mnoho ošetření pro suché oko se nepodařilo povznést nad prostě být paliativní. Nicméně, nová generace dlouhodobějších a účinnějších agentů se objevuje, aby pomohla. Dvě z těchto nových léčebných postupů, Restasis (Allergan) a Systane (Alcon), budou debutovat letos na jaře. Zde je pohled na ně.
Restasis Přijde
Suché oko je běžné, zvláště u starších osob, kde se odhaduje, že vliv 4,3 milionu Američanů ve věku 65 let a starší.1 každý však zažil své příznaky.
dříve převládala strategie léčby suchého oka zaměřená na nahrazení slz a byla zakořeněna v zjednodušujících představách o příčinách suchého oka. Během posledních několika desetiletí vědci zkoumali mechanismy suchého oka. V důsledku tohoto výzkumu hledali léky na nemoc na základě nových znalostí o jejích mechanismech.
Tento výzkum přinesl své ovoce, když Allergan obdržel schválení od US Food and Drug Administration pro Restasis (cyklosporin oční emulze, 0.05%), v prosinci 2002. Tato emulze cyklosporinu A (CsA) je první léčbou v tom, co by mohlo být rozšiřujícím se arzenálem terapií suchého oka na předpis. Je indikován ke zvýšení produkce slz u pacientů, jejichž výroba se předpokládá, že bude potlačena v důsledku oční zánět spojený s keratoconjunctivitis sicca.2 Ve svých studiích, vědci nenašli produkce slz u pacientů užívajících lokální protizánětlivé léky, nebo kteří měli punctal svíčky.2
Restasis je sterilní a bez konzervačních látek.2 dávkovací režim je b. i. d. a může být použita současně s umělými slzami.2 jeho účinné složky zahrnují cyklosporin 0,05%. Jeho neaktivní složky jsou glycerin, ricinový olej, polysorbát 80, karbomer 1342, čištěná voda a hydroxid sodný.2 nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem přípravku Restasis je pálení očí (17 procent).2
označení pro Restasis je založen na čtyřech multicentrických studiích 1200 pacientů se středně těžkou až těžkou keratoconjunctivitis sicca. Restasis vykazoval statisticky významné zvýšení oproti vozidlu ve smáčení schirmerova pásu o 10 mm.2 tento nárůst byl pozorován po šesti měsících u populace, která pravděpodobně trpěla potlačenou produkcí slz v důsledku zánětu.2 zvýšení smáčení schirmerova proužku bylo pozorováno u 15 procent pacientů léčených Restasisem ve srovnání s pouze 5 procenty subjektů léčených vehikulem.2
Restasis byl vyvinut pro řešení zánětlivé kaskády suchého oka. Přesné fungování tohoto zánětu se stále zkoumá, ale vědci se domnívají, že zahrnuje aktivaci imunitní odpovědi, uvolňování zánětlivých mediátorů a apoptózu. Nekontrolovaná kaskáda může zničit slzné žlázy.3
v této kaskádě je povrch oka podrážděn. Když je slzný reflex nedostatečný při minimalizaci podráždění, nervová stimulace spouští mechanismus regulace a opravy.3 T-buněk s bydlištěm v očním povrchu a jeho příspěvkové struktur, jako jsou slzné žlázy, aktivují a uvolňují cytokiny, které mohou poškození hostitelské tkáně. To ovlivňuje kvalitu a množství slz a může ovlivnit neurální spojení, která řídí reflexní trhání.3,4 tyto účinky způsobují větší poškození, což vede k aktivaci více T-buněk, což vytváří zánětlivou odpověď, která může zabít slzné žlázy a spojivkový epitel.4
přesný mechanismus účinku Restázy není znám, i když se předpokládá, že se jedná o částečný imunomodulátor. Činidlo možná omezuje aktivaci T lymfocytů inhibicí exprese HLA-DR a dalších signálů, které aktivují T lymfocyty.5 ovlivněním aktivace T-buněk může Restáza modulovat zánět.5
Restasis je také považován za protizánětlivý, tím, že brání T-buňkám v uvolňování cytokinů.6 inhibice uvolňování cytokinů ponechává tkáň slzných žláz a oční povrch neporušený a zabraňuje dalšímu spouštění T lymfocytů cytokiny.7,8 ovlivněním zánětlivé kaskády se oční povrch i slzná žláza zotavují a podporují normální produkci slz.
