Mange kvinner som kommer til vår klinikk med spørsmål om bruk av medisiner under graviditet, lider av en eller annen form for angstlidelse. De fleste av disse kvinnene dra nytte av behandling med EN ssri eller SNRI antidepressant; imidlertid er det et betydelig antall kvinner som enten ikke opplever fullstendig symptomløsning med eller ikke kan tolerere disse medisinene, og dermed også får behandling med benzodiazepin. Benzodiazepiner er en klasse av anti-angst medisiner som inkluderer klonazepam (Klonopin), lorazepam (Ativan) og alprazolam (Xamax). De brukes ofte til å behandle angst hos kvinner, men det er mindre data om reproduktiv sikkerhet av benzodiazepiner, sammenlignet med andre medisiner.
I en nylig studie rapporterer Sheehy og kolleger om risikoen for spontan abort (eller abort) hos kvinner behandlet i første trimester med benzodiazepiner. I denne nestede case-control-studien, som er en del av Quebec Graviditetskohorten, analyserte forskere data fra alle graviditeter dekket Av Quebec Prescription Drug Insurance Plan mellom 1.januar 1998 og 31. desember 2015. Spontan abort ble definert som et graviditetstap mellom begynnelsen av den sjette og slutten av 19. svangerskapsuke. Benzodiazepineksponering ble definert som en eller flere fylte resepter mellom første dag i siste menstruasjon og indeksdato (datoen for spontan abort).
av de 442 066 svangerskapene som ble inkludert I Quebec Graviditetskohorten, endte 27 149 (6,1%) i en spontan abort. Blant graviditeter som endte med spontan abort, var 375 (1,4%) blant kvinner som tok benzodiazepiner tidlig i svangerskapet, sammenlignet med 788 (0,6%) i en gruppe på 134 305 samsvarende kontrollgraviditeter som ikke endte med abort (rå ELLER 2,39; 95% KI, 2,10-2,73). Etter justering for potensielle konfounders, inkludert mors humør og angstlidelser før graviditet, var benzodiazepineksponering tidlig i svangerskapet forbundet med økt risiko for spontan abort (justert OR, 1,85; 95% KI, 1,61-2,12). Risikoen var lik blant svangerskap eksponert for korttidsvirkende (284 eksponerte tilfeller; justert OR, 1,81; 95% KI, 1,55-2,12) og langtidsvirkende (98 eksponerte tilfeller; justert or, 1,73; 95% ki, 1,31-2,28) benzodiazepiner.
selv om denne studien kan gi bekymringer, bør det bemerkes at forekomsten av abort hos kvinner som brukte benzodiazepiner, men høyere enn hos ikke-brukere, var i normalområdet. I Quebec-kohorten som helhet hadde 6,1% av kvinnene en spontan abort. Basert på funnene i denne rapporten var estimert risiko for spontan abort ca 12% (justert OR, 1,85).Risikoen for abort i den generelle befolkningen er et sted rundt 15% til 20%.
En av de tingene som gjør disse studiene så vanskelig å analysere er at det er mange faktorer som kan påvirke frekvensen av spontan abort, og det er vanskelig, om ikke umulig, å ta hensyn til dem. Kvinnene som hadde miscarriages var mer sannsynlig enn de som ikke miscarry å være eldre, å ha historier om rusmisbruk, å ha historier om humør eller angstlidelser, og å ha flere sykehusinnleggelser og medisinske besøk. Kvinner som aborterte var mindre sannsynlig å bruke folsyre. Mens det er mulig å kontrollere for noen av disse forvirrende faktorene, er andre vanskeligere å vurdere og redegjøre for.
