er is beperkte kennis over de invloed van borstkanker subtypes, gebaseerd op hormoonreceptorstatus en HER2-status, op klinische uitkomst in stadium IV IBC. Deze grote studie toont aan dat borstkanker subtypes in stadium IV IBC geassocieerd zijn met unieke patronen van verre metastatische verspreiding en verschillen in OS.
voor zover wij weten is dit de eerste uitgebreide analyse van de invloed van op HR/HER2 gebaseerde borstkanker subtypes op de voorkeursplaats van metastasen en OS in stadium IV IBC. Gegevens van eerdere studies zijn afkomstig van patiënten die behandeld werden in afzonderlijke instellingen , terwijl onze studie gegevens bevat die gebaseerd zijn op een landelijk Bevolkingsregister voor kanker, inclusief niet-geselecteerde en onbevooroordeelde gegevens van alle ziekenhuizen (zowel academische als niet-academische) in Nederland. Daarom vertegenwoordigt onze studie, die het grootste aantal patiënten tot nu toe omvat, waardevolle gegevens over de huidige klinische presentatie en praktijk.
inflammatoire borstkanker subtypes en preferentiële plaats van metastase
bij de eerste presentatie vertonen patiënten met IBC significant hogere percentages verre metastasen in vergelijking met niet-inflammatoire lokaal gevorderde borstkanker (39,7% versus 34,1%) .
in onze huidige cohort werden 744 patiënten met stadium IV IBC bij diagnose geëvalueerd, wat goed was voor 33,3% van alle patiënten met IBC in de onderzochte periode. Meer dan 50% van de patiënten presenteerde zich met meerdere gemetastaseerde plaatsen met verschillende frequenties van de plaats van verre metastasen tussen de verschillende borstkanker subtypes. Multivariabele analyse toonde aan dat gemetastaseerde betrokkenheid van meerdere locaties onafhankelijk geassocieerd was met een slechtere overleving.
botmetastasen werden het vaakst gediagnosticeerd in alle stadium IV IBC subtypes met een significant overwicht in de HR+/HER2− groep. Levermetastasen werden vaker waargenomen in de met HER2 verrijkte groep en longmetastasen in de HR-/HER2−groep. Dit is niet in overeenstemming met een eerdere SEER-analyse die geen significante associatie tussen IBC-subtypes en de plaats van metastasen aantoonde, die goed kan worden toegeschreven aan de kleine steekproef met slechts 83 patiënten met stadium IV IBC geanalyseerd in die studie . We gebruikten gegevens van de NCR om aan te tonen dat de metastatische patronen van stadium IV IBC vergelijkbaar lijken met stadium IV borstkanker in het algemeen . Een SEER-analyse toonde aan dat HR+/HER2+ en HER2-verrijkte subtypes gevoelig zijn voor abdominale/bekkenmetastasen en HR+/HER2− en HR+/HER2+ subtypes voor botmetastasen, terwijl het HR−/HER2− subtype gevoelig was voor long/mediastinale metastasen . In de huidige studie was het optreden van hersenmetastasen duidelijk lager dan eerder gemeld door Warren et al. de who adviseerde om een MRI-scan van de hersenen op te nemen na de diagnose van extracraniële gemetastaseerde ziekte bij IBC . Nochtans, in hun studie, werd geen statistisch significante associatie gevonden tussen primair tumorsubtype en verhoogd risico van ontwikkeling van hersenmetastasen. Een op de VS gebaseerde single-center analyse bij 203 IBC patiënten toonde aan dat de mediane tijd tot ontwikkeling van hersenmetastasen 19 maanden was . Een van de redenen van de lage incidentie van hersenmetastasen in onze studie zou kunnen zijn het feit dat in de NCR alleen synchrone metastasen worden geregistreerd, en als zodanig waren we niet in staat om de daaropvolgende hersenmetastasen die meer dan 3 maanden na de diagnose optraden te analyseren.
behandeling van stadium IV inflammatoire borstkanker
behandeling van synchrone fase IV IBC omvat primaire systemische cytotoxische therapieën en gerichte HER2-therapie in geval van HER2-positiviteit . Een gebied van debat is of patiënten met stadium IV IBC ook lokale resectie van de borsttumor moeten ondergaan. Bij gebrek aan prospectieve gegevens, wordt een potentieel overlevingsvoordeel van verwijdering van de borsttumor voorgesteld door retrospectief bewijsmateriaal .
