Titel
complicaties na amputatie van de voorvoet: geamputeerde casestudy
Abstract
deze casestudy schetst de reis van een 67-jarige vrouw die aanvankelijk in het ziekenhuis werd opgenomen met gangreen dat haar linker tenen aantast. Dit werd chirurgisch behandeld met een amputatie van de voorvoet, maar een aantal complicaties na de operatie resulteerde in een langdurig verblijf in het ziekenhuis en vertragingen in het revalidatieproces. De meerderheid van deze kan worden gerelateerd aan complicaties van diabetes. Deze studie bekijkt de acute pre-en post-amputatieperiode voornamelijk vanuit een fysiotherapieperspectief.
sleutelwoorden
amputatie van de voorvoet, diabetes, complicaties
kenmerken van de cliënt
in Mei 2015 presenteerde een 67-jarige Maori-vrouw van Cook Island (Mrs.A) zich in een ziekenhuis in Nieuw-Zeeland met gangreen dat de tenen van haar linkervoet aantastte. Haar comorbiditeiten omvatten type II diabetes, nierfalen in het eindstadium en perifere vaatziekten. Ze heeft in het verleden moeilijke intraveneuze toegang gehad. Mevrouw A woonde in een huis met haar uitgebreide familie en ontving publiek gefinancierde huis hulp voor douchen. Ze had de hulp van een van haar familie nodig om te mobiliseren met een superstroller, maar had een beperkte inspanningstolerantie van vijf tot tien meter. Mevrouw A is met pensioen en verlaat zelden haar huis vanwege gezondheid en mobiliteitsproblemen. In de afgelopen maanden merkte ze toenemende problemen op met evenwicht en mobiliteit, en rapporteerde ze terugkerende valpartijen (bijna wekelijks).
Onderzoeksbevindingen
Mrs. A ‘ s belangrijkste zorg voorafgaand aan haar operatie was de pijn in haar linkervoet, in het bijzonder op het gewicht dragen. Haar primaire doel was om de pijn in haar voet te verminderen zodat ze terug naar huis kon gaan en terug kon keren naar haar normale gezinsleven. In de context van het ICF (International Classification of Function, Disability and Health) model, leidde het gangreen en verminderde vasculaire toevoer naar haar linker voorvoet (lichaam en functies en structuren) beperkingen op het niveau van de impairment (pijn en moeilijkheid gewicht dragen door linkervoet). Deze beperkingen beperkten op hun beurt activiteiten zoals mobilisatie naar de badkamer en overstappen naar een stoel – ze had hulp nodig van twee en haar superstroller om de overdracht te stapten, en kon niet mobiliseren. Als gevolg daarvan werd haar deelname aan het gezinsleven beïnvloed, en ze was niet in staat om terug te keren naar huis om haar normale rollen te hervatten als gevolg van de bovenstaande kwesties. Contextuele factoren, zoals het dagelijks aanwezig zijn van een familielid om te pleiten en te ondersteunen, dragen ook bij aan het bovenstaande model.
er waren op dit moment geen formele uitkomstmetingen voltooid vanwege pijn in de linker voorvoet en beperkte functionele prestaties. Informele functionele assessments werden genoteerd: mevrouw A vereiste hulp van twee met bed mobiliteit en transfers. Ze was niet in staat om verder te mobiliseren dan een bed om Stoel overdracht.