* zbývající otázky. Schválení Restasis jako první léky na předpis pro léčbu základní zánětu spojeného s chronickým suchého oka je důležitý první krok v rozvoji suché-oční terapie, i když to není konec řádku. Jakmile bude Restasis k dispozici lékařům, je třeba řešit některé otázky. Jak například lékař zjistí, kdo by z terapie měl nejlepší prospěch? Odpověď je nejasná. Předmět populace během klinické studie Fáze III byla diagnostikována středně těžkou až těžkou suchý-oční onemocnění na základě dotazníků, Schirmer je pás smáčení rohovky a barvení povrchu.8 Jedná se o běžně používané diagnostické nástroje klinické praxe. Avšak pouze 15 procent subjektů vybraných těmito diagnostickými kritérii a kteří dostávali formulaci Restasis, mělo příslušné zvýšení smáčení schirmerova proužku.
lékaři by měli zvážit další a možná citlivější diagnostické testy, protože víme, že Schirmerův test může postrádat citlivost. Ve skutečnosti, Michael Lemp, MD, George Washington University navrhl, přičemž více Schirmer je u pacienta získat jasnější představu o produkce slz v průběhu času. A Claes Dohlman, bývalý šéf oftalmologie na ošetřovně očí a uší v Massachusetts, navrhl úplné ignorování čtení. Od Restasis se, že působí jako anti-pobuřující, možná, že testování na přítomnost některé výraznější suchého oka související zánětlivé markery, jako je IL-6 je nezbytný krok. Podle FDA, klinický význam takového testování ještě zbývá vidět.
dalším podnětem pro použití lepších technik k identifikaci nejlepší populace pacientů k léčbě je to, že Restasis trvá šest měsíců, než se zlepší smáčení schirmerova pásu.
je také důležité vzít v úvahu, že 17 procent pacientů zažilo pálení očí, zatímco pouze 15 procent mělo léčebný účinek. Před zahájením alespoň šestiměsíční léčby by měl lékař zvážit, zda je nejlepší léčebnou strategií riskovat přidání nepohodlí již středně těžkým nebo těžkým suchým očím, aniž by byla zajištěna lepší než 15% šance na účinek. Tváří v tvář diagnostické problémy, lékař by měl doporučit pacientovi používat umělé slzy s Restasis během prvních šesti měsíců.
Systane
Také připravuje na debut letos na jaře je Systane, román sterilní vodné trhat řešení zachovalé s Polyquad, konzervační mnozí si myslí, že je bezpečnější epitelu rohovky než benzylkonium chlorid (BAK).9 Polyquad zachovává formulace, která zahrnuje monografie demulcents, draslík, vápník, hořčík, sodík a 0.18% hydroxypropyl guar (HP-guar). Protože to jsou monografie složky, nebo složek, které vládě umožňuje být smíchán v jakémkoliv množství vytvořit nového agenta, Systane nevyžadoval FDA soudu ke schválení. Léčba suchým okem Systane podporuje zdravý epitel rohovky prodloužením doby prodlevy slzného filmu a udržováním ochranného očního štítu.
