Titlu
complicații după amputarea piciorului anterior: studiu de caz Amputat
rezumat
acest studiu de caz prezintă călătoria unei femei de 67 de ani care s-a prezentat inițial la spital cu gangrena care îi afectează degetele stângi. Aceasta a fost tratată chirurgical cu o amputare a piciorului, totuși o serie de complicații post-operație au dus la o ședere prelungită în spital și întârzieri în procesul de reabilitare. Majoritatea acestora pot fi legate de complicațiile diabetului. Acest studiu analizează perioada acută pre-și post-amputare în primul rând din perspectiva fizioterapiei.
cuvinte cheie
amputare, diabet, complicații
caracteristicile clientului
în Mai 2015, o femeie Cook Island Maori (Doamna a), în vârstă de 67 de ani, s-a prezentat la un spital din Noua Zeelandă cu gangrena care afectează degetele piciorului stâng. Comorbiditățile sale au inclus diabetul de tip II, insuficiența renală în stadiu final și boala vasculară periferică. Ea a avut istoric acces intravenos dificil. Doamna. A locuit într-o casă cu familia ei extinsă și a primit ajutor la domiciliu finanțat din fonduri publice pentru duș. Avea nevoie de ajutorul unuia din familia ei pentru a se mobiliza cu un superstroller, dar avea o toleranță limitată la exerciții de cinci până la zece metri. Doamna A este pensionată și rareori își părăsește casa din cauza problemelor de sănătate și mobilitate. În ultimele luni, ea a observat dificultăți crescânde în ceea ce privește echilibrul și mobilitatea și a raportat căderi recurente (aproape săptămânal).
Rezultatele Examinării
Dna. Principala preocupare a lui A înainte de operație a fost durerea la piciorul stâng, în special la purtarea greutății. Scopul ei principal a fost de a reduce durerea din picior, astfel încât să se poată întoarce acasă și să se întoarcă la viața ei normală de familie. În contextul modelului ICF (Clasificarea Internațională a funcției, dizabilității și sănătății), gangrena și aportul vascular redus la piciorul stâng (corp și funcții și structuri) au condus limitări la nivelul afectării (durere și dificultate care poartă greutatea prin piciorul stâng). Aceste deficiențe, la rândul lor, au limitat activitățile, cum ar fi mobilizarea la baie și transferul pe un scaun – ea a necesitat Asistența a doi și a superstrolerului ei pentru a trece la transfer și nu s-a putut mobiliza. În consecință, participarea ei la viața de familie a fost afectată și nu a putut să se întoarcă acasă pentru a-și relua rolurile normale din cauza problemelor de mai sus. Factorii contextuali, cum ar fi prezența zilnică a unui membru al familiei pentru a susține și sprijini, contribuie, de asemenea, la modelul de mai sus.
nu s-au finalizat măsuri formale de rezultat în acest moment din cauza durerii piciorului stâng și a performanței funcționale limitate. Au fost observate evaluări funcționale informale: Doamna a a solicitat asistența a doi cu mobilitate și transferuri la pat. Nu a putut să se mobilizeze mai mult decât un pat pentru transferul scaunului.
ipoteza clinică
o amputare a piciorului stâng a fost efectuată câteva zile mai târziu. Evaluarea imediată a fizioterapiei postoperatorii a fost întârziată din cauza nivelului scăzut de conștiență (măsurat prin Glasgow Coma Scale (GCS)), delir, insuficiență renală cronică acută și dificultăți de acces la dializă. Echipa chirurgicală a fost, de asemenea, preocupată de sepsis, rezultând mai multe scanări și investigații în acest timp. Accesul la dializă a fost obținut printr-o linie femurală după patru zile de încercări, iar delirul și GCS scăzut au început încet să se îmbunătățească odată cu începerea dializei. În aceste zece zile inițiale, evaluarea și contribuția fizioterapiei s-au limitat la evaluarea funcției sale respiratorii, deoarece Doamna A nu a putut să urmeze comenzile și accentul a fost în primul rând pe managementul medical acut. Pe măsură ce delirul ei a rezolvat evaluări suplimentare de fizioterapie au fost efectuate – aceasta a inclus gama de mișcare, putere, funcție, examinarea locului de amputare (mobilitatea patului, echilibrul ședinței, transferuri).
