există cunoștințe limitate privind influența subtipurilor de cancer de sân, pe baza statusului receptorilor hormonali și a statusului HER2, asupra rezultatului clinic în stadiul IV IBC. Acest studiu amplu demonstrează că subtipurile de cancer de sân în stadiul IV IBC sunt asociate cu modele unice de răspândire metastatică la distanță și diferențe în OS.
din cunoștințele noastre, aceasta este prima analiză extinsă a influenței subtipurilor de cancer mamar bazate pe HR/HER2 asupra locului preferențial al metastazelor și OS în stadiul IV IBC. Datele studiilor anterioare au fost obținute de la pacienții tratați în instituții unice , în timp ce studiul nostru conține date bazate pe un registru de cancer bazat pe populație la nivel național, inclusiv date neselectate și imparțiale ale tuturor spitalelor (atât academice, cât și non-academice) din Olanda. Prin urmare, studiul nostru, care include cel mai mare număr de pacienți de până acum, reprezintă date valoroase despre prezentarea și practica clinică actuală.
subtipuri de cancer mamar inflamator și situsul preferențial al metastazelor
la prima prezentare, pacienții cu IBC prezintă rate semnificativ mai mari de metastaze la distanță comparativ cu cancerul de sân neinflamator avansat local (39, 7% față de 34, 1%) .
în cohorta noastră actuală, au fost evaluați 744 de pacienți cu IBC în stadiul IV la diagnostic, care au reprezentat 33,3% din toți pacienții diagnosticați cu IBC în perioada studiată. Peste 50% dintre pacienți au prezentat mai multe site-uri metastatice cu frecvențe diferite ale site-ului metastazelor îndepărtate între diferitele subtipuri de cancer mamar. Analiza multivariabilă a arătat că implicarea metastatică a mai multor site-uri a fost asociată independent cu o supraviețuire mai proastă.
metastazele osoase au fost diagnosticate cel mai frecvent în toate subtipurile IBC în stadiul IV, cu o predominanță semnificativă în grupul HR+/HER2. Metastazele hepatice au fost observate mai frecvent în grupul îmbogățit cu HER2 și metastazele pulmonare în grupul HR-/HER2. Acest lucru nu este în acord cu o analiză SEER anterioară care nu a arătat o asociere semnificativă între subtipurile IBC și locul metastazelor, care poate fi atribuită eșantionului mic cu doar 83 de pacienți cu IBC în stadiul IV analizați în studiul respectiv . Am folosit date de la NCR pentru a demonstra că modelele metastatice ale IBC în stadiul IV par mai degrabă comparabile cu cancerul de sân în stadiul IV în general . O analiză SEER a demonstrat că subtipurile îmbogățite cu HR + / HER2 + și HER2 sunt predispuse la metastaze abdominale/pelvine și subtipurile HR+/HER2 și HR+/HER2+ la metastaze osoase, în timp ce subtipul HR−/HER2 a fost predispus la metastaze pulmonare / mediastinale . În studiul de față, apariția metastazelor cerebrale a fost evident mai mică decât cea raportată anterior de Warren și colab., OMS a sfătuit să încorporeze RMN-ul creierului de supraveghere după diagnosticarea bolii metastatice extracraniene în IBC . Cu toate acestea, în studiul lor, nu a fost găsită nicio asociere semnificativă statistic între subtipul tumorii primare și riscul crescut de dezvoltare a metastazelor cerebrale. O analiză cu un singur centru din SUA la 203 pacienți cu IBC a arătat că timpul median până la dezvoltarea metastazelor cerebrale a fost de 19 luni . Unul dintre motivele incidenței scăzute a metastazelor cerebrale în studiul nostru ar putea fi faptul că în NCR sunt înregistrate doar metastaze sincrone și, ca atare, nu am putut analiza metastazele cerebrale ulterioare care au apărut la mai mult de 3 luni de la diagnostic.
tratamentul cancerului de sân inflamator în stadiul IV
Managementul IBC sincron în stadiul IV include terapii citotoxice sistemice primare și terapie HER2 țintită în caz de pozitivitate HER2 . Un domeniu de dezbatere este dacă pacienții cu IBC în stadiul IV ar trebui, de asemenea, să fie supuși rezecției locale a tumorii mamare. În absența datelor prospective, un beneficiu potențial de supraviețuire din îndepărtarea tumorii mamare este sugerat de dovezi retrospective .
