Otsikko
komplikaatiot etujalan amputaation jälkeen: amputoitu tapaustutkimus
Abstrakti
tässä tapaustutkimuksessa kuvataan 67-vuotiaan naisen matkaa, joka alun perin tuotiin sairaalaan vasempiin varpaisiin vaikuttaneen kuolion vuoksi. Tätä hoidettiin kirurgisesti etujalan amputaatiolla, mutta useat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot johtivat pitkittyneeseen sairaalajaksoon ja kuntoutusprosessin viivästymiseen. Suurin osa näistä voi liittyä diabeteksen komplikaatioihin. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan akuuttia amputaatiota edeltävää ja sen jälkeistä aikaa ensisijaisesti fysioterapian näkökulmasta.
avainsanat
jalkaterän amputaatio, diabetes, komplikaatiot
asiakkaan ominaispiirteet
toukokuussa 2015 uusiseelantilaiseen sairaalaan tuotiin 67-vuotias Cookinsaarelainen Maorinainen (rouva A), jonka vasemman jalan varpaisiin vaikutti kuolio. Hänen kanssasairauksiaan olivat tyypin II diabetes, loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta ja ääreisverisuonitauti. Suonensisäinen käyttö on ollut hänelle historiallisesti vaikeaa. Rouva. A asui talossa suurperheensä kanssa ja sai julkisesti rahoitettua kotiapua suihkussa käymiseen. Hän tarvitsi perheensä apua liikekannallepanoon superstrollerin kanssa, mutta hänen liikuntakykynsä oli rajoitettu viidestä kymmeneen metriin. Rouva A on eläkkeellä ja poistuu harvoin kotoaan terveys-ja liikkuvuusongelmien vuoksi. Viime kuukausina hän oli huomannut lisääntyviä tasapaino-ja liikuntavaikeuksia ja raportoinut toistuvista kaatumisista (lähes viikoittain).
Tutkimuksen Tulokset
Rouva. A: n päähuolenaihe ennen leikkausta oli vasemman jalan kipu, erityisesti painon kantamisessa. Hänen ensisijainen tavoitteensa oli vähentää jalkakipuja, jotta hän voisi palata kotiin ja palata normaaliin perhe-elämäänsä. ICF (International Classification of Function, Disability and Health) – mallissa kuolio ja vasemman etujalan supistunut verisuonisaanti (keho ja toiminnot ja rakenteet) johtivat heikentymistason rajoituksiin (kipu-ja vaikeuspainon kantaminen vasemman jalan kautta). Nämä arvonalennukset puolestaan rajoittivat toimintoja, kuten liikekannallepanoa kylpyhuoneeseen ja siirtymistä tuoliin – hän tarvitsi kahden ja hänen superstroller askelsiirtoon, eikä voinut mobilisoida. Tämä vaikutti hänen osallistumiseensa perhe-elämään, eikä hän voinut palata kotiin ja palata normaaliin rooliinsa edellä mainittujen seikkojen vuoksi. Kontekstuaaliset tekijät, kuten se, että perheenjäsen on läsnä päivittäin puolustamassa ja tukemassa, vaikuttavat myös edellä mainittuun malliin.
virallisia hoitotulosmittauksia ei tällä kertaa suoritettu vasemman etujalan kivun ja rajallisen toimintakyvyn vuoksi. Epäviralliset toiminnalliset arvioinnit pantiin merkille: rouva a tarvitsi kahden apua vuodeliikkumisessa ja siirroissa. Hän ei kyennyt mobilisoimaan sänkyä pidemmälle tuolinsiirtoon.
kliininen hypoteesi
vasemman etujalan amputaatio tehtiin muutamaa päivää myöhemmin. Leikkauksen jälkeinen fysioterapian arviointi viivästyi tajunnan tason alenemisen (Glasgow Coma Scale (GCS) – asteikolla mitattuna), deliriumin, akuutin kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ja dialyysihoidossa ilmenneiden vaikeuksien vuoksi. Leikkausryhmä oli myös huolissaan verenmyrkytys johti useita skannauksia ja tutkimuksia tänä aikana. Dialyysi saatiin reisiletkun kautta neljän päivän yrittämisen jälkeen, ja delirium ja matala GCS alkoivat hitaasti parantua dialyysin aloittamisen myötä. Näiden ensimmäisten kymmenen päivän aikana fysioterapian arviointi ja panos rajoittuivat hänen hengitystoimintansa arviointiin, koska rouva A ei pystynyt noudattamaan käskyjä ja painopiste oli ensisijaisesti akuuttilääketieteellisessä hoidossa. Koska hänen delirium ratkaistu edelleen fysioterapian arviointeja tehtiin – tämä sisälsi erilaisia liikkeitä, teho, toiminta, tutkimus paikalla amputaatio (vuodeliikkuvuus, istuma tasapaino, siirrot).
