wiedza na temat wpływu podtypów raka piersi, w oparciu o status receptora hormonalnego i status HER2, na wynik kliniczny w stadium IV IBC jest ograniczona. To duże badanie pokazuje, że podtypy raka piersi w IV Stadium IBC są związane z unikalnymi wzorami odległego rozprzestrzeniania się przerzutów i różnicami w OS.
według naszej wiedzy jest to pierwsza obszerna analiza wpływu podtypów raka piersi opartych na HR / HER2 na preferencyjne miejsce przerzutów i OS w IV stopniu IBC. Dane z poprzednich badań pochodzą od pacjentów leczonych w pojedynczych placówkach, podczas gdy nasze badanie zawiera dane oparte na ogólnokrajowym populacyjnym rejestrze nowotworów, w tym niezbadane i bezstronne dane wszystkich szpitali (zarówno akademickich, jak i nieakademickich) w Holandii. Dlatego nasze badanie, które obejmuje największą liczbę pacjentów do tej pory, stanowi cenne dane na temat bieżącej prezentacji klinicznej i praktyki.
podtypy zapalnego raka piersi i preferencyjne miejsce przerzutów
w pierwszej prezentacji u pacjentów z DPPL stwierdzono znamiennie wyższy odsetek przerzutów odległych w porównaniu z bezzapalnym miejscowo zaawansowanym rakiem piersi (39, 7% w porównaniu z 34, 1%) .
w naszej obecnej kohorcie oceniono 744 pacjentów z IV Stadium IBC w momencie rozpoznania, co stanowiło 33,3% wszystkich pacjentów, u których zdiagnozowano IBC w badanym okresie. U ponad 50% pacjentów stwierdzono występowanie wielu miejsc przerzutowych o różnej częstości występowania miejsc przerzutów odległych wśród różnych podtypów raka piersi. Wielozmienna analiza wykazała, że udział przerzutów w wielu miejscach był niezależnie związany z gorszym przeżyciem.
przerzuty do Kości najczęściej diagnozowano we wszystkich podtypach IBC IV stopnia, ze znaczną przewagą w grupie HR+/HER2. Przerzuty do wątroby częściej obserwowano w grupie wzbogaconej HER2, a przerzuty do płuc w grupie HR – / HER2. Nie jest to zgodne z wcześniejszą analizą SEER, która nie wykazała znaczącego związku między podtypami IBC a miejscem przerzutów, co można również przypisać małej próbce z tylko 83 pacjentami z IV Stadium IBC analizowanymi w tym badaniu . Wykorzystaliśmy dane z NCR, aby wykazać, że przerzuty w IV stopniu zaawansowania IBC wydają się raczej porównywalne z rakiem piersi w IV stopniu zaawansowania . Analiza SEER wykazała, że podtypy HR+ / HER2 + i HER2 wzbogacone są podatne na przerzuty do jamy brzusznej/miednicy, a podtypy HR+/HER2− i HR+/HER2+ na przerzuty do kości, podczas gdy Podtyp HR−/HER2 był podatny na przerzuty do płuc/śródpiersia . W niniejszym badaniu występowanie przerzutów do mózgu było ewidentnie niższe niż wcześniej zgłaszane przez Warrena i wsp., who zaleca włączenie nadzoru MRI mózgu po rozpoznaniu pozaczaszkowej choroby przerzutowej w IBC . Jednak w ich badaniu nie stwierdzono statystycznie istotnego związku między pierwotnym podtypem guza a zwiększonym ryzykiem rozwoju przerzutów do mózgu. Jednoośrodkowa analiza przeprowadzona w USA u 203 pacjentów z IBC wykazała, że mediana czasu do rozwoju przerzutów do mózgu wynosiła 19 miesięcy . Jedną z przyczyn niskiej częstości występowania przerzutów do mózgu w naszym badaniu może być fakt, że w NCR rejestrowane są tylko przerzuty synchroniczne i jako takie nie byliśmy w stanie przeanalizować kolejnych przerzutów do mózgu, które wystąpiły więcej niż 3 miesiące po diagnozie.
leczenie zapalnego raka piersi w IV stopniu zaawansowania
leczenie synchronicznego IV stopnia IBC obejmuje pierwotne ogólnoustrojowe terapie cytotoksyczne i ukierunkowaną terapię HER2 w przypadku pozytywnego działania HER2 . Jednym z obszarów debaty jest to, czy pacjenci z IV Stadium IBC powinny również poddać się miejscowej resekcji guza piersi. W przypadku braku danych prospektywnych, potencjalna korzyść przeżycia z usunięcia guza piersi jest sugerowana przez dowody retrospektywne .
