Hjemmepunkter
- omhyggelig evaluering er nøglen til at tilskrive knæsmerter til patellofemoral brusklæsioner-det vil sige ved at stille en “diagnose ved udelukkelse”.
- indledende behandling er nonoperativ ledelse fokuseret på vægttab og omfattende “kerne-til-gulv” rehabilitering.
- optimering af anatomi og biomekanik er afgørende.
- faktorer, der er vigtige i kirurgisk beslutningstagning, omfatter defektplacering og størrelse, subchondral knoglestatus, unipolære vs bipolære læsioner og tidligere bruskprocedure.
- de mest almindeligt anvendte kirurgiske procedurer-autolog chondrocytimplantation, osteochondral autograftoverførsel og osteochondral allograft-har vist forbedrede resultater på mellemlang sigt.
Patellofemoral (PF) smerte er ofte en komponent i mere generel anterior knæsmerter. En kilde til PF-smerte er kondrale læsioner. Da disse læsioner ofte ses ved magnetisk resonansafbildning (MRI) og under artroskopi, er det nødvendigt at differentiere tilfældige og symptomatiske læsioner. 1 derudover er sammenhængen mellem symptomer og læsionstilstedeværelse og sværhedsgrad dårlig.
PF-smerter er multifaktorielle (strukturelle læsioner, forkert justering, dekonditionering, muskelubalance og overforbrug) og kan eksistere sammen med andre læsioner i knæet (ledbåndstårer, meniskskader og brusklæsioner i andre rum). Derfor, omhyggelig evaluering er nøglen til at tilskrive knæsmerter til PF—brusklæsioner-det vil sige ved at stille en “diagnose ved udelukkelse.”
fra starten skal det forstås, at langt de fleste patienter ikke kræver operation, og mange, der har brug for operation for smerter, ikke kræver bruskgendannelse. En nøgle til succes med PF-patienter er et godt samarbejde med en erfaren fysioterapeut.
etiologi
de primære årsager til PF-brusklæsioner er patellær ustabilitet, kronisk maltracking uden ustabilitet, direkte traume, gentagen mikrotrauma og idiopatisk.
Patellar ustabilitet
patienter med patellar ustabilitet er ofte til stede med underliggende anatomiske risikofaktorer (f.eks. Disse faktorer bør behandles inden operationen.
Patellar ustabilitet kan forårsage bruskskader under dislokationshændelsen eller ved kronisk subluksation. Brusk bliver beskadiget i op til 96% af patellære dislokationer. 3 oftest består skaden af sprængning og/eller fibrillering, men kondrale og osteochondrale frakturer kan også forekomme. Under dislokation rammer den mediale patella det laterale aspekt af lårbenet, og når knæet kollapser i bøjning, kan det laterale aspekt af den proksimale laterale femorale kondyle (vægtbærende område) opretholde skader. I patellaen er skaden typisk distal-medial (lejlighedsvis krydser medianryggen). En forskydningslæsion kan involvere den kondrale overflade eller være osteochondral ( figur 1a ).
Figur 1.
i en osteochondral læsion er området med bruskskader ofte større, end det benede fragment indikerer ( figur 1a), og selv små brud, der er synlige på røntgenbilleder, kan udvise omfattende bruskskader. Derudover kan isolerede bruskflapper forekomme; hvis de mistænkes, skal de vurderes med Mr. Omfanget af bruskskader er relateret til størrelsen af den energi, der kræves for at forårsage dislokation og/eller hyppigheden af begivenheder. I mere normal anatomi kræves der mere energi for at provokere en dislokation, og skader på ledbrusk er større. Ved tilbagevendende patellær dislokation kan hver begivenhed forårsage yderligere skade, og læsionens størrelse har tendens til at stige med antallet af dislokationer. 4 Patellar dislokation kan resultere i kronisk patellar subluksation eller dislokationer, der ofte fører til tilbagevendende eller kronisk patellar ustabilitet. Med tilbagevendende ustabilitet bliver den mediale patellære facet beskadiget, da den fortrænger ud af trochlea under subluksation og dislokationshændelser. Med lateral patellar maltracking reduceres kontaktområdet. Med generelt lignende PF-kræfter resulterer et mindre kontaktområde i øget punktbelastning, hvilket øger stress og fremmer bruskslitage.