ensimmäisten neljän viikon ajan amputaation jälkeen rouva A: lla ei ollut painoarvoa vasemman jalan kautta ortopedisen ryhmän määrittämänä. Perusteluna tälle oli amputaatiohaavakohdan hidas paraneminen ja haavan tihkumisen lisääntyminen. Ensimmäisen funktionaalisen fysioterapian arvioinnin jälkeen
sen jälkeen kun rouva A: n akuutit leikkauksen jälkeiset oireet olivat parantuneet, hänen pääasiallisia ongelmiaan olivat kipu ja herkistyminen amputaatiohaavan kohdalla, viivästynyt haavan paraneminen (todennäköisesti johtuen heikosta verisuonisaannista ja diabeteksesta) ja yleinen dekonditio vuodelevon jälkeen
interventio
heti rouva. A: n tajunnan taso ja delirium paranivat siinä määrin, että hän pystyi noudattamaan ohjeita, syvähengitysharjoitukset ja aktiiviset liikeharjoitukset aloitettiin fysioterapiaistuntojen aikana. Rouva A kykeni suorittamaan yläraajojensa ja oikean alaraajansa aktiivisia liikeratoja, mutta tarvitsi apua vasemman alaraajansa aktiivisiin liikkeisiin.
kun rouva A oli lääketieteellisesti vakaa, hänet vietiin fysioterapian kuntosalille ja nostettiin sokkeliin. Interventioita olivat istumatasapaino (eteni tukipohjan ulkopuolelle kurkottamiseen), vuodeliikkuvuus (rullaaminen, ylös-ja alasänky, makuulle istuminen) ja siirtyminen liukulaudalla (osatehtäväkoulutus, täysi työkoulutus). Muita toimenpiteitä olivat muun muassa vasemman jalan jäljellä olevan jalan koulutus ja siedätyshoito.
tulos
ensimmäisestä fysioterapiahoidosta, rouva a tarvitsi apua yhdeltä aktiivisissa jalkaharjoituksissa, istumatasapainossa ja rullauksessa sekä kahdesta kolmeen apua siirtoon nostimen kautta. Kolmen viikon fysioterapiatyöskentelyn aikana akuuttiosastolla rouva A eteni itsenäiseksi jalkaliikkeineen, rullauksineen ja istumistasapainoineen. Hän pystyi siirtämään liukulaudalla ja kahden ihmisen avustuksella. Viisi viikkoa amputaationsa jälkeen rouva A: n painolaakeri vaihtui kantapäälaakeriksi, jossa oli keinukenkä. Vaikka tämä tarkoitti rouva a voisi nyt siirtää liukulauta ja vain yksi henkilö auttaa, kävi ilmi, että herkkyys ja kipu vasemman jäljellä jalka oli kysymys jälkeen yli kuukauden Ei-paino laakeri. Haava oli myös edelleen hidas paranemaan, minkä vuoksi vasemman jalan ja kantapään painolaakerin jälkiherkkyyttä oli tasapainotettava välttämällä liiallista kipua ja leikkausvoimia haavakohtaan nähden. Alkuhurriumin vuoksi kiputiimi oli myös haluton lisäämään rouva A: n analgesiaa koko tämän ajan. Tässä vaiheessa rouva A siirrettiin laitoskuntoutukseen tavoitteena lisätä itsenäisyyttä ennen kotiuttamista.
Keskustelu
alkuperäinen syy rouva A: n amputaatio oli kuolio, joka on määritelty kuolioalueeksi, joka johtuu heikentyneestä verenkierrosta kärsiviin kudoksiin. Maailman terveysjärjestö (2015) toteaa, että diabetes lisää kuolion riskiä, koska pienten verisuonten (usein silmien, munuaisten ja hermojen) vaurioituminen aiheuttaa pitkäaikaista komplikaatiota. Rouva A: n tapauksessa amputaatiokohdan hidas haavan paraneminen liittyy todennäköisesti hänen diabetekseensa ja siitä johtuvaan ääreisverisuonitautiin. Valitettavasti tämä asettaa hänelle suuremman riskin amputoida edelleen hänen jäljellä jalka – jos haava ei parane huonon verenkierron vuoksi, amputaatio korkeammalla tasolla voi olla tarpeen. Tämä on tärkeä tekijä otettava huomioon kuntoutusprosessin aikana, koska rouva A ei pysty etenemään proteesin asentamiseen ennen kuin amputaatiohaava on parantunut riittävästi. Lisäksi rouva A: n vastakkainen jalka on myös suurempi amputaatioriski, koska siihen vaikuttaa myös tunnettu ääreisverisuonitauti. Fysioterapiaistuntoihin kuului koulutusta vaurioiden ehkäisemisestä vähentämällä vastakkaisen jalan epänormaalia rasitusta. Tähän kuuluu siirtoharjoittelu, jossa rouva A: ta ohjeistettiin liikkumaan hitaasti liukulaudan siirron aikana ja siirtämään kehoaan poikittain pienin askelin, jotta jalkakudokseen ei kohdistuisi kääntyviä tai leikkaavia voimia ja siten vältyttäisiin mikrovaurioilta.