é limitado o conhecimento sobre a influência de câncer de mama subtipos, com base no receptor de hormônio de estado e HER2-estado, no desfecho clínico em estágio IV IBC. Este grande estudo demonstra que os subtipos de cancro da mama na IBC de fase IV estão associados a padrões únicos de propagação metastática distante e diferenças no sistema operacional.
tanto quanto sabemos, esta é a primeira análise extensa da influência dos subtipos de cancro da mama à base de HR/HER2 no local preferencial de metástases e OS no IBC estágio IV. Os dados de estudos anteriores foram obtidos a partir de pacientes tratados em instituições únicas, enquanto nosso estudo contém dados baseados em um registro nacional baseado em população de câncer, incluindo dados não selecionados e imparciais de todos os hospitais (tanto acadêmicos quanto não acadêmicos) nos Países Baixos. Portanto, nosso estudo, que inclui o maior número de pacientes até agora, representa dados valiosos sobre a apresentação e prática clínica atual.
subtipos de cancro da mama inflamatório e local preferencial de metástases
na primeira apresentação, os doentes com IBC apresentam taxas significativamente mais elevadas de metástases distantes em comparação com o cancro da mama localmente avançado não-inflamatório (39, 7% versus 34, 1%) .
na nossa coorte actual, foram avaliados 744 doentes com IBC de fase IV no diagnóstico, que representaram 33, 3% de todos os doentes diagnosticados com IBC no período estudado. Mais de 50% dos doentes apresentaram múltiplos locais metastáticos com diferentes frequências do local de metástases distantes entre os vários subtipos do cancro da mama. A análise multivariável revelou que o envolvimento metastático de múltiplos locais foi independentemente associado a uma sobrevivência pior.
metástases ósseas foram mais comumente diagnosticadas em todos os subtipos IV de IBC com predominância significativa no grupo HR+/HER2. As metástases hepáticas foram observadas com maior frequência no grupo enriquecido com HER2 e nas metástases pulmonares no grupo HR/HER2. Isto não está de acordo com uma análise anterior da SEER que não mostrou uma associação significativa entre subtipos de IBC e o local de metástases, o que pode muito bem ser atribuído à pequena amostra com apenas 83 pacientes com IBC estágio IV analisados nesse estudo . Nós usamos dados da NCR para demonstrar que os padrões metastáticos da IBC estágio IV parecem bastante comparáveis ao câncer de mama estágio IV em geral . Uma análise cuidadosa demonstrou que os subtipos enriquecidos com HR+/HER2+ e HER2 são propensos a metástases abdominais/pélvicas e subtipos HR+/HER2-e HR+/HER2+ a metástases ósseas, enquanto que o subtipo HR/HER2 era propenso a metástases pulmonares/mediastinais . No presente estudo, a ocorrência de metástases cerebrais foi evidentemente menor do que anteriormente relatado por Warren et al., a OMS aconselhou a incorporar uma ressonância magnética cerebral após diagnóstico de doença metastática extracraniana no IBC . No entanto, em seu estudo, não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre o subtipo primário do tumor e o risco aumentado de desenvolvimento de metástases cerebrais. Uma análise de um único centro com base nos EUA em 203 doentes com IBC demonstrou que o tempo mediano para o desenvolvimento de metástases cerebrais foi de 19 meses . Uma das razões da baixa incidência de metástases cerebrais em nosso estudo pode ser o fato de que na NCR apenas metástases síncronas são registradas, e como tal, não fomos capazes de analisar as metástases cerebrais subseqüentes que ocorreram mais de 3 meses após o diagnóstico.
Tratamento do cancro da mama inflamatório de fase IV
o tratamento da IBC de fase IV síncrona inclui terapêuticas citotóxicas sistémicas primárias e terapêutica HER2 direccionada em caso de positividade HER2 . Uma área de debate é se pacientes com IBC estágio IV também deve passar por ressecção local do tumor da mama. Na ausência de dados prospectivos, um benefício potencial de sobrevivência da remoção do tumor mamário é sugerido por evidências retrospectivas .