kronisk Maltracking uden ustabilitet
kronisk maltracking er normalt relateret til anatomiske abnormiteter, som inkluderer de samme faktorer, der kan forårsage patellær ustabilitet. En almindelig kombination er trochlear dysplasi, øget TT-TG eller TT-posterior korsbåndsafstand og lateral blødt vævskontraktur. Disse ses ofte i PF-led, der udvikler sig til lateral PF-arthritis. Efterhånden som lateral PF-arthritis skrider frem, forværres lateral blødt vævskontraktur, hvilket sammensætter symptomer på lateralt baseret smerte. Med hensyn til bruskreparation kan disse led behandles, hvis de genkendes tidligt; men når slidgigt er fuldt etableret i leddet, kan facetektomi eller PF-udskiftning være nødvendig.
direkte traume
med knæet i bøjning under et direkte traume over patellaen (f.eks. fald eller dashboard traume) kan alle områder af brusk og subchondral knogle i både patella og trochlea blive skadet, hvilket fører til makrostrukturel skade, chondral/osteochondral fraktur eller med en subkritisk kraft mikrostrukturel skade og chondrocytdød, der efterfølgende forårsager bruskdegeneration (brusk kan se normalt ud i starten; matricen tager måneder til år at forværres). Direkte traume opstår normalt med knæet bøjet. Derfor er disse læsioner typisk placeret i patellaens distale trochlea og overlegne pol.
gentagen mikrotrauma
Mindre skader, som i sig selv ikke umiddelbart forårsager tilsyneladende kondrale eller osteochondrale frakturer, kan til sidst overstige kapaciteten af naturlig bruskhomeostase og resultere i gentagne mikrotraumer. Hvad en baseballfanger oplever), som også kan være forbundet med andre læsioner forårsaget af overbelastning af ekstensorapparater (f.eks.
idiopatisk
i en delmængde af patienter med osteochondritis dissecans er patella læsionsstedet. I en anden delmængde kan idiopatiske læsioner være relateret til en genetisk disposition for slidgigt og er muligvis ikke begrænset til PF-leddet. I nogle tilfælde er PF-leddet det første rum, der degenererer og er det mest symptomatiske i en indstilling af virkelig tricompartmental sygdom. I disse tilfælde kan kun behandling af PF-læsionen resultere i funktionssvigt på grund af sygdomsprogression i andre rum. Selv mild sygdom i andre rum skal evalueres omhyggeligt.
historie og fysisk undersøgelse
patienter rapporterer ofte en historie med forreste knæsmerter, der forværres ved trappebrug, langvarig siddende og bøjede knæaktiviteter (f.eks. Sammenlignet med smerter alene er hævelse, men ikke specifik for brusksygdom, mere mistænksom for en brusketiologi. Det er især vanskeligt at identificere bruskdefekten som den eneste kilde til smerte hos patienter med tilbagevendende patellær ustabilitet. Hos disse patienter antyder smerter og hævelse, selv mellem ustabilitetsepisoder, at bruskskader i det mindste er en komponent i symptomologien.
vigtige diagnostiske komponenter i fysisk undersøgelse er ganganalyse, tibiofemoral justering og patellarjustering i alle 3 planer, både statiske og funktionelle. Patella-specifikke målinger inkluderer medial-lateral position og kvadranter af udflugt, lateral hældning og patella alta, såvel som J-tegn og subluksation med kvadriceps sammentrækning i forlængelse.
