hjälp av denna typ av studiedesign är det omöjligt att skilja mellan kvinnor som använder bensodiazepiner konsekvent för att hantera ångestsymtom från Kvinnor som upptäcker att de är gravida och plötsligt avbryter medicinen. Om en kvinna plötsligt skulle avbryta en bensodiazepin kan hon uppleva abstinenssymptom, inklusive fluktuationer i hjärtfrekvens och blodtryck och, mindre vanligt, anfall. Abstinenssymptom kan komplicera bilden och kan vara en potentiell förvirrande faktor för att bestämma riskerna i samband med exponering för medicinering.
den kliniska bottenlinjen
medan vi måste överväga riskerna med olika mediciner, måste vi också överväga riskerna med obehandlad sjukdom hos modern. Obehandlad ångest hos modern har förknippats med sämre resultat, inklusive kortare dräktighet, lägre födelsevikt, högre risk för komplikationer och ökad sårbarhet för depression och ångest efter förlossningen. Således kan det inte vara det bästa eller säkraste alternativet att helt enkelt undvika eller avbryta medicinen.
när vi konsulterar kvinnor som tar bensodiazepiner ställer vi följande frågor:
- varför tar denna patient medicinen? Ångest symptom? Sömnlöshet? Fobi?
- hur tas medicinen? Dagligen eller efter behov?
- är det möjligt att gradvis avsmalna bensodiazepinen?
- om symtomen återkommer, är icke-farmakologiska behandlingar, såsom kognitiv beteendeterapi, effektiva i denna inställning?
- om icke-farmakologiska alternativ inte lyckas, kan behandling med en SSRI eller en SNRI ensam vara ett alternativ?
i en perfekt värld bör denna diskussion äga rum långt före befruktningen. Avsmalnande bensodiazepiner långsamt, under en period av många månader, är mer sannolikt att lyckas än en snabb avsmalning, särskilt hos kvinnor som har tagit bensodiazepiner konsekvent under en lång tidsperiod. Tid är också viktigt när det gäller att hitta alternativa behandlingar, oavsett om det är ett beteendemässigt tillvägagångssätt eller en annan medicinering.
tyvärr kan det i många fall inte vara möjligt att helt eliminera behandling med bensodiazepiner. Även om denna studie tyder på en koppling mellan bensodiazepinexponering och ökad risk för spontan abort, överstiger den absoluta risken inte vad vi normalt förväntar oss i den allmänna befolkningen. Ytterligare studier behövs för att bättre förstå riskerna med bensodiazepiner och för att bättre uppskatta bidraget från andra faktorer, särskilt allvarliga symtom under graviditeten.