Nuværende tilstand af Bioresorberbar Stentteknologi

der var ingen mangel på interesse for bioresorberbare stentteknologier på de mange sessioner, der blev tilbudt om dette emne eller baseret på antallet af opstartsbioresorberbare stentfirmaer, der præsenterede på 2017 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) møde. Der var dog mærkbar frygt på mødet om, hvad teknologiens fremtid vil være.

i løbet af de sidste mange år hos TCT har der været fokus væk fra traditionelle metalliske medikamenteluterende stenter (DES) til disse bioresorberbare stilladsteknologier som det næste trin i stentudvikling. Imidlertid, nylige forsøgsdata, især fra absorber III-forsøget, og den første kommercielle bioresorberbare stent trækkes ud af markedet den Sept. 14, 2017, har dæmpet denne opfattelse.

den seneste runde af forsøgsdata for Abbott Absorber everolimus-eluerende bioresorberbart vaskulært stillads (BVS) hos TCT kaster lys over, hvorfor virksomheden annoncerede i September sidste år, at det trak stenten ud af markedet. Data fra flere absorber-forsøg viste statistisk god ydeevne sammenlignet med den markedsledende everolimus-eluerende metalliske stent. Der var dog signal i dataene for lidt dårligere resultater, hvilket negerer eventuelle langsigtede fordele, som stenten måtte tilbyde. Eksperter involveret i forsøgene sagde absorbere oplevede en meget lav brugsrate, med skøn over U.S, brug af mindre end 5 procent.

det var kendt, at den absorberbare bioresorberbare stent havde sine begrænsninger, men målet med den nye teknologi var dens forventede sene fordele, når stenten opløses efter tre år. Imidlertid er disse fordele endnu ikke påvist i ABSORB III-forsøget, mens enheden bærer flere ulemper, herunder de demonstrerede dårligere resultater, sagde Ajay Kirtane, MD SM, direktør for hjertekateteriseringslaboratorierne ved Ny York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center, der har været involveret i ABSORB-forsøgene. Tidligere kliniske data om stenten viste sene fordele, såsom tilbagevenden af vasomotion til behandlede kar, eliminering af et metallisk implantat for at bevare fremtidige kirurgiske muligheder og eliminering af en karprotese, der kan forårsage sen stenttrombose eller restenose.

“det vigtigste med denne teknologi er, at du har en skat at betale (afvejninger i leveringsevne), der forhåbentlig vil blive opvejet af en sen fordel med disse enheder,” forklarede Kirtane. “Desværre, når man ser på resultaterne af absorber III-forsøget, selvom det ikke er statistisk signifikant, er der en højere forekomst af mållæsionssvigt, og målkarfejl er bestemt større sammenlignet med den videnskabelige stent. Og selv ting som target læsion stent trombose og MI er højere med denne enhed. Dette er ikke en skat, vi ønsker at betale, hverken som læger eller for vores patienter.”

Kirtane sagde, at sikkerheden altid er en førende bekymring med enhver ny teknologi, og dataene har rejst bekymring.

“det virkelige spørgsmål er, om denne enhed er lige så sikker på kort sigt, endda ud til to eller tre år, som konventionelle metalliske medikamenteluterende stenter. Jeg tror, det er en af grundene til, at operatører i høj grad stoppede med at bruge denne enhed, og hvorfor Abbott i sidste ende stoppede med at kommercialisere enheden,” sagde Kirtane. “Selv med bedre teknik (brugt i absorber IV-forsøget) ser det stadig ud til, at stenten sammenligner med vores nuværende generation af metalliske stenter. Derfor har vi set global udnyttelse som et helt fald.”

Data fra de andre absorber-forsøg præsenteret ved TCT, herunder en samlet analyse, viste, at stenten er teknisk udfordrende at implantere, og resultaterne varierer afhængigt af operatørens erfaring og de teknikker, der anvendes til at implantere enheden.

“hypotesen var, at vi ved at bruge de bedste implantationsteknikker kunne afbøde disse resultater, men det forekommer mig ikke, at hvis du kun bruger absorptionen i større kar, vil du være immun mod nogle af de uønskede virkninger af stenten,” forklarede Kirtane. “Denne stent ikke engang spilleregler. Vores nuværende generation stents er så gode, at selv operatører, der ikke bruger fremragende teknik, stadig kan få gode resultater. Mens denne enhed, fordi den er sværere at sætte ind, er den større og andre faktorer, er resultaterne yderligere underlagt teknik plus selve enheden med dens tykkere stivere.”

på trods af data, der viser lidt dårligere resultater med Absorber, troede Kirtane og andre centrale tankeledere hos TCT ikke, at dette staver slutningen af udviklingen for bioresorberbar stentteknologi. De sagde alle, at det bare skal raffineres yderligere til en enhed, der i det mindste kan matche nuværende metalliske stenter for at lette implantationen og vise mindst lige så godt som eller bedre kliniske resultater.