Para o nosso conhecimento, há três potenciais ensaios realizados avaliando o efeito da remoção do tumor primário no estágio IV de câncer de mama, em que resultados conflitantes foram apresentados: dois estudos não poderia demonstrar um benefício de sobrevivência e mostrou-se uma melhoria na sobrevivência após 40 meses de acompanhamento (inicialmente não mostrando qualquer benefício de sobrevivência de cirurgia após 36 meses de seguimento) .
pouco mais de 20% de todos os pacientes em nossa análise foram submetidos a ressecção cirúrgica do tumor primário e pouco mais de 8% receberam tratamento de trimodalidade. Esta combinação de quimioterapia neoadjuvante, cirurgia e radioterapia adjuvante é considerada como o regime de tratamento mais eficaz no IBC estágio III. Nossos números indicam que, também no ambiente metastático, a cirurgia é usada para gestão locoregional.
subtipos inflamatórios do cancro da mama e sobrevivência
uma constatação importante do presente estudo é o prognóstico altamente variável entre os diferentes subtipos do cancro da mama na IBC de fase IV. Os doentes com HR+/HER2+ IBC tiveram a melhor sobrevivência entre os quatro subgrupos, enquanto a HR−/HER2− IBC é um factor prognóstico independente para a diminuição da sobrevivência, em comparação com os outros subtipos. Estes resultados são consistentes com estudos anteriores na IBC de fase III, bem como na IV não IBC, ambos mostrando que os tumores HR-/HER2 têm o pior prognóstico . Os doentes com RH+/HER2+ IBC com uma duração de 5 anos são 3.5 vezes superior à dos doentes com HR−/HER2− IBC, enquanto que os subtipos HR+/HER2−e HR – /HER2+ apresentam taxas de sobrevivência semelhantes entre si, mas evidentemente inferiores em comparação com o subtipo HR+ / HER2+. Estes rácios são comparáveis a uma análise recente do cancro da mama metastático. A melhoria da sobrevivência do subtipo HR+/HER2+ reflecte, muito provavelmente, a utilização de terapias orientadas para o HER2. Após o desenvolvimento de terapias orientadas para o HER2 para o tratamento do cancro da mama metastático em geral, a sobrevivência de doentes com tumores HER2 positivos foi muito melhorada. Este efeito foi independentemente do estado HR do tumor . Foram recolhidos dados de doentes que apresentaram IBC de fase IV no período 2005-2016. Nos últimos anos, trastuzumab emtansina e pertuzumab aumentaram o arsenal terapêutico para os doentes HER-2 positivos e, consequentemente, o prognóstico para a sobrevivência será ainda melhor nos dias de hoje do que no período de estudo .
em geral, o presente estudo confirmou que, em comparação com outras características primárias do tumor, os subtipos do cancro da mama baseados no estado HR e HER2 do tumor primário na IBC de fase IV são indicadores importantes do sistema operacional.
várias limitações do presente estudo têm de ser discutidas. Em primeiro lugar, a NCR não regista a causa de morte e, por conseguinte, não foi possível determinar a sobrevivência específica do cancro da mama. No entanto, uma vez que todos os pacientes incluídos já foram diagnosticados com a doença de estágio IV no diagnóstico, e uma vez que a doença metastática é a principal causa de mortes relacionadas ao câncer entre os pacientes com câncer de mama, a causa de morte em nossa população é mais provável que seja específico do câncer de mama . Em segundo lugar, note-se que 98 doentes que foram excluídos com um HR/HER2 desconhecido foram menos frequentemente submetidos a qualquer forma de tratamento. Estes doentes eram significativamente mais velhos e representam um subgrupo específico de doentes com IBC de fase IV. As razões pelas quais os doentes mais velhos com cancro aceitam ou diminuem o tratamento variam consideravelmente, mas o determinante mais consistente encontrado na literatura é a recomendação do médico . Infelizmente, não conseguimos tirar conclusões firmes sobre a ausência de dados HR/HER2, uma vez que as razões para a renúncia às modalidades de tratamento não puderam ser investigadas nesta base de dados. Estes factores, bem como a co-morbilidade, não foram registados na RCC e não puderam ser tidos em conta no nosso estudo. Além disso, a terapia local dos locais de doença metastática (por exemplo, ressecção de metástases e/ou radioterapia) não pôde ser analisada neste estudo.