Spíše než nahradit slzy Systane integruje s slzného filmu pomocí HP-guar jako želírující látka. Ve vodě rozpustný polysacharid i v nízkých koncentracích způsobuje přírodní guar galaktomannan zvýšenou viskozitu, když je rozpuštěn v roztocích. HP-guar je odvozen od přírodního guar galaktomannanu ošetřeného propylenoxidem.10 derivát HP-guar si zachovává mnoho základních vlastností přírodního guaru, ale je rozpustnější.10
vlastnosti HP-guar jsou to, co místo Systane v nové generaci léčby. Při lokálním podání do oka se HP-guar váže na hydrofobní povrch. To se také váže na boritan v Systane formulace, tak, že když Systane interaguje s pH očního povrchu, která je přibližně 7.4,11 síť s měkké, želatinové konzistence je tvořen. Zvýšená viskozita želatinové sítě zlepšuje mazání a zabraňuje mechanické destrukci očního povrchu. Kromě toho, síťování HP-guar a boritanu přednostně přilne k narušení epitelové buňky, takže prodlevy vysoce viskózní želatinový síť je lepší. Tyto vlastnosti podporují hojení rohovky a spojivky.
ve srovnávací environmentální studii provedené společností Alcon proti přední náhradě slz Systane snížil známky a příznaky suchého oka. Ve studii s 87 pacienty prokázal velmi dobrý bezpečnostní profil a byl dobře snášen. Šestitýdenní léčba přípravkem Systane snížila barvení spojivek a byly pozorovány trendy směrem ke snížení barvení rohovky. Systane také prokázal statisticky významné snížení ranní suchosti, suchosti na konci dne a pocitu cizího těla.
Restasis a Systane se navzájem doplňují. Zatímco Restasis může trvat šest měsíců ukázat účinnost a je někdy doprovázena pálení, Systane je dobře-vhodný k řešení pohodlí, a přebývá dost dlouho, aby se zabránilo podráždění jako Restasis inhibuje zánět. Tato léčba se dvěma hroty také brání možnosti, že Restáza nemusí být účinná u jednotlivých pacientů se suchým okem. Kliničtí lékaři nakonec vyhodnotí tyto produkty u svých pacientů,což stanoví role agentů.
Dr. Abelson, docent oftalmologie na Harvardské lékařské fakultě a vedoucí klinický vědec na Schepens Eye Research Institute, konzultuje oční léčiva. Pan Casavant je klinickým výzkumným pracovníkem v oddělení suchého oka v Oftalmickém výzkumu Associates v North Andover.
1. Schein OD, Mu-oz B, Tielsch JM, et al. Prevalence suchého oka u starších osob. Amer J Oftalmol 1997; 124: 723-728.
2. Restasis příbalová informace. 2002 Allergan, A.S.
3. Baudouin, c. patologie suchého oka. Surv Ophthalmol 2001; 45: S211-S220.
4. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, et. Ala. Jednotná teorie Role očního povrchu v suchém oku. In: slzná žláza, slzný Film a syndromy suchého oka 2. Sullivan D, ed. Plénum: New York 1998. 643-651.
5. Kunert KS, Tisdale AS, Stern ME. Analýza topické léčby cyklosporinem u pacientů se syndromem suchého oka. Arch Ophthalmol 2000; 118: 1489-1496.
6. Turner K, Pflugfelder SC, Ji Z, et. Ala. Hladiny interleukinu-6 ve spojivkovém epitelu pacientů se suchým očním onemocněním léčených cyklosporinovou oční emulzí. Rohovka 2000; 19: 4: 492-496.
7. Rosenbaum JT, Brito B, Han YB, et. Ala. Cytokiny: Přehled. In: slzná žláza, slzný Film a syndromy suchého oka 2. Sullivan D, ed. Plénum: New York, 1998. 441-446.
8. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, et. Ala. Dvě multicentrické randomizované studie účinnosti a bezpečnosti oftalmické emulze cyklosporinu u středně závažného až závažného onemocnění suchého oka. Oftalmol 2002; 107: 4: 631-639.
