Nové možnosti léčby pro lidi s rezistentní epilepsií

odhadem 65 milionů lidí po celém světě mají nějakou formu epilepsie; jeden v 26 Američanů bude rozvíjet epilepsií v jejich životě. Mnoho z těchto lidí jsou schopni ovládat své záchvaty s léky, ale mezi 30 až 40 procent, co se nazývá rezistentní nebo lékařsky refrakterní epilepsie, které nereagují na standardní anti-záchvat léky.

James Tao, MD, PhD, je neurolog na University of Chicago Medicine, který se specializuje na diagnostiku a léčbu epilepsie. Mluvili jsme s ním o různých možnostech chirurgické a neurostimulační léčby u pacientů s epilepsií rezistentní na léky.

jste schopni použít některý ze standardních léků pro někoho s epilepsií rezistentní na léky?

to je samozřejmě velmi významná výzva při léčbě pacienta s epilepsií rezistentní na léky. Snažíme se používat kombinace různých léků, obvykle s různými mechanismy účinku, doufejme, že k dosažení nejlepší účinnosti z hlediska kontroly nad záchvaty.

snažíme se také minimalizovat vedlejší účinky, protože při použití více léků jsou vedlejší účinky vždy velkým problémem. Často se snažíme najít rovnováhu mezi dobrou kontrolou záchvatů a minimalizací vedlejších účinků. To se snadněji řekne, než udělá s léky. Mnohokrát je to pokus a omyl. Někteří pacienti mohou upřednostňovat, aby záchvaty byly kontrolovány co nejvíce, zatímco jiní pacienti mají pocit, že vedlejší účinky jsou opravdu oslabující. Přijali by další záchvat měsíčně, aby měli méně vedlejších účinků nebo měli lepší kvalitu života mezi záchvaty.

s léky budou mít pacienti základní záchvat, od několika záchvatů ročně až po záchvaty každý měsíc nebo každý týden. Někteří pacienti mohou mít záchvaty každý den. Bohužel je to realita pro většinu pacientů s epilepsií rezistentní na léky.

jaké jsou vedlejší účinky léků na epilepsii?

většina pacientů se cítí velmi ospalá, ospalá nebo postrádá energii. Jiní mají kognitivní poruchy. Jejich paměť se zhoršuje kvůli lékům, nebo může být také narušena jejich schopnost mluvit. Existuje také mnoho metabolických vedlejších účinků. Mnoho z těchto léků může narušit funkci jater. Mohou způsobit problémy s hustotou kostí. Mnohokrát tyto léky mohou interferovat s léčbou jiných zdravotních stavů, jako je cukrovka nebo vysoký cholesterol. Tyto nežádoucí účinky jsou velmi časté a mohou být horší u pacientů rezistentních na léky, kde můžeme zkoušet kombinace léků.

zlepšily se léky hlavního proudu v průběhu let?

je to do jisté míry stagnující. Jedním z problémů je, že v roce 1980, jsme měli jen hrstka tradiční záchvat léky. Nyní máme 25 léků, ale procento lidí s epilepsií rezistentní na léky je stále stejné. Co se nyní opravdu změnilo, je to, že některé z nové generace léků mají ve skutečnosti lepší profil vedlejších účinků se srovnatelnou účinností. Takže nyní léčíme léky s méně vedlejšími účinky, což je významné i pro naše pacienty, protože vedlejší účinky mohou být stejně oslabující jako záchvaty.

pro pacienta, který je rezistentní na léky, jaké jsou některé z dalších možností kromě léků?

tradičně existuje několik možností pro lidi s lékařsky refrakterní epilepsií. Nejběžnější je operace epilepsie, která se provádí od 40. let. je to velmi zralý postup, velmi spolehlivý, ale většina chirurgické léčby je stále otevřená operace mozku. U pacienta s fokální epilepsií, kde jsou záchvaty způsobeny jednou částí mozku, se pokusíte odstranit zaměření záchvatu. Někde mezi 60 a 70 procenty pacientů s epilepsií rezistentní na léky, kteří podstoupili tuto operaci, se stanou bez záchvatů, což je standard péče, pokud by léky nefungovaly. Takže každý pacient, který má epilepsii rezistentní na léky, by měl být vyšetřen na operaci.

otevřená operace mozku je účinná, ale také nese vyšší riziko komplikací, bolesti a psychologických dopadů. V poslední době minimálně invazivní epilepsie mozková chirurgie pokročila poměrně významně, zejména postup zvaný laserová ablace u pacientů s epilepsií. Při této operaci vložíme malé laserové vlákno a spálíme záchvatové zaměření, ale nemusíme otevírat lebku.

