målet med ablativ terapi er at ødelægge Barrett epithelium til en tilstrækkelig dybde til at eliminere tarmmetaplasi og tillade genvækst af pladepitel. En række modaliteter er blevet forsøgt, normalt i kombination med medicinsk eller kirurgisk terapi, fordi vellykket ablation ser ud til at kræve et antacida miljø.
humane undersøgelser er blevet udført med radiofrekvensablation (RFA), fotodynamisk terapi (PDT), argonplasmakoagulation (APC), multipolær elektrokoagulation (MPEC), varmeprober, forskellige former for lasere, endoskopisk slimhinderesektion (EMR) og kryoterapi.
ablativ terapi fremstår som et levedygtigt alternativ til kirurgisk resektion eller esophagektomi for patienter med høj grad dysplasi i Barrett spiserør. Faktisk er ablation i de fleste større medicinske centre førstelinjeterapi. En undersøgelse foretaget af Prasad viste, at den 5-årige overlevelsesrate for patienter med høj grad dysplasi i Barrett spiserør, der blev behandlet med PDT og EMR, var sammenlignelig med den hos patienter behandlet med esophagectomy.
en retrospektiv kohortestudie af 166 patienter med dysplastisk Barrett spiserør viste, at endoluminal terapi, der kombinerer endoskopisk slimhinderesektion og ablation, er en sikker og effektiv behandling af Barrett spiserør.
radiofrekvensablation
RFA er FDA godkendt til udryddelse af højgradig dysplasi i Barrett spiserør. Det er også en behandlingsmulighed for lavgradig dysplasi i Barrett esophgus, forudsat at risici og fordele diskuteres grundigt med patienten. RFA er et ballonbaseret, bipolært radiofrekvensablationssystem. Denne teknik kræver brug af størrelsesballoner for at bestemme den indre diameter af den målrettede del af spiserøret. Dette efterfølges af placering af en ballonbaseret elektrode med et 3 cm langt behandlingsområde, der inkorporerer tæt adskilte, bipolære elektroder, der skifter i polaritet. Elektroden fastgøres derefter til en radiofrekvensgenerator, og en forudvalgt mængde energi leveres på mindre end 1 sekund ved 350 B.
påviste, at RFA var forbundet med en høj grad af fuldstændig udryddelse af dysplasi og tarmmetaplasi og en reduceret risiko for sygdomsprogression hos patienter med dysplastisk Barrett spiserør.
i undersøgelsen forekom fuldstændig udryddelse hos 90,5% af patienterne med lavgradig dysplasi, der fik radiofrekvensablation sammenlignet med 22.7% af patienterne i kontrolgruppen, der gennemgik en skamprocedure. Blandt patienter med høj grad dysplasi forekom fuldstændig udryddelse hos 81% af dem i ablationsgruppen, mens fuldstændig udryddelse kun forekom hos 19% af patienterne i kontrolgruppen.
patienter i ablationsgruppen havde mindre sygdomsprogression end dem i kontrolgruppen (henholdsvis 3,6% mod 16,3%) og færre kræftformer end patienter i kontrolgruppen (henholdsvis 1,2% mod 9,3%).
i en randomiseret undersøgelse af 136 patienter med Barrett spiserør og lavgradig dysplasi fandt Phoa et al., AT i sammenligning med endoskopisk overvågning reducerede endoskopisk radiofrekvensablation (RFA) signifikant hastigheden af neoplastisk progression til højgradig dysplasi eller adenocarcinom.
Over 3 års opfølgning reducerede RFA risikoen for progression til højkvalitets dysplasi eller adenocarcinom fra 26,5% til 1,5% (P < .001) og sænkede risikoen for progression til adenocarcinom fra 8,8% til 1,5% (P = .03). Blandt patienter i ablationsgruppen var graden af fuldstændig udryddelse 92,6% for dysplasi og 88,2% for tarmmetaplasi sammenlignet med 27,9% for dysplasi og 0% for tarmmetaplasi blandt patienter i overvågningsgruppen.
anvendelse af endoskopisk slimhinderesektion før RFA ser ud til at reducere risikoen for behandlingssvigt for Barrett esophagusassocieret dysplasi og Barrett esophagusassocieret intramukosal adenocarcinom, mens en signifikant forudsigelse for behandlingssvigt synes at være tilstedeværelsen af intramukosal adenocarcinom, der involverer 50% eller mere af det søjleformede metapastiske område ved indeksundersøgelse.