9. Lopez B, Ubel J. kvantitativní hodnocení epiteliální bariéry rohovky: účinek umělých slz a konzervačních látek. Curr Eye Res 1991; 10: 7: 645-56.
10. Cheng Y, Brown KM, Prud ‚ homme RK. Charakterizace a intermolekulární interakce roztoků hydroxypropyl guar. Biomakromolekuly 2002; 3: 456-461.
11. Khurana AK, Chaaudhary R, Ahluwalia BK, Gupta S. profil slzného filmu v suchém oku. Acta Ophthalmologica 1991; 09: 1: 79-86.
vedlejší účinky ztráty patentu na léčivo
Mark B. Abelson MD, FRCS (C)
vypršení patentu na léčivo má mnoho důsledků. Ačkoli některé z těchto účinků mohou být prospěšné v krátkodobém horizontu, mohou existovat i jiné, které jsou z dlouhodobého hlediska špatné. Příkladem toho, jak se tyto účinky mohou projevit, je nedávná zkušenost Schering-Plough a jeho antialergický lék Claritin ve výši 3 miliard dolarů ročně, který ztratil patent v roce 2002.
poté, co bylo Scheringovi odepřeno rozšíření patentu Claritinu, bylo povoleno prodávat drogu přes přepážku. Jak společnost funguje tak, aby lék ziskové, atmosféra ve farmaceutickém průmyslu, je jedním z intenzivní konkurenci generických antihistaminika, více konzervativní postoje na vývoj léčiv z Kongresu a peníze-úsporné taktiky z řízené péče.
v krátkodobém horizontu spotřebitelé těží z dostupnosti léku na přepážce. V budoucnu však odebrání patentu snižuje počet dolarů R&D, které má výrobce léku k dispozici, aby mohl znovu investovat do vývoje nových léků. A jak se tyto dolary snižují, farmaceutická společnost potřebuje více času na vývoj léků. Zpomalení procesu vývoje nových léků by mohlo být v konečném důsledku škodlivé pro spotřebitele.
* odpověď Managed care. Zajímavý efekt Claritin OTC stav je rozhodnutí některých řízené péče skupiny popírat použití všech ostatních systémová antihistaminika, které byly vyvinuty po Claritin, a dokonce může mít výhody, které předčí. Navzdory skutečnosti, že tyto léky jsou ve stejné třídě jako Claritin, nemusí být ani na formuláři řízené péče. A pokud jsou na formuláři, předplatitelé plánu se někdy potýkají s spoluúčastí až do výše $ 50 pro ně. Je zřejmé, že se jedná o případ řízené péče, která se pokouší utáhnout své peněženky tím, že upustí agenty.
* systémové antihistaminika rozšiřují své nároky. S Claritin off patentu, je otázka, jak zbývající antihistaminika na trhu předpis bude reagovat. Pod tlakem se snaží najít mezeru na trhu, na kterou nemají skutečný nárok. To stojí za nedávným šířením zavádějící reklamy na látky, jako je Allegra (Aventis), ve kterém je lék umístěn jako adekvátní pro oční alergii. Takové reklamy dělají nepodložená tvrzení o oční účinnosti jako způsob, jak rozlišit léky a udržet si své pozice na vzorcích řízené péče. Tyto nároky musí zdát zavádějící, aby čtenáři tohoto sloupce a oční literatury obecně, stejně jako těm, se zkušenostmi v léčbě oční alergie, protože žádné systémové antihistaminikum kdy fungovalo dost dobře získat souhlas pro oční označení od FDA. Využitím shrnul výsledky svědění, zarudnutí a slzení, stejně jako vágní stížnosti, získaných z rozsáhlých studií, nicméně, systémová antihistaminika získali jemné rozdíly mezi sebou tak daleko, jak je oční alergie se týká. Tyto rozdíly, i když skutečné, ne dosáhnout úrovně klinický význam, že jsme praktici a FDA Oční Oddělení by se vyžadují pro schválení alergickou léku jako Patanol, Zaditor, Alamast a Alrex.