în primele patru săptămâni post-amputare, Doamna A nu a suportat greutatea prin piciorul stâng, așa cum a stabilit echipa ortopedică. Motivul pentru aceasta a fost vindecarea lentă a locului plăgii de amputare și creșterea scurgerii plăgii. După evaluarea inițială a fizioterapiei funcționale,
după ce simptomele acute postoperatorii ale doamnei A S-au îmbunătățit, principalele sale probleme au fost durerea și sensibilizarea la locul plăgii amputate, vindecarea întârziată a rănilor (probabil din cauza aprovizionării vasculare slabe și a diabetului) și decondiționarea generală după repausul la pat
intervenție
de îndată ce doamna. Nivelul de conștiință și delir s-a îmbunătățit în măsura în care a putut urma instrucțiunile, exercițiile de respirație profundă și gama activă de exerciții de mișcare au fost începute în timpul sesiunilor de fizioterapie. Doamna A a fost capabilă să efectueze o gamă activă de mișcare a membrelor superioare și a membrelor inferioare drepte, dar a necesitat asistență cu mișcări active ale membrelor inferioare stângi.
odată ce Doamna A a fost stabilă din punct de vedere medical, a fost dusă la sala de fizioterapie și ridicată la un soclu. Intervențiile au inclus echilibrul ședinței (a progresat până la atingerea bazei de sprijin), mobilitatea patului (rulare, deplasarea în sus și în jos a patului, minciuna pentru a sta) și transferul cu o placă glisantă (instruire parțială, instruire completă a sarcinilor). Alte intervenții au inclus educația și desensibilizarea piciorului stâng rezidual.
rezultat
la prima evaluare a fizioterapiei, Doamna A a solicitat asistența unuia cu exerciții active pentru picioare, echilibru și rulare și asistență de la doi la trei pentru a transfera prin ridicare. De-a lungul celor trei săptămâni de intrare de fizioterapie pe secția chirurgicală acută, Doamna a a progresat spre a fi independentă cu exercițiile de picior, echilibrul de rulare și de ședere. Se putea transfera cu o placă glisantă și cu ajutorul a două persoane. La cinci săptămâni după amputare, starea de greutate a doamnei A S-a schimbat în greutate cu toc cu un pantof cu fund basculant. Deși acest lucru însemna că Doamna A se putea transfera acum cu o placă glisantă și cu o singură persoană care asistă, a devenit evident că sensibilitatea și durerea piciorului rezidual stâng au fost o problemă după mai mult de o lună fără greutate. Rana a fost, de asemenea, încă lentă pentru a se vindeca, ceea ce a însemnat că desensibilizarea piciorului stâng rezidual și a greutății călcâiului a trebuit să fie echilibrată cu evitarea durerii excesive și a forțelor de forfecare asupra locului plăgii. Din cauza delirului inițial, echipa de durere a fost, de asemenea, reticentă în creșterea analgeziei Doamnei A în tot acest timp. În acest moment, Doamna A a fost transferată la reabilitarea spitalelor cu scopul de a crește independența înainte de externarea acasă.
discuție
motivul inițial al Doamnei. Amputarea A a fost gangrena, care este definită ca o zonă de necroză cauzată de reducerea aportului de sânge la țesuturile afectate. Organizația Mondială a sănătății (2015) afirmă că diabetul crește riscul de gangrena din cauza complicației pe termen lung a afectării vaselor mici de sânge (adesea la ochi, rinichi și nervi). În cazul doamnei A, vindecarea lentă a plăgii a locului de amputare este probabil legată de diabetul ei și de boala vasculară periferică rezultată. Din păcate, acest lucru o pune la un risc mai mare de amputare ulterioară a piciorului rezidual – dacă rana nu se vindecă din cauza alimentării slabe a sângelui, poate fi necesară o amputare la un nivel mai ridicat. Acesta este un factor important de luat în considerare în timpul procesului de reabilitare, deoarece Doamna A nu va putea progresa la montarea protezei până când nu există o vindecare suficientă a plăgii de amputare. Mai mult, piciorul contralateral al Doamnei A prezintă, de asemenea, un risc mai mare de amputare din cauza bolii vasculare periferice cunoscute care o afectează și ea. Sesiunile de fizioterapie au inclus educație privind prevenirea daunelor prin reducerea tensiunilor anormale asupra piciorului contralateral. Aceasta include antrenamentul de transfer, în care Doamna A a fost instruită să se miște încet în timpul transferului plăcii glisante și să-și deplaseze corpul în trepte mici pentru a evita forțele de pivotare sau forfecare către țesutul piciorului și, prin urmare, să evite micro-deteriorarea.