zgodnie z naszą wiedzą, przeprowadzono trzy prospektywne badania oceniające efekt usunięcia guza pierwotnego w stadium IV raka piersi, w których przedstawiono sprzeczne wyniki: dwa badania nie wykazały korzyści przeżycia, a jedno wykazało poprawę przeżycia po 40 miesiącach obserwacji (początkowo nie wykazywało korzyści przeżycia po operacji po 36 miesiącach obserwacji).
nieco ponad 20% wszystkich pacjentów w naszej analizie poddano chirurgicznej resekcji guza pierwotnego, a nieco ponad 8% poddano zabiegowi trymodalności. To połączenie chemioterapii neoadiuwantowej, operacji chirurgicznej i radioterapii adiuwantowej jest uważane za najskuteczniejszy schemat leczenia w III stadium IBC . Nasze liczby wskazują, że również w przerzutach chirurgia jest wykorzystywana do zarządzania lokalizacyjnego.
podtypy zapalnego raka piersi i przeżycie
ważnym odkryciem niniejszego badania jest wysoce zmienne rokowanie wśród różnych podtypów raka piersi w stadium IV IBC. Pacjenci z HR+/HER2+ IBC mieli najlepsze przeżycie spośród czterech podgrup, podczas gdy HR− / HER2-IBC jest niezależnym czynnikiem prognostycznym zmniejszającym przeżycie w porównaniu z innymi podtypami. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi badaniami w III etapie IBC, a także w IV etapie bez IBC, oba wykazujące, że guzy HR−/HER2− mają najgorsze rokowanie . 5-letni OS pacjentów z HR + / HER2 + IBC wynosi 3.5-krotnie wyższy niż u pacjentów z podtypami HR−/HER2− IBC, podczas gdy podtypy HR+/HER2− i HR−/HER2+ wykazują podobne współczynniki przeżycia, ale wyraźnie niższe w porównaniu z podtypem HR+/HER2+. Wskaźniki te są porównywalne z niedawną analizą SEER raka piersi z przerzutami. Poprawa przeżycia podtypu HR+ / HER2 + najprawdopodobniej odzwierciedla stosowanie terapii ukierunkowanych na HER2. Po opracowaniu ukierunkowanych terapii HER2 w leczeniu przerzutowego raka piersi ogólnie, przeżycie pacjentów z guzami HER2-dodatnimi znacznie się poprawiło. Działanie to było niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu. Dane zostały zebrane od pacjentów, którzy w okresie 2005-2016 przedstawili IV stopień IBC. W ostatnich latach trastuzumab emtanzyna i pertuzumab zwiększyły arsenał terapeutyczny dla pacjentów z dodatnim wynikiem HER-2, a w konsekwencji rokowanie przeżycia będzie jeszcze lepsze w dzisiejszych czasach niż w okresie badanym .
ogólnie rzecz biorąc, niniejsze badanie potwierdziło, że w porównaniu z innymi cechami nowotworu pierwotnego, podtypy raka piersi oparte na statusie HR i HER2 guza pierwotnego w IV Stadium IBC są ważnymi czynnikami predykcyjnymi OS.
należy omówić kilka ograniczeń niniejszego badania. Po pierwsze, NCR nie rejestruje przyczyny zgonu, w związku z czym nie można określić przeżycia specyficznego dla raka piersi. Ponieważ jednak wszyscy pacjenci zostali już zdiagnozowani z chorobą IV stopnia w momencie rozpoznania, a choroba z przerzutami jest główną przyczyną zgonów związanych z rakiem u pacjentów z rakiem piersi, przyczyną zgonów w naszej populacji jest najprawdopodobniej specyficzny rak piersi . Po drugie, należy zauważyć, że 98 pacjentów, którzy zostali wykluczeni z nieznaną HR/HER2 rzadziej poddawanych było jakiejkolwiek formie leczenia. Pacjenci ci byli znacząco starsi i stanowili specyficzną podgrupę pacjentów w IV stadium zaawansowania IBC. Powody, dla których starsi pacjenci z chorobą nowotworową akceptują lub odrzucają leczenie, różnią się znacznie, ale najbardziej spójnym wyznacznikiem znalezionym w literaturze jest zalecenie lekarza . Niestety nie jesteśmy w stanie wyciągnąć jednoznacznych wniosków na temat braku danych HR/HER2, ponieważ powody rezygnacji z metod leczenia nie mogły zostać zbadane w tej bazie danych. Czynniki te, jak również współwystępowanie, nie zostały zarejestrowane w NCR i nie mogły zostać uwzględnione w naszym badaniu. Ponadto miejscowa terapia miejsc choroby przerzutowej (na przykład resekcja przerzutów i/lub radioterapia) nie mogła być analizowana w tym badaniu.
