Tento článek je spolupráce mezi MedPage Dnes a:
Někteří lékaři a jejich nemocnice-přidružené zdravotní skupiny jsou odběhla, aby se pacienti z diabetes lék canagliflozin (Invokana), po výsledcích z PLÁTNA, velké FDA-pověření kardiovaskulární výsledky hodnocení, našli zdvojnásobila riziko dolní končetiny amputací ve srovnání s placebem i když to také ukázal kardiovaskulární přínos.
zjištění přimělo FDA objednat boxed varování pro lék na 16. Května, je důležité, protože lidé s diabetem jsou již na vyšší riziko amputace. Již dříve agentury také varoval, že canagliflozin a jiných drog ve své třídě-včetně empagliflozin (Jardiance) a dapagliflozin (Farxiga) — zvýšené riziko vzniku ketoacidózy a související nežádoucí účinky.
Tyto bezpečnostní obavy, stejně jako strach ze soudních sporů, si vynutilo řadu změn politiky v oblasti zdravotní péče organizace o canagliflozin. Advokátní kanceláře již začaly inzerovat v televizi a jinde pro pacienty, kteří užívali kanagliflozin a utrpěli amputaci nebo ketoacidózu, pravděpodobně pro hromadné soudní spory.
V San Diegu, například, lékaři v pěti-nemocnice Sharp systém Zdravotní péče, lékařské skupiny, začali převedení pacientů na jiné léky, v „procesu, který již probíhá od FDA varování vyšel,“ Ostrý mluvčí nemocnice Jana Cihomsky napsal v e-mailu. Důraz je kladen na pacienty s klíčovými rizikovými faktory, jako jsou předchozí amputace.
V Kalifornii celostátní, Kaiser Permanente měl několik pacientů, mezi jeho 8,5 milionu enrollees přičemž canagliflozin, ale poslal své lékaře jména pacientů, kteří dostávali lék pro bližší sledování. Kaiser také navrhl přerušit léčbu u pacientů s určitými stavy, jako jsou vředy na nohou.
někteří lékaři uvedli, že podnikají agresivní kroky, dokonce volají pacienty před plánovanými schůzkami, kvůli varování FDA.
národní veterinární správa neuchovává kanagliflozin ve své formulaci. Mluvčí řekl v e-mailu, že pokud lékaři chtějí předepisovat, „to je rozhodnutí, které je učiněno společně pacienta a jeho/její tým péče na základě klinické potřeby pacienta po posouzení rizika versus přínosy.“
VA, má ve srovnání tří léků v třídě inhibitory SGLT2 s dalšími dvěma třídami diabetes léky: inhibitory DPP-4 a sulfonylmočoviny agenti a našel „žádné statisticky významné signály,“ naznačuje některý z léků má vyšší riziko ketoacidózy, nové mrtvice nebo amputace.
„žádná změna v praxi nebude navržena, dokud nebudou k dispozici dostatečné důkazy na podporu změny,“ uvedlo prohlášení VA.
zatím se zdá, že riziko amputace je omezeno na kanagliflozin. Evropská agentura pro léčivé přípravky však uvedla, že by to mohl být třídní účinek inhibitorů SGLT2.
Jessica Castles Smith, mluvčí výrobce kanagliflozinu Janssen, v e-mailu uvedla, že zatímco riziko amputace se zdvojnásobí s lékem oproti placebu, zůstalo malé při 0,6 na 100 pacientoroků expozice. Zdůraznila také jeho přínosy, včetně sníženého rizika závažných kardiovaskulárních příhod včetně úmrtí, jak je prokázáno na plátně.
Různé Trvá na PLÁTNO
rozsah redukce, na asi 0,5 události, včetně mrtvice, nefatálního IM a kardiovaskulárních úmrtí na 100 pacient-roky, může být viděn jako více než kompenzuje nárůst o 0,3 na 100 pacient-roků ve amputace. Ale John Buse, MD, z University of North Carolina, který byl vyšetřovatelem v CANVAS, zpochybnil význam kardiovaskulárního přínosu. Dvojnásobné riziko amputace by se podle něj mělo brát mnohem vážněji.
“ ztráta špičky nebo palce je velký problém. Museli byste o tom přemýšlet dvakrát nebo třikrát, než přijmete amputaci velkého prstu místo malého infarktu, “ řekl.
Buse dodal, že nechápe, proč by lékař předepsat canagliflozin místo empagliflozin v první řadě, protože s empagliflozin vědci nenašli více amputace, a protože další odvětví studii EMPA-REG, se také prokázala kardiovaskulární přínos.
žádné přímé studie neporovnávaly tři inhibitory SGLT2.
Kenneth Mahaffey, MD, ředitel Stanfordského Centra pro klinický výzkum a autor nedávných zjištění CANVAS, uznal zvýšené riziko amputací kanagliflozinem. Dodal však: „musíme dát riziko amputací do perspektivy s jasnými přínosy, které vidíme.“
Mahaffey poznamenat, že ve studiích, na každých 1000 pacientů léčených po dobu pěti let, 23 méně pacientů mělo kardiovaskulární smrt, infarkt nebo mrtvice, 16 menšího počtu pacientů, hospitalizovaných pro srdeční selhání, 17 méně pacientů je nutná dialýza nebo vyžadovaly transplantaci ve srovnání s pacienty léčenými placebem.
