har jeg HIV eller ej? Mangel på RNA-detektion og tilfældet for følsom DNA-test

abstrakt

vi præsenterer et tilfælde af en 20-årig mand, der havde tvetydige HIV-testresultater efter indtastning af ny udbyderpleje, og hvis status senere blev kompliceret af uopdagelig viral RNA off antiretroviral terapi (ART). Bekræftelse af HIV-infektionsstatus kan lejlighedsvis kræve følsom DNA-test, der muligvis skal overvejes i diagnostiske retningslinjer for at løse diagnosen og sikre passende ART management.

i 2017 blev anslået 85,8% af personer med HIV i USA diagnosticeret, og i 42 jurisdiktioner med tilgængelige data blev 62,7% af personer med diagnosticeret HIV viralt undertrykt . Den nationale afslutning af HIV-epidemi plan (EHE) sigter mod at øge bevidstheden om infektionsstatus blandt personer med HIV til 95% og opnå virologisk undertrykkelse hos 95% af personer med diagnosticeret HIV .

på trods af meget avancerede HIV-testfunktioner er der stadig betydelige problemer med at levere og fortolke HIV-testresultater, levere resultater af test, tilknytning til HIV-plejeudbydere, fastholdelse af ART og opnåelse og opretholdelse af HIV-viral undertrykkelse.

introduktionen af antiretroviral terapi (ART) har markant reduceret sygelighed og dødelighed, og viral undertrykkelse reducerer i høj grad HIV-transmission til de uinficerede . Når det tages som foreskrevet, kan ART undertrykke viral belastning (VL), opretholde CD4-celletællinger, forhindre AIDS og forlænge overlevelsen. Den nuværende anbefaling er at starte ART så hurtigt som muligt efter diagnosen . Tidlig initiering af ART er rapporteret at forbedre prognosen, men giver også udfordringer for fremtidig HIV-test og diagnose, når re-verifikation af HIV-status kan være påkrævet .

vi præsenterer et tilfælde af en 20-årig mandlig militærveteran, der gennemgik hurtig start ART-initiering efter et HIV-1 Ab-positivt testresultat, men inden de modtog HIV–1 virale belastningsresultater. Opfølgningstest 1 år senere på Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) førte til en række tvetydige HIV-testresultater, især med HIV-screening og supplerende test. I denne korte rapport, Vi gennemgår HIV-testresultater i forbindelse med verifikation af infektionsstatus, den anbefalede hiv-diagnostiske algoritme, og hvornår og hvilken type yderligere HIV-test der kunne udføres for at løse usædvanlige testresultater.

metoder

hiv-diagnostisk test udført, da en 20-årig sort mand beskæftigede sig med ny udbyderpleje på en VA-infektionssygdom (ID) klinik i August 2019 gav tvetydige resultater, der fik en række yderligere laboratorietest til at verificere HIV-1-infektion (tabel 1). Vigtigere, opløsningen af HIV-status krævede koordinering med laboratorietest udført med VACHS, kommercielle laboratorier, og CDC.