din cunoștințele noastre, există trei studii prospective efectuate care evaluează efectul îndepărtării tumorii primare în cancerul de sân în stadiul IV, în care au fost prezentate rezultate contradictorii: două studii nu au putut demonstra un beneficiu de supraviețuire și unul a arătat o supraviețuire îmbunătățită după 40 de luni de urmărire (inițial nu au prezentat niciun beneficiu de supraviețuire al intervenției chirurgicale după 36 de luni de urmărire) .
puțin peste 20% din toți pacienții din analiza noastră au suferit rezecție chirurgicală a tumorii primare și puțin peste 8% au primit tratament de trimodalitate. Această combinație de chimioterapie neoadjuvantă, chirurgie și radioterapie adjuvantă este considerată a fi cel mai eficient regim de tratament în stadiul III IBC . Numerele noastre indică faptul că, de asemenea, în cadrul metastatic, chirurgia este utilizată pentru managementul locoregional.
subtipuri inflamatorii de cancer de sân și supraviețuire
o constatare importantă a studiului de față este prognosticul foarte variabil între diferitele subtipuri de cancer de sân în stadiul IV IBC. Pacienții cu HR+ / HER2 + IBC au avut cea mai bună supraviețuire dintre cele patru subgrupe, în timp ce HR−/HER2− IBC este un factor prognostic independent pentru scăderea supraviețuirii, comparativ cu celelalte subtipuri. Aceste rezultate sunt în concordanță cu studiile anterioare în stadiul III IBC, precum și în stadiul IV non-IBC, ambele arătând că tumorile HR−/HER2 au cel mai prost prognostic . OS de 5 ani pentru pacienții cu HR+/HER2+ IBC este de 3.De 5 ori mai mare decât cea a pacienților cu HR-/HER2−IBC, în timp ce subtipurile HR+/HER2− și HR−/HER2+ prezintă rate de supraviețuire similare între ele, dar evident mai mici comparativ cu subtipul HR+/HER2+. Aceste rapoarte sunt comparabile cu o analiză recentă SEER a cancerului de sân metastatic. Supraviețuirea îmbunătățită a subtipului HR+ / HER2 + reflectă cel mai probabil utilizarea terapiilor vizate de HER2. După dezvoltarea terapiilor vizate de HER2 pentru tratamentul cancerului de sân metastatic în general, supraviețuirea pacienților cu tumori HER2-pozitive a fost mult îmbunătățită. Acest efect a fost indiferent de starea HR a tumorii . Datele au fost colectate de la pacienții care au prezentat IBC în stadiul IV în perioada 2005-2016. În ultimii ani, trastuzumab emtansine și pertuzumab au extins arsenalul terapeutic pentru HER-2 pacienți pozitivi și, în consecință, prognosticul pentru supraviețuire va fi chiar mai bun în zilele noastre decât în perioada de studiu .
în general, studiul de față a confirmat că, în comparație cu alte caracteristici ale tumorii primare, subtipurile de cancer mamar bazate pe starea HR și HER2 a tumorii primare în stadiul IV IBC sunt predictori importanți ai OS.
trebuie discutate mai multe limitări ale prezentului studiu. În primul rând, NCR nu înregistrează cauza decesului și, prin urmare, supraviețuirea specifică cancerului de sân nu a putut fi determinată. Cu toate acestea, deoarece toți pacienții incluși au fost deja diagnosticați cu boală în stadiul IV la diagnostic și deoarece boala metastatică este cauza majoră a deceselor legate de cancer în rândul pacienților cu cancer de sân, cauza decesului în populația noastră este cel mai probabil să fie specifică cancerului de sân . În al doilea rând, trebuie remarcat faptul că 98 de pacienți care au fost excluși cu un HR/HER2 necunoscut au suferit mai rar orice formă de tratament. Acești pacienți au fost semnificativ mai în vârstă și reprezintă un subgrup specific de pacienți cu IBC în stadiul IV. Motivele pentru care pacienții vârstnici cu cancer acceptă sau refuză tratamentul variază considerabil, dar cel mai consistent determinant găsit în literatură este recomandarea medicului . Din păcate, nu putem trage concluzii ferme cu privire la absența datelor HR/HER2, deoarece motivele renunțării la modalitățile de tratament nu au putut fi investigate în această bază de date. Acești factori, precum și comorbiditatea, nu au fost înregistrați în NCR și nu au putut fi luați în considerare în studiul nostru. Mai mult, terapia locală a locurilor bolii metastatice (de exemplu, rezecția metastazelor și/sau radioterapia) nu a putut fi analizată în acest studiu.
am ales să analizăm doar cancerele de sân T4D clinice, în loc să analizăm atât cancerele de sân T4D clinice, cât și patologice. Cu toate acestea, deoarece IBC este de obicei diagnosticat clinic (invazia limfatică dermică fără constatări clinice tipice nu este suficientă pentru un diagnostic de IBC), analiza cancerului de sân clinic T4D pare a fi cea mai precisă abordare. Ca și în cazul oricărei informații obținute retrospectiv din abstractizarea dosarelor medicale, recunoaștem dependența de disponibilitatea datelor și acuratețea raportării.
