Hodnocení Dehydratace

V tomto druhém příspěvku v příležitostné série výslechu některé základy pediatrické hodnocení, budeme se podívat na klinické markery dehydratace, něco, co máme dávat pozor na každý den v oddělení.

pamatuji si jen velmi málo z mého pediatrického umístění jako studenta medicíny (bylo to před více než 20 lety) až na jednu věc. Učil jsem se, že děti, které jsou dehydratované, mají snížený turgor kůže, suché sliznice, zpožděný čas doplňování kapilár a změněné senzorium. Poté, co strávil nějaký čas hledá do platnosti kapilární náplň času jako nástroj pro hodnocení jsem si myslel, že bych se měla podívat na více jiných dogma jsem byl vystaven.

přesné měření dehydratace lze použít k cílené terapii a potenciálně ke snížení morbidity, zejména u dětí s akutní gastroenteritidou. Globálně diarrheoal onemocnění představuje obrovskou zdravotní péče zátěž s úžasnou 1,7 miliardy epizody odhaduje se vyskytují každý rok, což vedlo k přibližně 36 milionů hospitalizací a více než 700.000 úmrtí – asi 10% všech dětských úmrtí na celém světě (Ed. Poznámka-Toto druhé číslo je pravděpodobně hrubé nedostatečné zastoupení). Vznikla řada metod hodnocení a měřítek, a proto stojí za to se podívat na některé z nejčastěji používaných. Přesné posouzení stavu hydratace může mít dopad jak na řízení, tak na dispozice dítěte. Nadhodnocení je potenciálně stejně škodlivé jako podcenění.

„předpokládal, že i v Pekle, lidi mají občas doušek vody, i když jen tak mohli ocenit plný hrůzy z neopětované žízeň, když to nastavit znovu.“

pokud klinicky posoudíme dítě, jak dobrý je Gestalt klinického lékaře?

To bylo navrhl, že lékaři mají pravdu v 75% času při vybírání mírné dehydratace (pod 3%) a zjistil, potíže s rozlišením těžké dehydratace z více mírné dehydratace. Ale co je v tomto prostředí gestalt? Je to opravdu jen sbírka dojmů tvořených něčí podvědomí zpracování historie a zaměřené klinické zkoušky.

je to lepší, než hádají rodiče?

prospektivní observační studie 132 dětí-rodič dyads měl podobnou citlivost o 73% předpovědět, 5% dehydratace. Rodiče nemají stejné zkušenosti jako lékaři, pokud jde o nálezy fyzických vyšetření, takže se řídili spíše historickými faktory. Normální příjem tekutin a historie normální produkce moči (obvykle počet mokrých plen) má pravděpodobnost, že poměr se blíží nule, takže když jsou oba současné době je vysoce nepravděpodobné, že dítě je výrazně dehydratované.

Takže co kožní turgor?

Turgor se používá k diagnostice dehydratace více než 50 let. Když byl Laron původně popsán v roce 1957, měl zkoušející přitisknout malý kožní záhyb na břišní stěnu a sledovat Elastický zpětný ráz. Nyní většina z nás používá spíše ruku nebo předloktí než břicho. Ale podobným způsobem, že existuje široká škála normálních časů kapilárního doplňování, existuje také široká variace elastického zpětného rázu a nebyl zdokumentován žádný skutečný rozsah. Kožní turgor a elastický zpětný ráz jsou místo toho klasifikovány jako okamžité, mírně zpožděné nebo prodloužené. Řada stavů může falešně normalizovat (obezita, hypernatrémie) nebo prodloužit (podvýživa) rychlost zpětného rázu.

a co potopené oči a suché sliznice?

oba přidávají velmi málo ke klinickému uvažování se sdruženým pozitivním poměrem pravděpodobnosti pouze 1,7.

a měla moje matka pravdu, když mi řekla, že musím pít vodu, protože moje malá byla příliš tmavá?

