Título
Complicaciones después de la amputación del antepié: estudio de caso de amputados
Resumen
Este estudio de caso describe el viaje de una mujer de 67 años que inicialmente se presentó en el hospital con gangrena que afectaba los dedos del pie izquierdo. Esto se trató quirúrgicamente con una amputación del antepié, sin embargo, una serie de complicaciones posteriores a la operación resultaron en una estadía prolongada en el hospital y retrasos en el proceso de rehabilitación. La mayoría de ellos pueden estar relacionados con complicaciones de la diabetes. Este estudio analiza el período agudo previo y posterior a la amputación principalmente desde una perspectiva de fisioterapia.
Palabras clave
Amputación del antepié, diabetes, complicaciones
Características del cliente
En mayo de 2015, una mujer maorí de la Isla Cook de 67 años (Sra. A) se presentó en un hospital de Nueva Zelanda con gangrena que afectaba los dedos del pie izquierdo. Sus comorbilidades incluyeron diabetes tipo II, insuficiencia renal terminal y enfermedad vascular periférica. Históricamente, ha tenido un acceso intravenoso difícil. Sra. A vivía en una casa con su familia extendida y recibía ayuda doméstica financiada con fondos públicos para ducharse. Ella necesitaba la ayuda de uno de su familia para movilizarse con un super-controlador, pero tenía una tolerancia de ejercicio limitada de cinco a diez metros. La señora A está jubilada y rara vez sale de su casa debido a problemas de salud y movilidad. En los últimos meses, había notado dificultades crecientes con el equilibrio y la movilidad, y reportó caídas recurrentes (casi semanalmente).
Resultados del examen
Sra. La principal preocupación de A antes de su operación era el dolor en su pie izquierdo, particularmente en el soporte de peso. Su objetivo principal era reducir el dolor en el pie para que pudiera regresar a casa y regresar a su vida familiar normal. En el contexto del modelo ICF (Clasificación Internacional de la Función, Discapacidad y Salud), la gangrena y el suministro vascular reducido al antepié izquierdo (cuerpo y funciones y estructuras) llevaron a limitaciones a nivel de deterioro (dolor y dificultad para soportar el peso a través del pie izquierdo). Estas deficiencias, a su vez, limitaban actividades como la movilización al baño y el traslado a una silla: necesitaba la ayuda de dos personas y de su supercarretera para el traslado escalonado, y no podía movilizarse. Consequently her participation in family life was affected, and she was unable to return home to resume her normal roles due to the above issues. Los factores contextuales, como tener a un miembro de la familia presente diariamente para abogar y apoyar, también contribuyen al modelo anterior.
No se completaron medidas formales de resultados en este momento debido al dolor en el antepié izquierdo y al rendimiento funcional limitado. Se observaron evaluaciones funcionales informales: la Sra. A necesitaba asistencia de dos personas con movilidad en la cama y traslados. No pudo movilizarse más allá de la transferencia de una cama a una silla.
Hipótesis clínica
Pocos días después se realizó una amputación del antepié izquierdo. La evaluación postoperatoria inmediata de la fisioterapia se retrasó debido a un bajo nivel de conciencia (medido por la Escala de Coma de Glasgow (GCS)), delirio, insuficiencia renal aguda crónica y dificultades para acceder a la diálisis. El equipo quirúrgico también estaba preocupado por la sepsis, que resultó en múltiples exploraciones e investigaciones durante este tiempo. El acceso a la diálisis se obtuvo a través de una vía femoral después de cuatro días de intentos, y el delirio y los GCS bajos comenzaron a mejorar lentamente a medida que se iniciaba la diálisis. En estos diez días iniciales, la evaluación y los aportes de fisioterapia se limitaron a evaluar su función respiratoria, ya que la Sra. A no podía seguir las órdenes y el enfoque se centró principalmente en el manejo médico agudo. A medida que su delirio se resolvía, se llevaron a cabo evaluaciones de fisioterapia adicionales, que incluyeron el rango de movimiento, la potencia, la función, el examen del sitio de la amputación (movilidad en la cama, equilibrio sentado, transferencias).