escolhemos apenas analisar os cancros clínicos da mama T4d, em vez de analisar os cancros clínicos e patológicos da mama T4d. No entanto, uma vez que a IBC é tipicamente diagnosticada clinicamente (invasão linfática dérmica sem achados clínicos típicos não é suficiente para um diagnóstico de IBC), A análise de cancros clínicos da mama T4D parece ser a abordagem mais precisa. Tal como acontece com qualquer informação obtida retrospectivamente a partir da abstracção de registos médicos, reconhecemos a dependência da disponibilidade de dados e da exactidão dos relatórios.Além disso, não foi efectuada uma revisão da patologia central durante o tratamento, a qual poderá ter conduzido a uma alteração do estado HR/HER2 em vários doentes. Por conseguinte, o impacto potencial da discórdia interinstitucional não foi avaliado. No entanto, a nossa análise actual reflecte a prática clínica diária em que os laboratórios locais não enviam todas as amostras para um laboratório central e foi encontrada uma discórdia limitada em análises anteriores que abordaram a possibilidade de uma possível discórdia . Além disso, as discordâncias nos resultados dos testes ER/PR/HER2 entre a biópsia da agulha do núcleo do tumor realizada no momento do diagnóstico e o material de ressecção do tumor são baixas, também em doentes a receber qualquer forma de terapêutica neoadjuvante .
finalmente, falta informação sobre o tipo de modalidades de diagnóstico. Dada a elevada taxa de doença metastática na apresentação, os doentes com IBC passam por estadias extensas, incluindo cintigrafia óssea do corpo inteiro, ultra-sonografia do fígado e um raio-X torácico. Algumas instituições podem ter usado outras modalidades, como a tomografia de emissão de positrões de 18-fluorodeoxiglucose/tomografia computadorizada (PET/CT), que podem influenciar a detecção de metástases distantes em comparação com as modalidades tradicionais . Mais de 20% dos doentes parecem ter metástases distantes após a varredura FDG-PET, em comparação com o estadiamento convencional no cancro da mama localmente avançado . No entanto, no que diz respeito aos subtipos, não se espera qualquer diferença, uma vez que não existe uma orientação sobre a qual o subtipo de cancro da mama deve receber um tipo específico de modalidade de diagnóstico e um potencial viés de diagnóstico estaria presente para todos os subtipos de cancro da mama, o que não afectará as diferenças que relatamos.
a relevância clínica
IBC é diagnosticada numa idade mais jovem com taxas de sobrevivência claramente inferiores às taxas médias para doentes com não IBC . Semelhante à IBC em geral, a incidência da IBC de fase IV parece estar a aumentar (dados não apresentados) . Isto pode, entre outros, dever-se ao aumento do uso de modalidades de estadiamento melhoradas . O conhecimento da biologia do IBC tem de aumentar para conseguir melhorias no tratamento do IBC. Isto aplica-se tanto à fase III como à IV IBC. A estratificação dos subtipos do cancro da mama na IBC de fase IV é de uso clínico para estimar o prognóstico, uma vez que o OS diferiu significativamente entre os subtipos com o pior so para o HR−/HER2− IBC. Estes dados podem ajudar os médicos no aconselhamento de pacientes em relação ao prognóstico e sublinhar a necessidade de novas terapias sistêmicas (direcionadas) para melhorar o OS na fase IV IBC e HR−/HER2− doença, em particular.
além disso, as diferenças observadas nos locais de metástases entre os subtipos do cancro da mama podem orientar um estadiamento mais adaptado ao doente, direccionado para locais metastáticos. Uma vez que a doença metastática continua a ser a principal causa de mortes relacionadas com o câncer , esta encenação personalizada poderia levar à identificação de prognósticos mais eficazes e, espero, no futuro, abordagens individualizadas direcionadas para tratar esses pacientes. Algumas evidências sugerem um papel potencial para o tratamento local específico da metástase (por exemplo, metastasectomia e radioterapia) no prolongamento da sobrevivência, especialmente na doença oligometastática, embora não existam dados prospectivos . Consequentemente, em doentes com metástases múltiplas nos órgãos, o tratamento locoregional das metástases deve ser discutido e potencialmente omitido. Isto evitará a morbilidade potencial de tratamentos não benéficos .