v tomto ne tak starém příběhu je něco. Uosm se zvyšuje v reakci na dehydrataci, ale neexistuje žádný mezinárodní konsensus o tom, co uosm cut-off naznačuje dehydrataci. Ačkoli se zdá, že 800 mOsm / kg se používá nejčastěji, buďte opatrní, protože tato úroveň může záviset na dalším z dalších faktorů, včetně příjmu potravy. Barva moči má silný vztah k osmolaritě moči (Uosm). Barva moči byla validována jako biomarker pro stav dehydratace u dospělých a dětí starších 8 let. Byl vyvinut 8bodový barevný graf moči u postele, a přestože může detekovat dehydrataci, není pro stupeň příliš specifický. Jiné močové indexy, jako je měrná hmotnost a hladiny ketonů v moči, nevykazují žádnou korelaci s přítomností nebo nepřítomností významné dehydratace.

někteří lidé dokonce vyzkoušeli sériové použití ručního skeneru močového měchýře namísto ultrazvuku u postele k posouzení produkce moči, ale to má v reálném světě malou užitečnost.

jak tedy vlastně známe procento dehydratace?

většina studií používá procento ztráty tělesné hmotnosti jako „zlatý standard“. Pokud nebylo dítě nedávno zváženo, rodiče mohou být ve svých předpovědích divoce nepřesní. Porovnáním jejich hmotnosti, když jsou v pořádku (ve fázi po onemocnění), s jejich přítomnou hmotností, mohou vědci kategorizovat procento dehydratace.

procenta dehydratace = výchozí hmotnosti – vstupné hmotnosti) / základní hmotnost x 100

Experimentální studie s použitím radio-izotopem značeného albuminu ukázaly, že procento tělesné hmotnosti ztracené je přímo srovnatelné procento z objemu plazmy ztratil.

je to vůbec klinicky relevantní?

Většina studií týkající se posouzení dehydratace se zaměřili na průjmová onemocnění, ale posuzování a řízení dehydratace je také základním kamenem řízení diabetické ketoacidózy (DKA). V malé australské studii byla malá shoda mezi hodnoceným a měřeným stupněm dehydratace. Tam byla tendence přeceňovat dehydrataci u těch méně než 6% dehydratovaných s DKA a podceňovat ty s více než 6% ztrátou tekutin. Podcenění může vést k morbiditě se zvýšeným rizikem nadměrné hydratace a edému mozku.

dehydratační stupnice

zatímco jednotlivé příznaky a symptomy mají nízkou citlivost, při kombinaci se mohou stát mnohem silnějšími. Existuje spousta dehydratace váhy z čeho vybírat.

mezinárodní úřady navrhují rozdělit dehydrataci do tří jednoduchých kategorií na základě prezentace: žádná dehydratace; nějaká dehydratace; nebo těžká dehydratace. Pro IV hydrataci tekutin by měly být zváženy pouze osoby v těžké skupině. Vzhledem k tomu, že průjmová onemocnění, je mnohem více znepokojení v zdroje chudé nastavení Světová Zdravotnická Organizace (WHO) Integrované Vedení dětských Onemocnění (IMCI) pokyny naznačují, kombinace známky a příznaky, které vám pomohou odlišit stupňů dehydratace.
takové váhy musí být snadno použitelné jak zdravotními sestrami, tak zdravotnickými pracovníky, kteří nejsou lékaři, a musí být snadno reprodukovatelné.

existuje řada dalších stupnic, včetně Vesikari a modifikovaného vesikariho skóre.

takže co je nejlepší?

Pringle et al. udělal malou studii v prostředí chudých na zdroje porovnávající CDS, Gorelick a WHO váhy. Po zapsání sedmdesát tři dětí, 52 bylo k dispozici pro analýzu po úmrtí a vypadnutí. Zde jsou hodnoty citlivosti pro detekci mírné dehydratace.

Pokud se nemůžeme spolehnout na nízké tech odhadnout stupeň dehydratace poté, co o něco víc moderní…

Ultrazvuk

Ultrazvuk se používá s různou mírou úspěšnosti zjistit tekutin reakce v dospělé populaci a i když měření z dolní duté žíly (IVC) průměr a aortu-ke-IVC poměr ukázaly nějaký příslib systematického přehledu na začátku tohoto roku se hodil to na pochybách. I chladně jménem BUDDY studie (Noční Ultrazvuk pro Detekci Dehydratace v Mládí) ukázaly nízkou korelaci mezi stupněm dehydratace a inspirační kolaps IVC (u spontánně dýchajících pacientů).

něco milovníka v pracích?