det er også vigtigt at dokumentere effusion; crepitus; aktivt og passivt bevægelsesområde (rygsøjle, hofter, knæ); sted for smerte eller ømhed til palpation (medial, lateral, distal, retropatellar), og om det matcher klagerne og placeringen af brusklæsionen; resultater af slibetesten (placering af nedadgående kraft på patellaen under bøjning og forlængelse), og om de matcher bøjningsvinklen på ømheden og bøjningsvinklen, hvor brusklæsionen har øget PF-kontakt; ligamentøs og blødvævsstabilitet eller ubalance (tibiofemoral og patellar; ængstelsestest, glidetest, vippetest); og muskelstyrke, fleksibilitet og atrofi i kernen (mave -, ryg-og hoftemuskler) og nedre ekstremiteter (kvadriceps, hamstrings, gastrocnemius).
billeddannelse
billeddannelse skal bruges til at evaluere både PF-justering og brusklæsioner. Til justering kan standard røntgenbilleder (vægtbærende knæsekvens og aksial visning, fuld lemlængde, når det er nødvendigt), computertomografi og Mr.
meningsfuld evaluering kræver MR med bruskspecifikke sekvenser, herunder Standard spin-echo (SE) og gradient-tilbagekaldt echo (GRE), fast SE og, for bruskmorfologi, T2-vægtet fedtundertrykkelse (FS) og 3-dimensionel SE og GRE. 5 til evaluering af bruskfunktion og metabolisme, kollagennetværket og proteoglycanindholdet i knæbruskmatricen skal der tages hensyn til kompositionsvurderingsteknikker, såsom T2-kortlægning, forsinket gadoliniumforstærket MR-scanning af brusk, T1-Karr-billeddannelse, natriumafbildning og diffusionsvægtede sekvenser. 5 Anvendelse af sidstnævnte funktionelle sekvenser kan stadig diskuteres, og disse sekvenser er ikke bredt tilgængelige.
behandling
generelt er den indledende tilgang ikke-operativ ledelse med fokus på vægttab og omfattende rehabilitering fra kerne til gulv, medmindre kirurgi specifikt er angivet (f.eks. Rehabilitering fokuserer på at opnå tilstrækkelig vifte af bevægelse af rygsøjlen, hofter og knæ sammen med muskelstyrke og fleksibilitet i kernen (mave, dorsale og hofte muskler) og nedre lemmer (kvadriceps, hamstrings, gastrocnemius). Rehabilitering er ikke defineret af tid, men snarere ved udvikling af en optimeret bløddelshylster, der reducerer fælles reaktive kræfter. Den fulde proces kan tage 6 til 9 måneder, men der bør være en vis forbedring med 3 måneder.
kortikosteroid -, hyaluronsyre -, 6-eller blodpladerige plasma 7-injektioner kan give midlertidig lindring og lette rehabilitering i forbindelse med smertehæmning. Som selvstændig behandling er injektioner mere egnede til mere diffuse degenerative læsioner hos ældre patienter med lav efterspørgsel end til fokale traumatiske læsioner hos unge patienter med høj efterspørgsel.
kirurgi er indiceret til læsioner i fuld tykkelse eller næsten fuld tykkelse (International Brush Repair Society grade 3a eller højere) >1 cm 2 efter mislykket konservativ behandling.
optimering af anatomi og biomekanik er afgørende, da vedvarende abnormiteter fører til høje svigt i bruskprocedurer, og korrektion af disse faktorer resulterer i resultater svarende til patienter uden sådan unormal anatomi. 8 de procedurer, der oftest bruges til at forbedre patellarsporing eller losning i PF-rummet, er lateral retinakulær forlængelse og TT-overførsel: medialisering og/eller distalisering til korrektion af forkert justering og lige anteriorisering eller anteromedialisering til losning. Disse procedurer kan forbedre symptomer og funktion i laterale og distale patellære og trochleære læsioner, selv uden tilsætning af en bruskgendannelsesprocedure.