zdecydowaliśmy się analizować tylko kliniczne nowotwory piersi T4d, zamiast analizować zarówno kliniczne, jak i patologiczne nowotwory piersi T4D. Jednakże, ponieważ IBC jest zazwyczaj diagnozowana klinicznie (skórna inwazja limfatyczna bez typowych wyników klinicznych nie jest wystarczająca do rozpoznania IBC), analiza klinicznego raka piersi T4D wydaje się być najbardziej dokładnym podejściem. Podobnie jak w przypadku wszelkich informacji uzyskanych retrospektywnie z dokumentacji medycznej, uznajemy zależność od dostępności danych i dokładności raportowania.
ponadto nie przeprowadzono centralnego przeglądu patologii podczas leczenia, co mogło prowadzić do zmiany statusu HR / HER2 u kilku pacjentów. W związku z tym nie oceniano potencjalnego wpływu niezgodności międzyinstytucjonalnej. Jednak nasze obecne analizy odzwierciedlają codzienną praktykę kliniczną, w której lokalne laboratoria nie wysyłają wszystkich próbek do laboratorium centralnego, a we wcześniejszych analizach stwierdzono ograniczoną niezgodność, która dotyczyła możliwości potencjalnego niezgodności . Ponadto, różnice w wynikach testu ER / PR / HER2 między biopsją igłową rdzenia guza wykonaną w momencie rozpoznania a materiałem do resekcji guza są niskie, również u pacjentów otrzymujących jakąkolwiek formę terapii neoadiuwantowej .
wreszcie brakuje informacji dotyczących rodzaju metod diagnostycznych. Biorąc pod uwagę wysoki wskaźnik choroby przerzutowej w prezentacji, pacjenci z IBC przechodzą rozległą inscenizację, w tym scyntygrafię kości całego ciała, ultrasonografię wątroby i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Niektóre instytucje mogły stosować inne metody, takie jak 18-fluorodeoksyglukozowa pozytonowa tomografia emisyjna/tomografia komputerowa (PET/CT), które mogą wpływać na wykrywanie odległych przerzutów w porównaniu z tradycyjnymi metodami . Ponad 20% pacjentów wydaje się mieć przerzuty odległe po badaniu FDG-PET w porównaniu z konwencjonalnym stadium zaawansowania w miejscowo zaawansowanym raku piersi . Jednak w odniesieniu do podtypów nie oczekuje się żadnej różnicy, ponieważ nie ma wytycznych, które podtypy raka piersi powinny otrzymać określony rodzaj metody diagnostycznej, a potencjalne odchylenie diagnostyczne byłoby obecne dla wszystkich podtypów raka piersi i nie wpłynie to na różnice, które zgłaszamy.
znaczenie kliniczne
IBC diagnozuje się w młodszym wieku z wskaźnikami przeżywalności, które są wyraźnie gorsze od średnich wskaźników u pacjentów bez IBC . Podobnie jak w przypadku IBC, częstość występowania IBC w stadium IV wydaje się wzrastać (dane nie są pokazane) . Może to być spowodowane m.in. zwiększonym wykorzystaniem ulepszonych metod inscenizacji . Wiedza na temat biologii IBC musi wzrosnąć, aby osiągnąć poprawę w leczeniu IBC. Dotyczy to zarówno etapu III, jak i IV IBC. Stratyfikacja podtypów raka piersi w IV Stadium IBC jest klinicznym zastosowaniem do szacowania rokowania, ponieważ OS znacznie różnił się między podtypami z najgorszym OS dla HR – / HER2-IBC. Dane te mogą pomóc lekarzom w doradztwie dla pacjentów w zakresie rokowania i uniemożliwić stosowanie nowych terapii ogólnoustrojowych (ukierunkowanych) w celu poprawy OS w stadium IV IBC i w szczególności HR−/HER2− disease.
co więcej, różnice widoczne w miejscach przerzutów między podtypami raka piersi mogą kierować bardziej dostosowaną do pacjenta inscenizację skierowaną do miejsc przerzutów. Ponieważ choroba z przerzutami pozostaje główną przyczyną zgonów związanych z nowotworami, ta dostosowana inscenizacja może prowadzić do identyfikacji skuteczniejszych prognostyków i, miejmy nadzieję, w przyszłości, zindywidualizowanych ukierunkowanych podejść do leczenia tych pacjentów. Niektóre dowody sugerują potencjalną rolę miejscowego leczenia specyficznego dla przerzutów (np. metastazektomii i radioterapii) w przedłużeniu przeżycia, zwłaszcza w chorobie oligometastatycznej, chociaż brakuje danych prospektywnych . W związku z tym, u pacjentów z przerzutami wielonarządowymi, należy omówić leczenie lokoregionalne przerzutów i ewentualnie je pominąć. Zapobiegnie to potencjalnej zachorowalności nie korzystnych metod leczenia .