resultater

individet rapporterede ved besøget, at han var blevet diagnosticeret med HIV-1 under rutinemæssig militærakademi-optagelsestest i juli 2018 og henvist til en nærliggende akademisk ID-Klinik 1 måned senere. Det bemærkes, at han blev udskrevet fra militærakademiet baseret på testresultatet. En måned efter denne indledende HIV-1-antistofdiagnose og 3 dage før hans opfølgende ID-besøg blev HIV-1 RNA viral load (VL) test udført, men VL-resultaterne var endnu ikke tilgængelige på tidspunktet for ID-besøget. Ved ID-besøget rapporterede personen til udbyderen, at han for nylig var blevet seksuelt aktiv og havde engageret sig i modtageligt kondomløst anal samleje med mandlige partnere med ukendt HIV-status det år, inklusive ~1 måned før testresultatet ved hans optagelse på militærakademiet. Han rapporterede, at han modtog et HIV-negativt testresultat året før indgangen til militærakademiet på en lokal indgangsklinik; han rapporterede også, at han ikke havde taget profylakse før eksponering (PrEP) på det tidspunkt. Hans første ID-udbyder ordinerede dolutegravir + tenofovir/emtricitabin baseret på det positive HIV-1 Ab-testresultat, han modtog på militærakademiet; VL-resultaterne var ikke tilgængelige på tidspunktet for besøget. Efter det første ID-besøg blev præ-ART VL-resultatet rapporteret som 28 RNA-kopier/mL, Geenius HIV-supplerende test var HIV-1 Ab-positiv, og CD4-tællingen var 1114 celler/mL. Klienten blev derefter kontaktet for at bekræfte HIV-positiv infektionsstatus og instrueret om at fortsætte det ordinerede ART-regime. En måneds post–ART initiering blev VL rapporteret som target not detected (TND), og hans CD4-tal var 650 celle/mL. Han blev fortsat med det foreskrevne kunstregime, indtil udbyderen besluttede at ændre sit KUNSTREGIME i December 2018 til en gang dagligt bictegravir/TAF/emtricitabin for at lette doseringen, før han flyttede til Connecticut (CT) for at gå på college. Derefter havde han 2 HIV VL TND testresultater i januar og marts 2019, og i marts 2019 havde han en CD4 på 755 celler/mL. I juli 2019 flyttede personen til CT og forsøgte at indlede pleje med VACHS.

individet præsenterede derefter for ID-klinikbesøget på VACHS i August 2019 for at etablere ny HIV-pleje. Han rapporterede ingen afbrydelser i ART, og hans VACHS HIV Ab/Ag-skærm var gentagne gange reaktiv med et lavt signal-til-cutoff (S/CO)-forhold, et Geenius HIV-1/2 supplerende assay (Geenius) HIV-1 ubestemt og HIV-1 RNA rapporteret som TND. CT state lab bekræftede HIV combo AG / Ab immunoassay (EIA) som gentagne gange reaktiv, og Geenius HIV-1 ubestemt og vestlig blot (VB) resultater bekræftede Geenius, som var TND. En kvalitativ HIV-1 DNA-test blev udført 2 uger senere i et forsøg på at detektere proviralt DNA, der kan påvises på trods af undertrykkelse af viral replikation, men HIV-DNA blev ikke påvist. Fra disse resultater havde va ID-udbyderen nu bekymring for, at individet kunne have været fejldiagnosticeret med HIV, fordi det originale HIV-RNA kun var 28 kopier/mL og kunne have været et falsk resultat. Personen kommunikerede regelmæssigt med VACHS ID-udbyderen, og på et tidspunkt spurgte patienten, om han virkelig var HIV-positiv. ID-udbyderen oplyste, at hun var usikker, men ville arbejde med eksperter for at bestemme hans status. Desuden var ID-udbyderen meget bekymret for, at hvis han ikke i øjeblikket havde HIV-infektion, og behandlingen blev afbrudt, ville han være i fare for at erhverve HIV via kondomfri anal samleje. Efter konsultation med adskillige HIV-udbydere, CT state lab, og en hotline, ART blev afbrudt i September 6, og 1 måned efter art-ophør i oktober 2 patientens HIV-1 RNA og DNA forblev TND. Men også på dette tidspunkt steg hans AB/Ag s / CO-forhold til 25 gange det foregående resultat, og en Geenius-differentieringstest var nu HIV-1-Positiv, et uventet resultat, da HIV-nukleinsyre ikke kunne påvises. Individets kendte regime blev genstartet i Oktober 25 som en forsigtighedsprofylakse på grund af den enkelte rapportering om fortsat kondomløst samleje. Planen var at gentage blodprøvning 1 måned senere, og prøver blev opnået den 15.November på VACHS. Blodprøver blev også sendt til CDC den 22.November 2019 til test. CDC rapporterede HIV combo Ag / Ab EIA gentagne gange reaktiv og Geenius HIV-1-positiv; fortsat fravær af detekterbart RNA efter genindførelse af ART blev verificeret ved en ikke-reaktiv APTIMA HIV-1 RNA kvalitativ analyse. Mens progressionen af serologisk test stærkt antydede HIV-infektion, og patienten opfyldte serologiske kriterier for diagnose, vores tidligere manglende evne til at påvise HIV RNA eller DNA var bekymrende. Efter konsultation med CDC HIV-referencelaboratoriet, en prøve fra samme indsamlingsdato i November 22 blev også sendt ud til kommerciel HIV-1 proviral DNA-resistenstest ved dyb sekventering. Denne DNA-test blev rapporteret som HIV-1 subtype B påvist. Individet blev informeret om DNA-testresultaterne og blev anbefalet at fortsætte ART.