în plus, nu s-a efectuat o analiză patologică centrală în timpul tratamentului, ceea ce ar fi putut duce la o modificare a statusului HR/HER2 la mai mulți pacienți. Prin urmare, impactul potențial al discordanței interinstituționale nu a fost evaluat. Cu toate acestea, analiza noastră actuală reflectă practica clinică zilnică în care laboratoarele locale nu trimit toate probele la un laborator central și s-a constatat o discordanță limitată în analizele anterioare care au abordat posibilitatea unei potențiale discordanțe . Mai mult, discordanțele în rezultatele testului ER/PR/HER2 între biopsia acului nucleului tumoral luată la momentul diagnosticului și materialul de rezecție tumorală sunt scăzute, de asemenea la pacienții care primesc orice formă de terapie neoadjuvantă .
în cele din urmă, lipsesc informațiile privind tipul de modalități de diagnosticare. Având în vedere rata ridicată a bolii metastatice la prezentare, pacienții cu IBC suferă o stadializare extinsă, incluzând scintigrafia osoasă a întregului corp, ultrasonografia ficatului și o radiografie toracică. Unele instituții ar fi putut utiliza alte modalități, cum ar fi tomografia cu emisie de pozitroni 18-fluorodeoxiglucoză/tomografie computerizată (PET/CT), care ar putea influența detectarea metastazelor îndepărtate în comparație cu modalitățile tradiționale . Mai mult de 20% dintre pacienți par să aibă metastaze la distanță după scanarea FDG-PET în comparație cu stadializarea convențională în cancerul de sân avansat local . Cu toate acestea, în ceea ce privește subtipurile, nu se așteaptă nicio diferență, deoarece nu există nicio orientare despre subtipul cancerului de sân care ar trebui să primească un tip specific de modalitate de diagnostic și o potențială prejudecată diagnostică ar fi prezentă pentru toate subtipurile de cancer de sân și acest lucru nu va afecta diferențele pe care le raportăm.
relevanță clinică
IBC este diagnosticat la o vârstă mai tânără, cu rate de supraviețuire care sunt în mod clar inferioare ratelor medii pentru pacienții cu non-IBC . Similar cu IBC în general, incidența IBC în stadiul IV pare să crească (datele nu sunt prezentate) . Acest lucru s-ar putea datora, printre altele, utilizării sporite a modalităților de stadializare îmbunătățite . Cunoașterea biologiei IBC trebuie să crească pentru a obține o îmbunătățire a tratamentului IBC. Acest lucru se aplică atât pentru etapa III, cât și pentru IBC IV. Stratificarea subtipurilor de cancer mamar în stadiul IV IBC este de uz clinic pentru estimarea prognosticului, deoarece OS a diferit semnificativ între subtipurile cu cel mai rău OS pentru HR−/HER2− IBC. Aceste date ar putea ajuta medicii în consilierea pacienților cu privire la prognostic și subliniază necesitatea unor noi terapii sistemice (vizate) pentru îmbunătățirea SG în stadiul IV IBC și în special a bolii HR−/HER2.
mai mult, diferențele observate în locurile de metastaze între subtipurile de cancer de sân pot ghida o stadializare mai adaptată pacientului, direcționată către locurile metastatice. Deoarece boala metastatică rămâne principala cauză a deceselor legate de cancer , această stadializare adaptată ar putea duce la identificarea unei prognosticări mai eficiente și, sperăm, în viitor, la abordări individualizate orientate pentru tratarea acestor pacienți. Unele dovezi sugerează un rol potențial pentru tratamentul local specific metastazelor (de exemplu, metastasectomia și radioterapia) în prelungirea supraviețuirii, în special în boala oligometastatică, deși lipsesc date prospective . În consecință, la pacienții cu metastaze multiple de organe, tratamentul locoregional al metastazelor trebuie discutat și potențial omis. Acest lucru va preveni morbiditatea potențială a tratamentelor non-benefice .