“ideen har løfte,” sagde Kirtane. “Hvis du har en enhed, der forsvinder over tid, kan du måske sænke sene begivenheder. Det er noget, der intuitivt giver mening og måske vil blive bevist. Disse forsøg er ikke døde, vi vil følge disse patienter længere og vil se, hvad resultaterne er. Udfordringen er dog, at du var nødt til at studere tusindvis af patienter med massive investeringer med denne teknologi, og så for at se det mislykkes, på en måde sætter denne måde virkelig en dæmper på marken. Men det betyder ikke, at vi ikke kan lave en bedre stent, der vil have tyndere stivere og potentielt vil fungere bedre.”

Abbott fortsætter med at absorbere udvikling

Abbott sagde, at det vil fortsætte sin forskning i bioresorberbare teknologier. Abbotts Chief Medical Officer Charles Simonton, MD, FACC, FSCAI, talte i FDA rådhus møde på TCT 2017. Han sagde, at virksomheden arbejder på en ny 99 mikron stiver bioresorberbar stent. Absorber BVS var 150 mikron, hvilket forårsagede leveringsproblemer og problemer i små fartøjer.

“der er bestemt en fremtid for denne teknologi,” sagde Simonton. “Bivirkningerne er så lave (med moderne stent-teknologi), at der ikke er meget plads til problemer tidligt, selvom resultaterne på sent sigt kan være bedre. Vi skal arbejde på en lille stiverenhed og arbejde på at reducere mållæsionssvigt i det første år.”

Abbott genstarter bioresorberbare stent kliniske forsøg med ny Esprit under knæet stillads

er der nogen risiko for patienter med implanterede absorberende stenter?

tendensen mod dårligere resultater fra ABSORB III-forsøget, der blev præsenteret på TCT 2017, fik US Food and Drug Administration (FDA) til at udstede et advarselsbrev til sundhedsudbydere den okt. 31, 2017. FDA erklærede, at de midlertidige tre-årige undersøgelsesresultater fra absorber III pivotale forsøg fortsatte med at vise øgede frekvenser af større uønskede hjertehændelser og stenttrombose hos patienter, der fik Absorber sammenlignet med .

“jeg tror ikke, at der skal være nogen alarm for patienter, der allerede har en af disse stenter, der er ting, der kan gøres, såsom en forlængelse af dual-antiplatelet terapi og endda bare tæt medicinsk overvågning,” sagde Kirtane. “Dette er ikke høje risici, bare marginalt øgede risici i forhold til den nuværende generation af DES.”

ABSORB III-forsøgsdata rejste bekymringer

ABSORB III-forsøget toårige resultater blev præsenteret på American College of Cardiology (ACC) 2017 møde og viste blandede resultater for Absorb, hvilket måske har gjort nogle klinikere mere bekymrede over brugen tidligere i 2017. 2.008-patientforsøget viste, at Absorb havde resultater, der kunne sammenlignes med , men havde en lidt højere procentdel af dårlige resultater. Dette rejste bekymring over absorbs lidt højere satser for mållæsionssvigt, dårlige resultater i 2,5 mm eller mindre kar og et par tilfælde af sen-stent trombose.

“det, vi præsenterede, var virkelig forskellen mellem år et og år to af undersøgelsen. Begivenhedsraterne var faktisk ret lave i begge grupper, lidt højere med Absorb,” forklarede Stephen Ellis, M. D., professor i medicin og direktør for interventionel kardiologi ved Cleveland Clinic, der præsenterede ABSORB III-dataene hos ACC.17.

med absorber II-og absorber Japan-undersøgelserne var der fund af sen stillads-trombose. Ellis sagde, at dette var det vigtigste sikkerhedssignal, som forskere var mere opmærksomme på i ABSORB III og IV-forsøgene. I absorber III sagde Ellis, at der var fire patienter ud af 1.300, der modtog Absorber-stenten, der havde sen-stent-trombose. Ellis sagde, at to patienter var ude af dobbelt blodpladebehandling, og ingen af dem modtog, hvad der ville blive betragtet som moderne implantationsteknik. Han sagde, at Absorber kan implanteres sikkert med sammenlignelige resultater, men det kræver særlig håndtering, omhyggelig patientvalg og brug af specifikke teknikker, der kun gælder for absorberingen. Brugeroplevelse med enheden spiller også en rolle, sagde han.