diskussion

denne sagsrapport fremhæver begrænsningerne i sundhedsudbydernes evne til at verificere HIV-infektionsstatus efter påbegyndelse af behandling, når det er nødvendigt, hvor en hæmning af immunologiske reaktioner, der fører til tvetydige diagnostiske resultater, kunne være et problem, især hvis ART blev indledt tidligt i infektion. Brugen af VL til bekræftelse af HIV-infektion er muligvis ikke nyttig i tilfælde af en atypisk mangel på RNA-ekspression, og dialog med HIV-klinikere om passende fortolkning er berettiget. Årsagerne til disse uoverensstemmende diagnostiske fund er spekulative, da infektionens varighed før ART-initiering og muligheden for udokumenteret PrEP-brug er ukendt. I betragtning af den lave indledende VL-værdi rapporteret, den person, der er beskrevet her, har muligvis ikke haft et reproducerbart detekterbart VL-resultat med gentagen test. Med meget lave indledende VL-resultater og fraværet af en endelig anden serologisk test bør det derfor overvejes, om det er hensigtsmæssigt straks at starte behandlingen. En efterfølgende laboratoriebaseret serologisk test kan anbefales for at udelukke potentielt falsk reaktivitet i enten den indledende serologiske og/eller VL-analyse. Sagen rapporteret her fremhæver kompleksiteten ved at overveje VL (eller en kvalitativ nukleinsyretest) det andet trin i en diagnostisk algoritme, og dialog med hiv-plejeklinikker om dens begrænsninger er berettiget.

som illustreret her førte vedvarende uopdagelig HIV VL selv efter ophør af ART til stor usikkerhed om infektionsstatus, mens laboratoriebaseret antistoftest pegede på tilstedeværelsen af HIV. For at løse sjældne tilfælde af modstridende eller uoverensstemmende HIV-testresultater kan der være behov for følsomme analyser til DNA-detektion. De kliniske præstationsegenskaber ved disse tests er ikke godt beskrevet hos komplekse patienter svarende til den patient, der er beskrevet her, og vi nød godt af diskussion med CDC og lokale eksperter inden for HIV-diagnostik. I dette tilfælde var direkte (standard polymerasekædereaktion) test for HIV-DNA overraskende negativ; kun vores meget høje kliniske mistanke førte os til at forfølge et følsomt DNA-assay, der involverede dyb sekventering. Vi er uvidende om nogen sammenligning af følsomheden af disse modaliteter til klinisk påvisning af proviralt DNA. Imidlertid, tilgængeligheden af en godkendt følsom DNA-diagnostik tidligt i løbet af testen ville løse sager som dette meget hurtigere. Oplysninger opnået fra yderligere forskning i cellulær test skal muligvis overvejes til testretningslinjer. Diagnostiske fremskridt inden for ikke-plasmabaseret test kan vise sig at være fordelagtige til at løse vanskelige diagnoser og sikre passende ART management.

anerkendelser

finansiel støtte. Dette arbejde blev støttet gennem National Institute of Drug Abuse (Nida) uafhængig videnskabsmand pris (K02DA032322) til S. A. S.

ansvarsfraskrivelse. Indholdet er udelukkende forfatterens ansvar og repræsenterer ikke nødvendigvis de officielle synspunkter fra National Institutes of Health eller Centers for Disease Control eller Veterans Administration Healthcare System.

potentielle interessekonflikter. Springer NIH og VA forskningsfinansiering; videnskabelig høring for Alkermes Inc. Alle forfattere har indsendt ICMJE-formularen til offentliggørelse af potentielle interessekonflikter. Konflikter, som redaktørerne anser for relevante for manuskriptets indhold, er blevet afsløret.

patient samtykke. Denne undersøgelse inkluderer IKKE faktorer, der kræver patientens samtykke.