naše centrum je jedním z předních center pro epilepsii laserové ablace v zemi. Tyto techniky provádíme posledních pět nebo šest let a rozvíjíme docela dost znalostí a odborných znalostí. V současné době je 80 až 90 procent epilepsie v našem centru minimálně invazivní laserovou ablací. Myslíme si, že se jedná o posun paradigmatu v technice. Pacienti s epilepsií by měli být pokud možno považováni za minimálně invazivní techniku. Pokud to nefunguje, je jim stále k dispozici otevřená operace mozku.

existují jiné možnosti kromě operace?

bohužel pouze malé procento pacientů má nárok na chirurgickou léčbu, protože zaměření záchvatu musí být na místě, které lze bezpečně odstranit bez dopadu na jejich funkce, jako je jazyk, síla, vidění atd. U některých z těchto pacientů však nelze záchvatové zaměření jasně lokalizovat nebo se záchvatové zaměření překrývá s důležitými mozkovými funkcemi. Pak pro ně nemůžeme provést operaci. Co budeme dělat?

nyní máme neuromodulační nebo neurostimulační zařízení. FDA schválila tři různá zařízení: stimulace vagálního nervu (VNS), responzivní neurostimulace (RNS) a hluboká mozková stimulace (DBS).

jak fungují?

jsou si technologicky velmi podobné. VNS je implantován jako kardiostimulátor pod kůži v blízkosti klíční kosti. Dráty ve skutečnosti nejdou do mozku. Jsou obaleny kolem vagusového nervu v oblasti krku. Tento může být použit pro každého, kdo má epilepsii, protože nevyžaduje jasné místo záchvatu a je poměrně snadné implantovat.

RNS však vyžaduje znalosti o tom, kde je zaměření záchvatu, pak je zařízení implantováno na lebku. Vyndají kus kosti a namontují generátor na lebku. Pak jsou uvnitř mozku implantovány dva dráty kolem záchvatu. Když dojde k záchvatu, zařízení jej může detekovat a vyslat silný elektrický šok, aby záchvat přerušil. Toto zařízení je velmi podobné srdečnímu defibrilátoru. Je to pravděpodobně nejúčinnější ze všech tří zařízení podle našich zkušeností, i když je to trochu invazivnější.

DBS je velmi podobný, implantovaný uvnitř mozku v thalamu, jiné části mozku. Nevyžaduje znalost zaměření záchvatu, ale používá dráty ke stimulaci různých oblastí ke kontrole záchvatů.

jak efektivní jsou tato zařízení?

obecně VNS snižuje záchvaty asi o 50 procent. Nejsou to léky, ale zlepšují příznaky. U RNS se očekávání pohybuje kolem 60 až 70 procent snížení záchvatů během pěti let. DBS má údajně srovnatelný přínos s RNS, i když s tím máme méně zkušeností.

jaké další novinky jsou na obzoru?

dalším významným vývojem je užívání marihuany nebo konopí k léčbě epilepsie. To bylo schváleno FDA pro dva dětské epilepsie syndromy, jeden volal Dravet syndrom, a další volal Lennox Gastautův syndrom. Oba tyto typy epilepsie nesou vysoké riziko poškození intelektu. FDA schválila CBD olej pod značkou zvanou Epidiolex a bylo prokázáno, že je účinný při kontrole záchvatů u těchto pacientů. Na naší klinice máme několik pacientů, kteří také vykazují přínos,takže je to slibný lék.

jaký je výhled pro pacienty s epilepsií rezistentní na léky?

myslím, že jsme v posledních několika letech dosáhli významného pokroku. Hlavní vývoj je samozřejmě marihuany nebo CBD olej, protože to je úplně jiná kategorie zabavení léky, které by mohly být perspektivní v kombinaci s jinými léky.

jsme také velmi nadšeni z minimálně invazivní chirurgie. Jedná se o posun paradigmatu v chirurgické léčbě. Tato technika není k dispozici v žádné jiné zemi a většina epilepsických Center ve Spojených státech tuto techniku stále nepoužívá. Myslím, že se to stane první chirurgickou možností pro lidi s epilepsií rezistentní na léky. A v oblasti neurostimulace existuje velký potenciál. Stále jsme v procesu budování zkušeností, pokud jde o to, jak lze tato zařízení nejlépe použít pro různé pacienty, ale lidé skutečně věří v výhody.