Durante sus primeras cuatro semanas después de la amputación, la Sra. A no soportaba peso a través de su pie izquierdo según lo determinado por el equipo ortopédico. La razón de esto fue la curación lenta del sitio de la amputación y el aumento del supuración de la herida. Después de la evaluación inicial de fisioterapia funcional,
Después de que los síntomas agudos postoperatorios de la Sra. A mejoraran, sus principales problemas fueron dolor y sensibilización en el sitio de la amputación de la herida, retraso en la cicatrización de la herida (probablemente debido a un suministro vascular deficiente y diabetes) y descondicionamiento general después del reposo en cama
Intervención
Tan pronto como la Sra. El nivel de conciencia y delirio de A mejoró en la medida en que pudo seguir las instrucciones, se iniciaron ejercicios de respiración profunda y ejercicios de rango activo de movimiento durante las sesiones de fisioterapia. La señora era capaz de realizar rango activo de movimiento de sus extremidades superiores y miembro inferior derecho, sino que se requiere asistencia con movimientos activos de su miembro inferior izquierdo.
Una vez que la Sra. A estaba médicamente estable, la llevaron al gimnasio de fisioterapia y la subieron a un zócalo. Las intervenciones incluyeron equilibrio sentado (progresó hasta llegar a la base del soporte), movilidad en la cama (rodar, subir y bajar de la cama, acostarse para sentarse) y transferencia con una tabla deslizante (capacitación para tareas parciales, capacitación para tareas completas). Otras intervenciones incluyeron educación y desensibilización del pie izquierdo residual.
Resultado
En la primera evaluación de fisioterapia, la Sra. A requirió asistencia de uno con ejercicios activos de piernas, equilibrio sentado y balanceo, y asistencia de dos a tres para transferir a través de un polipasto. Durante las tres semanas de fisioterapia en la sala de cirugía aguda, la Sra. A progresó a ser independiente con sus ejercicios de piernas, balanceo y equilibrio sentado. Podía transferirse con una tabla deslizante y la asistencia de dos personas. Cinco semanas después de su amputación, el estado de soporte de peso de la Sra. A cambió a soporte de peso de talón con un zapato de fondo balancín. Aunque esto significaba que la señora A ahora podía transferirse con una tabla deslizante y solo una persona asistiendo, se hizo evidente que la sensibilidad y el dolor del pie residual izquierdo eran un problema después de más de un mes sin soportar peso. La herida también tardaba en cicatrizar, lo que significaba que la desensibilización del pie izquierdo residual y el soporte del talón tenían que equilibrarse con la evitación del dolor excesivo y las fuerzas cortantes sobre el sitio de la herida. Debido al delirio inicial, el equipo de dolor también se mostró reacio a aumentar la analgesia de la Sra. A durante todo este tiempo. At this point, Mrs. A was transferred to inpatient rehabilitation with the aim of increasing independence prior to discharge home.
Discusión
La razón original de la Sra. La amputación de A fue gangrena, que se define como un área de necrosis causada por la reducción del suministro de sangre a los tejidos afectados. La Organización Mundial de la Salud (2015) afirma que la diabetes aumenta el riesgo de gangrena debido a la complicación a largo plazo del daño a los vasos sanguíneos pequeños (a menudo a los ojos, los riñones y los nervios). En el caso de la Sra. A, la lenta cicatrización de la herida en el sitio de la amputación probablemente esté relacionada con su diabetes y la consiguiente enfermedad vascular periférica. Desafortunadamente, esto la pone en mayor riesgo de amputación adicional de su pie residual: si la herida no se cura debido a un suministro de sangre deficiente, puede ser necesaria una amputación a un nivel más alto. Este es un factor importante a tener en cuenta durante el proceso de rehabilitación, ya que la Sra. A no podrá avanzar hacia el ajuste de la prótesis hasta que haya una cicatrización suficiente de la herida de amputación. Además, la pierna contralateral de la Sra. A también tiene un mayor riesgo de amputación debido a la enfermedad vascular periférica conocida que también la afecta. Las sesiones de fisioterapia incluyeron educación sobre la prevención de daños mediante la reducción de tensiones anormales en la pierna contralateral. Esto incluye el entrenamiento de transferencia, donde la Sra. A recibió instrucciones de moverse lentamente durante la transferencia de la tabla deslizante y mover su cuerpo a través de pequeños incrementos para evitar fuerzas de giro o corte en el tejido del pie, y así evitar daños micro.