Påvirkning av underliggende sykdom på risiko for abort – mens forskerne kontrollerte for en diagnose av angst eller humørsykdom før graviditet som en potensiell forvirrende variabel, var de ikke i stand til å kontrollere for angstsymptomer under graviditet. Vi kan ikke konkludere med at kvinnene som velger å bruke benzodiazepiner under graviditet, er de samme som de som ikke gjør det. Det er sannsynlig at kvinnene som brukte benzodiazepiner under svangerskapet kan ha hatt mer alvorlige angstsymptomer enn kvinnene som valgte å ikke bruke benzodiazepiner. Og dette er et relevant punkt, da en rekke studier har vist at angstsymptomer under graviditet kan øke risikoen for abort, så det ville være svært vanskelig å bruke denne studiedesignen for å skille mellom effektene av eksponering for medisinering mot eksponering for den underliggende sykdommen.
eksponering for medisiner – vi har ofte kommentert at i disse studiene som baserer seg på store databaser, er det ikke mulig å bekrefte at, mens pasienten kan ha fylt resept, at hun faktisk tar medisinen i spørsmålet. Faktisk bemerket Lupattelli og kollegaer at omtrent halvparten av alle kvinner er tilhenger av behandling med psykotrope medisiner. I tillegg er resepter for benzodiazepiner vanligvis skrevet for å bli brukt «etter behov», i motsetning til daglig eller regelmessig. Ved hjelp av denne studiedesignen er det umulig å vurdere hvor ofte kvinner faktisk tok medisinen.
effekt av tilbaketrekning på risiko – ved hjelp av denne typen studiedesign er det umulig å skille mellom kvinner som bruker benzodiazepiner konsekvent for å håndtere angstsymptomer fra kvinner som oppdager at de er gravide og brått avbryter medisinen. Hvis en kvinne skulle brått avslutte en benzodiazepin, hun kan oppleve abstinenssymptomer, inkludert svingninger i hjertefrekvens og blodtrykk og, mindre vanlig, anfall. Abstinenssymptomer kan komplisere bildet og kan være en potensiell forvirrende faktor for å bestemme risikoen forbundet med eksponering for medisinering.
Den Kliniske Bunnlinjen
mens vi må vurdere risikoen for ulike medisiner, må vi også vurdere risikoen for ubehandlet sykdom hos moren. Ubehandlet angst hos moren har vært forbundet med dårligere utfall, inkludert kortere svangerskap, lavere fødselsvekt, høyere risiko for komplikasjoner og økt sårbarhet for postpartum depresjon og angst. Dermed kan det ikke være det beste eller sikreste alternativet å unngå eller avbryte medisinen.
når vi konsulterer kvinner som tar benzodiazepiner, stiller vi følgende spørsmål:
- Hvorfor tar denne pasienten medisinen? Angst symptomer? Søvnløshet? Fobi?
- hvordan tas medisinen? På daglig basis eller etter behov?
- er det mulig å gradvis avta benzodiazepinen?
- hvis symptomene kommer tilbake, er ikke-farmakologiske behandlinger, som kognitiv atferdsterapi, effektive i denne innstillingen?
- hvis ikke-farmakologiske alternativer ikke lykkes, kan behandling med EN SSRI eller EN SNRI alene være et alternativ?
i en perfekt verden bør denne diskusjonen finne sted lenge før unnfangelsen. Tapering av benzodiazepiner sakte, over en periode på mange måneder, er mer sannsynlig å lykkes enn en rask taper, spesielt hos kvinner som har tatt benzodiazepiner konsekvent over en lengre periode. Tid er også viktig når det gjelder å finne alternative behandlinger, enten det er en atferdsmessig tilnærming eller en annen medisinering.
Dessverre kan det i mange tilfeller ikke være mulig å eliminere behandling med benzodiazepiner helt. Selv om denne studien antyder en sammenheng mellom benzodiazepineksponering og økt risiko for spontan abort, overstiger den absolutte risikoen ikke det vi normalt ville forvente i befolkningen generelt. Videre studier er nødvendig for å bedre forstå risikoen forbundet med benzodiazepiner og for å bedre estimere bidraget fra andre faktorer, spesielt alvorlige symptomer under graviditet.