Bio-impedance monitorování může být ještě přesnější (myslím, že z těch nóbl váhy si můžete koupit) k posouzení celkové tělesné vody obsah, ale budete ještě potřebovat přesné základního aby bylo možné určit stupeň dehydratace.

při čtení všech těchto článků jsem opět zasažen heterogenitou studií a nízkým počtem zúčastněných účastníků studie. Naši praxi jsme založili na studiích s velmi malou externí validací a s méně než 200 pacienty. Jak jsem zdůraznil na začátku článku, dostal jsem rubriku pro klinické hodnocení dehydratace, která byla po celou dobu v praxi standardem a nejsem si jistý, jestli bych měl pokračovat.

takže s ohledem na to všechno, co bychom měli dělat?

žádný jednotlivý klinický příznak nemůže přesně předpovědět přítomnost ani stupeň dehydratace a používá se v kombinaci ve formě dehydratační stupnice, nejsme blíže odpovědi. Zdá se, že můj gestalt je pravděpodobně stejně přesný jako jakýkoli konkrétní měřítko.

pokud se chystáte číst pouze jeden článek, přečtěte si tento první článek z JAMA. Je to starý, ale dobrý.

Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Je to dítě dehydratované?. Jamo. 2004 Června 9; 291 (22): 2746-54.

Vega RM, Avner JR. Prospektivní studie užitečnosti klinických a laboratorních parametrů pro předpovídání procenta dehydratace u dětí. Dětská pohotovostní péče. 1997 Června 1; 13 (3): 179-82.

Kwon H, Jung JY, Lee JH, Kwak YH, Kim DK, Jung JH, Chang IW, Kim K. Sonografické aorty/dolní duté žíly průřez index pro hodnocení dehydratace u dětí. American Journal of Emergency Medicine. 2016 15.Června.

Baron S, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. hodnocení stavu hydratace u velké populace. Britský žurnál výživy. 2015 Jan 14; 113 (01): 147-58.

Kavouras SA, Johnson ES, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier E, Klein A. Validace moči barevné stupnice pro hodnocení osmolality moči u zdravých dětí. Evropský žurnál výživy. 2016 dubna 1; 55 (3): 907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin S, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Empiricky odvozené modely hodnocení dehydratace a rozhodovacích stromů pro děti s průjmem: hodnocení a interní validace v prospektivní kohortové studii v Dháce, Bangladéš. Globální Zdraví: Věda a praxe. 2015 Září 10; 3 (3): 405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. Hodnota rodičovské zprávy pro diagnostiku a řízení dehydratace na pohotovostním oddělení. Annals of urgentní medicíny. 2003 Února 28; 41 (2): 196-205.

Laron z. kožní turgor jako kvantitativní index dehydratace u dětí. Pediatrie. 1957 Květen 1; 19 (5): 816-22.

Dorrington k. kožní turgor: rozumíme klinickým příznakům?. lanceta. 1981 Jan 31; 317 (8214): 264-6.

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Řízení akutní gastroenteritidy u dětí. MMWR Recomm Rep. 2003 listopad 21; 52 (RR16): 1-6.

Koves IH, Neutze J, Donath S, Lee W, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ. Přesnost klinického hodnocení dehydratace během diabetické ketoacidózy v dětství. Péče o Diabetes. 2004 Říjen 1; 27 (10): 2485-7.

Bailey B, Gravel J, Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Externí validace stupnice klinické dehydratace u dětí s akutní gastroenteritidou. Akademická Urgentní Medicína. 2010 Června 1; 17 (6): 583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Vývoj stupnice klinické dehydratace pro použití u dětí ve věku od 1 do 36 měsíců. Journal of pediatrics. 2004 Aug 31; 145 (2): 201-7.

Pringle K, Shah SP, Umulisa jsem, Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinze P, Stulac S, Levine AC. Porovnání přesnosti tří populárních klinických dehydratačních stupnic u dětí s průjmem. Mezinárodní žurnál urgentní medicíny. 2011 9. Září; 4 (1): 1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe EM. Snižuje standardizovaný bodovací systém klinických příznaků variabilitu mezi lékařským hodnocením potenciálně dehydratovaného dítěte?. Žurnál pediatrie a zdraví dětí. 2010 Mar 1; 46 (3): 103-7.

Finberg L. hodnocení klinických stop k dehydrataci. Contemp Pediatr. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Platnost a spolehlivost klinických příznaků při diagnostice dehydratace u dětí. Pediatrie. 1997 Květen 1; 99(5):e6-.