klinische hypothese
een paar dagen later werd een amputatie van de linker voorvoet uitgevoerd. De beoordeling van de onmiddellijke postoperatieve fysiotherapie werd vertraagd als gevolg van een laag bewustzijnsniveau (gemeten met de Glasgow Coma Scale (GCS)), delirium, acuut chronisch nierfalen en moeilijkheden met het krijgen van dialyse. Het chirurgische team was ook betrokken bij sepsis resulterend in meerdere scans en onderzoeken gedurende deze tijd. De toegang tot dialyse werd verkregen via een femurlijn na vier dagen van pogingen, en delirium en laag GCS begonnen langzaam te verbeteren toen de dialyse werd begonnen. In deze eerste tien dagen was de beoordeling van de fysiotherapie en de input beperkt tot het beoordelen van haar ademhalingsfunctie, aangezien mevrouw A niet in staat was om commando ‘ s te volgen en de focus vooral lag op acute medische behandeling. Als haar delirium opgelost verdere fysiotherapie beoordelingen werden uitgevoerd-dit omvatte bereik van beweging, kracht, functie, onderzoek van de plaats van amputatie (bed mobiliteit, zitten evenwicht, transfers). Gedurende de eerste vier weken na de amputatie droeg mevrouw A geen gewicht door haar linkervoet, zoals vastgesteld door het orthopedisch team. De reden hiervoor was langzame genezing van de amputatie wond plaats en toegenomen wondslijm. Na de initiële beoordeling van functionele fysiotherapie,
nadat de acute postoperatieve symptomen van mevrouw A verbeterden, waren haar belangrijkste problemen pijn en sensibilisatie op de amputatiewondplaats, vertraagde wondgenezing (waarschijnlijk door slechte vasculaire toevoer en diabetes) en algemene deconditionering na bedrust
interventie
zodra mevrouw A ‘ S bewustzijnsniveau en delirium verbeterden in de mate dat ze instructies kon volgen, diepe ademhalingsoefeningen en actieve bewegingsoefeningen werden gestart tijdens fysiotherapiesessies. Mevrouw A was in staat om actief bereik van de beweging van haar bovenste ledematen en rechter onderste ledemaat uit te voeren, maar had hulp nodig met actieve bewegingen van haar linker onderste ledemaat. Toen mevrouw A Medisch stabiel was, werd ze naar de fysiotherapieschool gebracht en naar een sokkel gehesen. Tot de interventies behoorden onder meer zitbalans (verder reiken dan de basis van de steun), bedmobiliteit (rollen, op en neer bewegen, liggen om te zitten) en overstappen met een schuifplank (part-task training, full task training). Andere interventies omvatten onderwijs en desensibilisatie van de resterende linkervoet.
resultaat
bij de eerste beoordeling van de fysiotherapie, had mevrouw A hulp nodig van één met actieve beenoefeningen, zittend in balans en rollen, en hulp van twee tot drie om over te dragen via hijsen. Gedurende de drie weken van fysiotherapie input op de acute chirurgische afdeling, mevrouw a ontwikkeld om onafhankelijk te zijn met haar been oefeningen, rollen en zitten evenwicht. Ze kon overstappen met een schuifplank en hulp van twee mensen. Vijf weken na haar amputatie, veranderde Mrs. A ‘ S gewichtsafname status in hielgewicht met een rocker bottom schoen. Hoewel dit betekende dat mevrouw A kon nu overbrengen met een schuifplank en slechts één persoon assisteren, werd het duidelijk dat gevoeligheid en pijn van de linker resterende voet was een probleem na meer dan een maand niet-gewicht dragen. De wond was ook nog traag te genezen, wat betekende dat desensibilisatie van de resterende linkervoet en hiel gewicht moest worden afgewogen met het vermijden van overmatige pijn en afschuifkrachten over de wond plaats. Vanwege de aanvankelijke delirium, was het pijnteam ook terughoudend om mevrouw A ‘ S analgesie gedurende deze tijd te verhogen. Op dit punt, mevrouw A werd overgebracht naar intramurale revalidatie met het doel van het verhogen van de onafhankelijkheid voorafgaand aan ontslag thuis.
discussie
de oorspronkelijke reden voor mevrouw. A ‘ S amputatie was gangreen, dat is een gedefinieerd als een gebied van necrose veroorzaakt door verminderde bloedtoevoer naar de aangetaste weefsels. De Wereldgezondheidsorganisatie (2015) stelt dat diabetes het risico op gangreen verhoogt door de langdurige complicatie van schade aan kleine bloedvaten (vaak aan de ogen, nieren en zenuwen). In Mrs. A ‘ S geval, is de langzame wondgenezing van de amputatieplaats waarschijnlijk gerelateerd aan haar diabetes en resulterende perifere vasculaire ziekte. Helaas brengt dit haar op een hoger risico van verdere amputatie van haar resterende voet – als de wond niet geneest door een slechte bloedtoevoer, kan een amputatie op een hoger niveau nodig zijn. Dit is een belangrijke factor waarmee rekening moet worden gehouden tijdens het revalidatieproces, aangezien mevrouw A niet in staat zal zijn om de prothese te passen totdat er voldoende genezing van de amputatiewond is. Bovendien loopt Mrs.A ‘ S contralaterale been ook een hoger risico op amputatie door de bekende perifere vasculaire ziekte die het ook aantast. Fysiotherapie sessies omvatten onderwijs over het voorkomen van schade door het verminderen van abnormale stress op het contralaterale been. Dit omvat transfertraining, waarbij mevrouw A werd geïnstrueerd om langzaam te bewegen tijdens de transfer van de schuifplank en haar lichaam in kleine stappen over te schuiven om draaiings-of afschuifkrachten aan het voetweefsel te voorkomen, en daardoor microschade te voorkomen.