PDT
PDT involverer anvendelse af et fotosensibiliserende middel, der akkumuleres i væv og inducerer lokal nekrose gennem produktion af intracellulære frie radikaler efter eksponering for lys ved en bestemt bølgelængde. Typisk anvendes et hæmatoporphyrin som det fotosensibiliserende middel, fordi det har en større affinitet for neoplastisk væv.
et andet middel, 5-aminolevulinsyre (ALA), som inducerer endogent protoporphyrin IKS og har selektivitet for slimhinden over dybere submukosale lag, er også blevet anvendt. Resultaterne har været lovende for regression af Barrett spiserør såvel som til behandling af dysplasi og overfladisk karcinom.
brug af PTD til behandling af 100 patienter—inklusive 73 med høj grad dysplasi og 13 med overfladisk adenocarcinom-Overholt et al fandt, at Barrett slimhinde blev fuldstændigt elimineret hos 43 patienter, og dysplasi blev elimineret hos 78 patienter.
andre undersøgelser har vist lignende responsrater, men Barrett-epitel under det overfladiske pladeformede lag er blevet observeret, hvilket indikerer, at dybere placerede pluripotente celler kan bevares. Derudover er PDT en dyr og tidskrævende indsats, og tidlig brug blev kompliceret af spiserørstrengning, der krævede udvidelse hos 58% af patienterne. PDT er stort set blevet erstattet af RFA i de fleste medicinske centre, der udfører ablation.
APC-ablation
APC er en metode til kontaktfri højfrekvent strømkoagulation, hvor forbrænding af væv stopper, så snart området ableres. En undersøgelse med APC med høj effekt blev rapporteret at resultere i fuldstændig restaurering af pladeformet slimhinde hos 33 ud af 33 patienter efter en gennemsnitlig 1,96 sessioner. De største komplikationer var brystsmerter og odynofagi, som forekom hos 57,5% af patienterne og varede 3-10 dage. Kun 3 patienter oplevede stricture, som let blev behandlet med udvidelse. Kun 1 endoskopisk såvel som histologisk gentagelse blev observeret ved 10,6 måneders gennemsnitlig opfølgning, men dette var hos en patient med en ineffektiv Nissen fundoplication.
andre undersøgelser har været mindre opmuntrende med vedvarende resterende foci af Barrett-epitel under den neoskvamiske foring i 22-29%; dyb esophageal ulceration med massiv blødning, perforering og endda død er rapporteret.
MPEC ablation
MPEC er en metode, hvor slimhinden ableres ved direkte kontakt med en elektrokauterisonde. Brugte denne teknik til behandling af 10 patienter med LSBE ved hjælp af halvdelen af patientens egen spiserør som en intern kontrol og fandt ud af, at alle 10 patienter havde det behandlede segment elimineret ved visuelle og biopsikriterier efter 6 måneder; det ubehandlede segment forblev uændret hos patienterne på trods af syreundertrykkelse. Behandlingen tog i gennemsnit 2,5 sessioner, og 5 patienter havde komplikationer i 75 samlede sessioner (2 forbigående odynofagi, 1 forbigående dysfagi, 1 brystsmerter og 1 øvre gastrointestinal blødning).
i en 10-årig opfølgningsundersøgelse af 139 patienter med Barrett-spiserør var MPEC-ablativ terapi forbundet med komplikationer (alle mindre) hos mindre end 5% af patienterne. Tilbagevendende Barrett spiserør forekom hos mindre end 5% af patienterne. Ingen adenocarcinom eller høj grad af dysplasi i spiserøret udviklet hos nogen af patienterne. Disse resultater indikerede den langsigtede effekt og sikkerhed af slimhindeablation i Barrett spiserør.
laserablation
lasere er blevet brugt i adskillige små undersøgelser til udryddelse af Barrett spiserør. Resultaterne var mindre konsistente med denne modalitet end med dem, der er anført ovenfor. Undersøgelser, der viste fuld eller delvis regression endoskopisk, blev forvirret af persistensen af kirtelelementer under det neoskavamiske epitel i så mange som en tredjedel af tilfældene.
Cryoablation
en af de nyere ablative teknikker er lavtrykskryosprayablation ved hjælp af flydende nitrogen, banebrydende ved forfatterens institution. Komponenterne i lavtryksspray-kryoablationsanordningen er som følger:
-
flydende nitrogen tank
-
elektronisk konsol-til overvågning og styring af kryogenudgivelse
-
dobbelt fodpedal-til styring af kryogenudløsning og opvarmning af kateteret
-
kateter-et flerlags, 7-9F, åbent kateter til sprøjtning af superkold nitrogengas gennem et øvre endoskop
skadesmekanismen er unik i forhold til andre ablative teknikker. Kryoablation inducerer apoptose, forårsager kryonekrose ved superkolde temperaturer (-76 liter C til -196 liter C), resulterer i forbigående iskæmi og kan forårsage immunstimulering. Barrett-epitelet er resistent over for apoptose og kan derfor være unikt egnet til behandling ved kryoablation.
en pilotundersøgelse ved forfatterens institution ved hjælp af kryoablation i Barrett spiserør med grader af dysplasi, der spænder fra ingen dysplasi til multifokal, høj grad dysplasi opnåede fuldstændig endoskopisk reversering af Barrett spiserør i 78% af tilfældene uden subskvam SIM eller dysplasi ved 6 måneders opfølgning. Disse resultater skal bekræftes hos andre institutioner. (Se billederne nedenfor .)
Cryoablation af esophageal foring i Barrett esophagus (BE). Dette er en af de nyeste eksperimentelle ablative terapier til spiserøret udført på forfatterens laboratorium. 
blærer af spiserørets slimhindelag efter kryoablation i Barrett spiserør (BE).