nejen, že systémové látky nefungují na oční alergii, ale všechny produkují oční sušení s 50% poklesem průtoku a objemu slz.1,2 snížení slzného filmu se promítá do ztráty bariérové ochrany, ředicího účinku a nedostatečného omytí oka. Slzný film je proto kritický nejen u pacientů se suchým okem, ale také u pacientů s alergií.
optimální terapie k léčbě oční složky alergie u pacientů s rinokonjunktivitidou je topická kapka. Výzkum ukazuje, že nosní příznaky lze také snížit lokálním ošetřením oka.3,4 oční kapky a steroidní nosní spreje, používané v kombinaci, jsou lepší proti alergické rýmě ve srovnání se systémovými alergiky používanými v kombinaci se sprejem.5 také samotné kapky jsou lepší než systémová činidla pro oční alergii.6-8 pouze s kapkou získáte nejvyšší koncentrace léčiva a odpovídající farmakokinetiku, abyste dosáhli maximálního množství antihistaminik a stabilizačních účinků žírných buněk.
otázky legislativního nebo ekonomického zájmu by měly být nahrazeny otázkou správného výběru látek pro pacienty na základě účinnosti. U těchto studií samotných a celkově je lepší lokální léčba oční alergie. Bude zajímavé sledovat, jak se příběh odvíjí, jak síla vzorců řízené péče směřuje do klinické reality.
1. Nally L, Emory TB, Welch DL. Oční sušení spojené s perorálními antihistaminiky (loratadinem) v normální populaci –účinek na průtok slz a objem slz měřený fluorofotometrií. ARVO 2002, Abstrakt č. 92.
2. Gupta G, Ousler GW, Pollard SD, Abelson MB. Srovnávací účinky očního sušení mezi Claritinem a Zyrtec u normálních dospělých. ARVO 2002, Abstrakt č. 70.
3. Abelson MB, Turner FD, Amin D. Patanol je účinná v léčbě příznaků a symptomů alergické konjunktivitidy a alergické rýmy. Investujte Oftalmol Vis Sci. 2000; 41 (S): 4922.
4. Crampton HJ. Srovnání relativní klinická účinnost jedné dávky ketotifen fumarát 0.025% oční roztok versus placebo při potlačení známek a příznaků alergické rhinoconjunctivits jako vyvolané spojivkového alergenů. Clinical Therapeutics 2002; 24: 11: 1800-08.
5. Lanier BQ, Abelson MB, Berger WE, Granet DB, D ‚ Arienzo PA, Spangler DL, Kagi MK. Srovnání účinnosti kombinace flutikason-propionátu a olopatadin versus v kombinaci flutikason-propionátu a fexofenadin pro léčbu alergické rýmy vyvolané spojivkového alergenů. Clinical Therapeutics 2002; 24: 7: 1161-74.
6. Abelson MB, Welch DL. Vyhodnocení nástupu a trvání účinku Patanol (olopatadin-hydrochlorid, oční roztok 0.1%) ve srovnání s Claritin (loratadin 10 mg) tablet v akutní alergické konjunktivitidy do spojivkového alergenů model. Acta Ophthalmol Scand 2000: 78: 60-63.
7. Abelson MB, Kaplan AP. Randomizovaná, dvojitě-slepá, placebem-kontrolované srovnání emedastin výši 0,05% oční roztok s loratadin 10 mg a jejich kombinace v lidských spojivkového alergenů model. Clinical Therapeutics 2002; 24 (3): 445-56.
8. Crampton HJ. Hodnocení účinnosti přípravku ketotifen fumarát 0.025% oční roztok ve srovnání s desloratadinem 5 mg ve srovnání s ketotifenu fumarát 0.025% oční roztok používán s desloratadinem 5 mg při potlačení známek a příznaků sezónní alergické rýmy v alergenů model .