faktorer, der er vigtige i kirurgisk beslutningstagning, inkluderer defektplacering og størrelse, subchondral knoglestatus, unipolære vs bipolære læsioner og tidligere bruskprocedure.
beliggenhed. Formerne på patella og trochlea varierer meget mere end formerne på kondyler og plateauer. Denne variabilitet komplicerer morfologi matching, især med inddragelse af den centrale TG og median patellar ridge. Derfor kan fokale læsioner af patella og trochlea være mere teknisk modtagelige for celleterapiteknikker end til osteochondrale procedurer, som kræver konturtilpasning mellem donor og modtager
størrelse. Selvom små læsioner i femorale kondyler kan overvejes til mikrofraktur (mfks) eller osteochondral autograftoverførsel (OAT), er mfks mindre egnet på grund af dårlige resultater i PF-leddet og OAT på grund af donorstedets morbiditet i trochlea.
Subchondral knoglestatus. Når subchondral knogle er kompromitteret, såsom med knogletab, cyster eller signifikant knogleødem, skal hele osteochondralenheden behandles. Her er OAT og osteochondral allograft (OCA) de foretrukne behandlinger afhængigt af læsionsstørrelse.
unipolære vs bipolære læsioner. Sammenlignet med unipolære læsioner har bipolære læsioner tendens til at have dårligere resultater. Derfor bør en tilknyttet aflæsningsprocedure (TT osteotomi) tages særligt i betragtning. Autolog chondrocytimplantation (ACI) ser ud til at have bedre resultater end OCA for bipolære PF-læsioner. 9,10
tidligere operation. Selvom en mislykket bruskprocedure kan påvirke ACI-resultater negativt, især i nærvær af intralesionale osteofytter, 11 det påvirker ikke Oca-resultater. 12 Derfor kan OCA i stedet for ACI efter tidligere MFP overvejes.
Fragmentfiksering
levedygtige fragmenter fra traumatiske læsioner (direkte traume eller patellar dislokation) eller osteochondritis dissecans bør repareres, hvis det er muligt, især hos unge patienter. I et fragment, der indeholder en betydelig mængde knogle, giver kompressionskruer stabil fiksering. For nylig er det blevet erkendt, at fiksering af overvejende bruskfragmenter kan være vellykket 13 ( figur 1b ). D oprensning af blødt væv i læsionssengen og på fragmentet er vigtigt for at lette heling, ligesom fjernelse af sklerotisk knogle.
MFK
selvom MFK kan have gode resultater i små indeholdte femorale kondyllæsioner, har PF-ledbehandling været mere udfordrende, og kliniske resultater har været dårlige (øget subchondral ødem, øget effusion). 14 desuden bliver forringelsen signifikant efter 36 måneder. Derfor bør MFK være begrænset til små (<2 cm 2), velindesluttede trochlear defekter, især hos patienter med lav efterspørgsel.
ACI og Matrice-induceret ACI
som nævnt er ACI ( figur 2 ) egnet til PF-led, fordi det i sig selv respekterer den komplekse anatomi.
figur 2.
flere sagsserier med midtvejs-og langsigtet opfølgning har fundet forbedrede resultater for patella og trochlea. 8,15 med omhyggelig vurdering og korrektion af fejljustering svarer resultaterne til dem hos patienter med normal anatomi. 8 resultater har tendens til at være bedre for unipolære læsioner end for bipolære læsioner. 15 TT osteotomi er et nyttigt supplement til korrigering af forkert justering og losning af PF-rummet, endnu mere i den bipolære læsionsindstilling. Tidligere procedurer, der krænker den subchondrale knogle, øger risikoen for svigt i efterfølgende ACI 3 – til 7 gange, især i nærvær af vedvarende subchondrale abnormiteter, såsom intralesionale osteofytter, cyster og signifikant ødem. 11
OAT
som nævnt kan morbiditet på donorstedet kompromittere de endelige resultater af høst og implantation i PF-leddet. Ikke desto mindre kan OAT hos omhyggeligt udvalgte patienter med små læsioner, der er begrænset til 1 facet (ikke inklusive patellar ridge eller TG), og som kun kræver 1 stik ( figur 3), have gode kliniske resultater. 16
figur 3.