voor zover ons bekend zijn er drie prospectieve studies uitgevoerd ter evaluatie van het effect van verwijdering van de primaire tumor bij stadium IV borstkanker, waarin tegenstrijdige resultaten werden gepresenteerd: twee studies konden geen overlevingsvoordeel aantonen en één studie toonde een verbeterde overleving na 40 maanden follow-up (aanvankelijk geen overlevingsvoordeel van een operatie na 36 maanden follow-up) .Iets meer dan 20% van alle patiënten in onze Analyse onderging een chirurgische resectie van de primaire tumor en iets meer dan 8% kreeg trimodaliteit behandeling. Deze combinatie van neoadjuvante chemotherapie, chirurgie en adjuvante bestralingstherapie wordt beschouwd als het meest effectieve behandelingsregime in stadium III IBC . Onze aantallen geven aan dat, ook in de metastatische setting, chirurgie wordt gebruikt voor locoregionaal Beheer.
inflammatoire borstkanker subtypes en overleving
een belangrijke bevinding van deze studie is de zeer variabele prognose van de verschillende borstkanker subtypes in stadium IV IBC. Patiënten met HR+/HER2+ IBC hadden de beste overleving onder de vier subgroepen, terwijl HR−/HER2− IBC een onafhankelijke prognostische factor is voor verminderde overleving, in vergelijking met de andere subtypes. Deze resultaten zijn consistent met eerdere studies in stadium III IBC evenals stadium IV non-IBC, die beide aantonen dat HR−/HER2− tumoren de slechtste prognose hebben . De 5 jaar durende OS van HR+ / HER2+ IBC patiënten is 3.5 maal hoger dan die van patiënten met HR−/HER2− IBC, terwijl HR+/HER2− en HR−/HER2+ subtypes vergelijkbare overlevingspercentages vertonen, maar duidelijk lager dan het HR+/HER2+ subtype. Deze verhoudingen zijn vergelijkbaar met een recente ziener analyse van gemetastaseerde borstkanker. De verbeterde overleving van het HR+/HER2+ subtype weerspiegelt hoogstwaarschijnlijk het gebruik van HER2-gerichte therapieën. Na de ontwikkeling van HER2-gerichte therapieën voor de behandeling van gemetastaseerde borstkanker in het algemeen, werd de overleving van patiënten met HER2-positieve tumoren sterk verbeterd. Dit effect was onafhankelijk van de HR-status van de tumor . Er werden gegevens verzameld van patiënten die stadium IV IBC presenteerden in de periode 2005-2016. De laatste jaren hebben trastuzumab-emtansine en pertuzumab het therapeutisch arsenaal voor HER-2-positieve patiënten vergroot, en als gevolg daarvan zal de prognose voor overleving vandaag de dag nog beter zijn dan in de studieperiode .
in het algemeen bevestigde deze studie dat in vergelijking met andere primaire tumorkenmerken, subtypes van borstkanker op basis van de HR-en HER2-status van de primaire tumor in stadium IV IBC belangrijke voorspellers van OS zijn.
verschillende beperkingen van deze studie moeten worden besproken. Ten eerste registreert de NCR de doodsoorzaak niet en daarom kon borstkanker-specifieke overleving niet worden bepaald. Echter, aangezien alle opgenomen patiënten al werden gediagnosticeerd met stadium IV ziekte bij de diagnose, en aangezien metastatische ziekte is de belangrijkste oorzaak van kanker-gerelateerde sterfgevallen onder borstkankerpatiënten, de doodsoorzaak in onze populatie is het meest waarschijnlijk borstkanker specifieke . Ten tweede moet worden opgemerkt dat 98 patiënten die werden uitgesloten met een onbekende HR/HER2 minder vaak enige vorm van behandeling ondergingen. Deze patiënten waren significant ouder en vertegenwoordigen een specifieke subgroep van IBC-patiënten in stadium IV. Redenen waarom oudere patiënten met kanker behandeling accepteren of afnemen variëren aanzienlijk, maar de meest consistente determinant gevonden in de literatuur is de aanbeveling van de arts . Helaas zijn we niet in staat om harde conclusies te trekken over het ontbreken van HR/HER2-gegevens, omdat de redenen voor het afzien van behandelingsmodaliteiten niet in deze database konden worden onderzocht. Deze factoren, evenals comorbiditeit, werden niet geregistreerd in de NCR en konden niet worden verantwoord in onze studie. Bovendien kon lokale therapie van de plaatsen van metastatische ziekte (bijvoorbeeld resectie van metastasen en/of radiotherapie) niet worden geanalyseerd in deze studie.