“ přestože amputace byla pro pacienty významnou událostí… fyzicky i psychologicky 10 z 15 utrpělo amputace prstů nebo metatarzálních (přes nohu) a pouze pět mělo amputace nad kotníkem, “ řekl.
Mahaffey řekl, že data do dnešního dne neposkytuje žádné stopy o tom, proč amputace jsou jen být viděn nyní, čtyři roky po studiích, které vedly k FDA schválení pro snížení glukózy v krvi. Několik klinických vědců uvedlo, že mechanismus je záhadou.
dodal, že obavy jsou opravdu dost, nicméně, že se nyní domnívá, přepínání jeho pacientů, kteří měli předchozí amputace nebo máte onemocnění periferních cév jiný lék, říká, „asi bych neměl používat další SGLT2 inhibitor, dokud nebudeme mít více údajů. A za předpokladu, že pacienti jsou již na metformin, chtěl bych zkusit GLP-1 (glukagon-like peptid receptor agonista), nebo inhibitor DPP-4 (dipeptidyl peptidáza 4), nebo inzulín, to vše na základě posouzení každého pacienta,“ řekl.
Panický Režim?
Steven Nissen, MD, předseda kardiovaskulární medicíny na Cleveland Clinic, řekl, že asi polovina jeho pacientů se srdečním onemocněním mají také cukrovku, takže mu předepisuje diabetes léky příliš. Řekl však, že je nyní “ nepohodlné předepisovat s ohledem na riziko amputace.“Extrapoloval z nedávné studie, že jeden pacient z každých 69, který ji užívá po dobu pěti let, bude mít amputaci související s drogami.
nejnovější FDA varování a „dostupné literatury“ výzva lékárny a therapeutics výboru pro čtyři-nemocnice Scripps Health system v San Diego do hlasování přidat canagliflozin, aby jeho lůžkovou formulary, předseda výboru Valerie Norton, MD, napsal v e-mailu.
před časem Norton, lékařský ředitel pohotovosti v nemocnici Scripps Mercy, osobně viděl pacienta ED s diabetickou ketoacidózou“, který se cítil jako vedlejší účinek léku. Ten pacient byl na Invokametu byl dost nemocný.“
Paul Speckart, MD, San Diego endokrinolog řekl, že jeho pět-lékař praxi očistil všechny canagliflozin vzorky ze své poličky a je již předepisování. Pro pár pacientů, kteří byli na léku, píšou recepty na Farxigu.
někteří lékaři však uvedli, že hromadné odebírání pacientů z léku je přehnaná reakce, která by mohla nakonec poškodit pacienty. Zeptali se, slovy v tomto smyslu, raději byste měli infarkt nebo amputaci prstu?
„je to trochu nevhodné panice děje právě teď“, mezi lékaři léčbu diabetu, řekl Steven Edelman, MD, diabetes výzkumník na University of California v San Diegu, který vidí amputace problém jako přehnané. „Riziko je stále zatraceně malé, bez skutečného vysvětlení mechanismu.“
Edelman, zakladatel neziskové organizace „Převzetí Kontroly nad Vaším Diabetem,“ řekl, že „respektuje jakýkoli lékař, který se dívá na data a řekne, hele, tam je dalších léků na trhu … Jdu si prohodit, “ ale předepisuje jako obvykle.
dodal: „rakovina močového měchýře a zlomeniny kostí byly pozorovány u jiných léků ve stejné třídě, ale bez hysterie.“
Edelman obavy, že u některých pacientů může být strach pryč od drog mohli mít prospěch z, přestat užívat, a ne nahradit. A pak se jejich nemoc zhoršuje.
FDA varování není odradit CVS Zdraví, největší pharmacy benefit manager v zemi, které pokrývají 90 milionů pojištěných pacientů, přidat canagliflozin na jeho formulář, začíná v lednu, řekla čtk mluvčí Christine Cramer. Odstranil také empagliflozin.
„Mnoho široce používané léky mají black box varování,“ řekla, a dodal, že zvýšené riziko amputace v canagliflozin „byl nalezen pouze v jednom z 12 studií léku, a údaje týkající se amputace nebyly systematicky sbírány ve studiích Jardiance.“
kanagliflozin měl v U 2,33 miliardy dolarů.S. prodej v roce 2016, což je 48 nejprodávanější lék uveden SymphonyHealth, lék analytics společnosti. Se 4,5 miliony receptů vyplněných v roce 2016 se tímto opatřením umístila na 182. místě.
Michael Carome, ředitel veřejné občanské výzkumné skupiny pro zdraví, uvedl, že nález amputace nebyl překvapením. Jeho skupina označila kanagliflozin za lék“ do-not-use “ v únoru 2014, krátce po jeho schválení. Jeho nejhorší pilulky Best Pills newsletter řekl: „nebylo prokázáno, že kanagliflozin nabízí žádné jedinečné klinické výhody ve srovnání s několika staršími, bezpečnější léky na cukrovku. Přesto představuje vážná rizika, která převažují nad jeho přínosy.“
to bylo před vydáním výsledků CANVAS. Nicméně, řekl Carome v rozhovoru, problém amputace “ je významným bezpečnostním nálezem a pro nás přidává k našemu postoji, že léku je třeba se vyhnout.“