OCA
to teknikker kan bruges med Oca i PF-leddet. Dyvelteknikken, hvor Cirkulære stik er implanteret, anvendes overvejende til defekter, der ikke krydser midtlinjen (dem, der er placeret i deres helhed på det mediale eller laterale aspekt af patella eller trochlea). Centrale defekter, som også kan behandles med dyvelteknikken, er teknisk mere udfordrende at matche perfekt på grund af den komplekse geometri af medianryggen og TG ( figur 4 ).
figur 4.
shell-teknikken er et alternativ, der kan bruges til at behandle meget store defekter. Det kondrale defektområde og den subchondrale knogle fjernes med en oscillerende sav ved hjælp af det samme plan som til patellar resurfacing (total knæartroplastik eller PF artroplastik). Et matchende transplantat er skabt med et lignende snit, lavet frihånd.
eksperimentelle og nye teknologier
Biocartilage
Biocartilage, et dehydreret, mikroniseret allogent brusk stillads implanteret med blodpladerigt plasma og fibrinlim tilsat over en indeholdt mfks-behandlet defekt, kan anvendes i patella og trochlea og har de samme indikationer som mfks (små læsioner, indeholdte læsioner). Der er begrænsede kliniske undersøgelser af kort-eller langsigtede resultater.
fersk og levedygtig OCA
fersk OCA (Allosource) og levedygtig/kryokonserveret OCA (Cartiform; Arthreks) er tynde osteochondrale stilladser, der indeholder levedygtige chondrocytter og vækstfaktorer. De kan implanteres alene eller bruges sammen med MFK og er indiceret til læsioner, der måler 1 cm 2 til 3 cm 2. Bortset fra en sagsrapport, 17 Der er ingen kliniske undersøgelser af resultater.
Implantation af Knoglemarvsaspiratkoncentrat
knoglemarvsaspiratkoncentrat fra centrifugeret iliac crest–høstet aspirat indeholdende mesenkymale stamceller med chondrogen potentiale påføres under et syntetisk stillads. Indikationer er de samme som for ACI. Mellemfristede opfølgningsundersøgelser i PF-leddet har vist gode resultater svarende til dem, der blev opnået med matrice-induceret ACI. 18
partikelformet juvenil Allotransplantatbrusk
partikelformet juvenil allotransplantatbrusk (Denovo NT-transplantat; simmer Biomet) er hakket bruskallotransplantat (fra unge donorer), der er skåret i terninger (~1 mm 3). Indikationer er for patellære og trochleære læsioner 1 cm 2 til 6 cm 2. For både trochlea og patella har kortsigtede resultater været gode. 19,20
rehabilitering efter operation
isoleret PF bruskgendannelse kræver generelt ikke langvarige vægtbærende begrænsninger, og ambulation med knæet låst i fuld forlængelse er tilladt som tolereret. Samtidig TT-osteotomi kræver imidlertid beskyttelse med 4 til 6 ugers toe-touch-vægtbærende for at minimere risikoen for tibialfraktur.
konklusion
omfattende præoperativ vurdering er vigtig og bør omfatte en grundig fysisk undersøgelse fra kerne til gulv samt PF-specifik billeddannelse. Behandling af symptomatiske chondrale læsioner i PF-leddet kræver specifik teknisk og postoperativ behandling, som adskiller sig væsentligt fra ledelse, der involverer kondylerne. At deltage i alle disse detaljer gør resultaterne af PF-bruskbehandling reproducerbar. Disse resultater kan konkurrere med kondylær behandling.