we kozen ervoor om alleen klinische T4D-borstkanker te analyseren, in plaats van zowel klinische als pathologische T4D-borstkanker te analyseren. Echter, aangezien IBC typisch klinisch wordt gediagnosticeerd (dermale lymfatische invasie zonder typische klinische bevindingen is niet voldoende voor een diagnose van IBC), lijkt analyse van klinische T4D borstkanker de meest nauwkeurige benadering te zijn. Zoals met alle informatie achteraf verkregen uit de abstractie van medische dossiers, erkennen we de afhankelijkheid van de beschikbaarheid van gegevens en de nauwkeurigheid van de rapportage.
bovendien werd tijdens de behandeling geen centraal pathologisch onderzoek uitgevoerd, wat bij verscheidene patiënten tot een veranderde HR/HER2-status zou kunnen hebben geleid. Daarom werd het potentiële effect van interinstitutionele onenigheid niet geëvalueerd. Echter, onze huidige analyse weerspiegelt de dagelijkse klinische praktijk waarin lokale laboratoria niet alle monsters naar een centraal laboratorium sturen en beperkte onenigheid werd gevonden in eerdere analyses die de mogelijkheid van mogelijke onenigheid onderzocht . Bovendien zijn de discordanties in ER/PR/HER2 testresultaten tussen tumorkernaald biopsie genomen op het moment van diagnose en tumorresectie materiaal laag, ook bij patiënten die enige vorm van neoadjuvante therapie krijgen .
ten slotte ontbreekt informatie over het type diagnostische modaliteiten. Gezien de hoge mate van gemetastaseerde ziekte bij presentatie, patiënten met IBC ondergaan uitgebreide stadiëring, met inbegrip van het hele lichaam bot scintigrafie, echografie van de lever, en een thorax X-ray. Sommige instellingen kunnen andere modaliteiten hebben gebruikt, zoals 18-fluorodeoxyglucose positron emissie tomografie/computertomografie (PET / CT), die de detectie van verre metastasen kunnen beïnvloeden in vergelijking met traditionele modaliteiten . Meer dan 20% van de patiënten lijkt metastasen op afstand te hebben na FDG-PET-scanning in vergelijking met conventionele stadiëring bij lokaal gevorderde borstkanker . Met betrekking tot subtypes wordt echter geen verschil verwacht, aangezien er geen richtlijn is van welk borstkankersubtype een specifiek type diagnostische modaliteit moet krijgen en een mogelijke diagnostische bias aanwezig zou zijn voor alle borstkankersubtypes en dit zal de verschillen die we rapporteren niet beïnvloeden.
klinische relevantie
IBC wordt op jongere leeftijd gediagnosticeerd met overlevingspercentages die duidelijk lager zijn dan de gemiddelde percentages voor patiënten met niet-IBC . Vergelijkbaar met IBC in het algemeen lijkt de incidentie van stadium IV IBC toe te nemen (gegevens niet getoond) . Dit kan onder meer te wijten zijn aan het toegenomen gebruik van verbeterde faseringsmodaliteiten . De kennis van de biologie van IBC moet toenemen om de behandeling van IBC te verbeteren. Dit geldt voor zowel fase III als IV IBC. Stratificatie van borstkanker subtypes in stadium IV IBC is van klinisch nut voor het schatten van de prognose, aangezien OS significant verschilde tussen de subtypes met de slechtste OS voor HR−/HER2− IBC. Deze gegevens kunnen artsen helpen bij het adviseren van patiënten met betrekking tot prognose en onderstrepen de noodzaak van nieuwe systemische (gerichte) therapieën om OS te verbeteren in stadium IV IBC en HR−/HER2− ziekte in het bijzonder.
bovendien kunnen de verschillen in metastasen tussen de subtypes van borstkanker leiden tot een meer op de patiënt toegesneden stadiëring gericht op metastasen. Aangezien de metastatische ziekte de belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde sterfgevallen blijft, zou deze op maat gemaakte stadiering kunnen leiden tot de identificatie van effectievere prognostication en, hopelijk in de toekomst, geïndividualiseerde gerichte benaderingen om deze patiënten te behandelen. Sommige aanwijzingen wijzen op een mogelijke rol voor metastasespecifieke lokale behandeling (bijv. metastasectomie en bestralingstherapie) in de verlenging van de overleving, vooral bij oligometastatische ziekte, hoewel prospectieve gegevens ontbreken . Daarom dient bij patiënten met meerdere orgaanmetastasen locoregionale behandeling van metastasen te worden besproken en mogelijk achterwege te worden gelaten. Dit zal potentiële morbiditeit van niet-gunstige behandelingen voorkomen .