Optimal Implantationsteknik til bioresorberbare stenter

et af problemerne, da Absorber-stenten først blev frigivet på markedet, var, at mange operatører troede, at den kunne bruges ligesom de metalliske stenter, de var vant til at implantere. Ellis sagde, at mange af absorber-forsøgsoperatørerne også følte det, men det blev fundet, at der var behov for forskellige teknikker, fordi de ikke opfører sig nøjagtigt som konventionelle DES.

“en af de mekanismer, hvormed metalliske lægemiddeleluerende stenter fungerer, er, at de faktisk kan score fartøjet,” forklarede Ellis. “Det er lidt som at træde på sne med en langrendski i modsætning til en snesko. Men du kan ikke integrere absorptionen så let i karvæggen, og enheden er tykkere, så den har tendens til at stikke en hel vej ind i lumen, og det er iboende trombogent.”

Ellis sagde, at den primære måde at omgå dette problem er forberedelse af karvæggen med aggressiv præ-dilatation og højtrykspost-dilatation med en let overdimensioneret ballon. “Disse teknikker ser ud til at føre til bedre resultater,” sagde Ellis.

Fartøjsstørrelse er også mere kritisk med bioresorberbare stenter, fordi de ikke overudvides så let eller så godt som metalliske stenter.

absorberingen fungerer heller ikke godt i mindre kar og kan ikke lige så let snakkes gennem snoede kar som dens metalliske des-modstykker. Begge spørgsmål er relateret til de tykke stentstivere.

absorber IV-forsøget tog mange af disse lektioner i betragtning og inkorporerede det, der nu betragtes som optimal bioresorberbar implantationsteknik. “Jeg tror ikke, at vi vil have en god sammenligning mellem Hide og absorber, når vi får et års resultater af absorber IV-forsøget, som blev udført med færre små fartøjer og ved hjælp af bedre implantationsteknikker,” sagde Ellis på ACC i marts sidste år.

mens de første 30-dages resultater fra absorber IV, der blev præsenteret på TCT 2017 i oktober, viste, at absorber ikke var ringere end Ljance, var det forbundet med højere satser for mållæsionssvigt og enhedstrombose end nuværende metallisk DES, selv med optimale implantationsteknikker.

Bioresorberbar stent demontering kan føre til sen trombose

Stentstiver apposition fast mod karvæggen har længe været betragtet som optimal implantationsteknik. Solid apposition gør det muligt for stenten at blive endoteliseret og inkorporeret i karvæggen over tid. Imidlertid betyder absorberingen, der er lavet af en bøjelig plast i modsætning til metal, at den har begrænsninger for, hvor meget den kan udvides, før stiverne går i stykker. Det kan også rekyl efter ekspansion, fordi det ikke er så stiv som metal. Ellis sagde, at dette er et af problemerne med absorberingen, hvor god apposition undertiden er vanskelig at opnå. Han sagde, at dette kan føre til, hvad der nu betegnes som demontering over tid, da de nedværdigende bioresorberbare stentstivere falder ind i lumen.

“hvis enheden ikke er godt apposed til karvæggen, når karvæggen heler, heler den ikke rundt om enheden for at omfatte den, enheden er slags venstre dinglende,” forklarede Ellis. “Det er alt sammen godt og fint, hvis enheden har et vist niveau af strukturel integritet, men når det begynder at miste den strukturelle integritet, som en hård nudel, der går til en våd nudel, flopper den ind i fartøjets lumen, som i sig selv er trombogen.”

Ellis sagde, at metalliske stenter ikke mister deres strukturelle integritet, så dette fænomen er ikke blevet observeret med tidligere generations stenter og er specifikt for bioresorberbare stilladser.

hvad fremtiden bringer for bioresorberbare stenter

Ellis sagde, at metalliske stentforsøg traditionelt har koncentreret sig om de etårige resultater, men fremtiden for stentteknologi vender sig mod at forbedre langsigtede resultater år efter implantation. Han sagde, at det er her, hvor bioresorberbar teknologi stadig holder meget løfte. Som det fremgår af det store antal TCT-deltagere på bioresorberbare sessioner og de mange virksomheder, der arbejder med at udvikle nye bioabsorberbare stenter, har teknologien haft et tilbageslag, men opgives ikke.

“den videnskabelige stent, som vi sammenlignede Absorber mod, er en meget god anden generations enhed,” sagde Ellis. “Hos omkring 650 patienter i absorber III-forsøget, der fik en Ljance, så vi slet ingen stenttrombose, hvilket var lidt uventet.”Han sagde, at det er normalt, at patienter, der får en ny og anden nuværende generation af metallic DES, har en 2-3 procent hændelsesfrekvens efter det første år, år efter år. “Det er håbet ved at have enheden gå væk det vil være bedre, men vi er nødt til at bevise det,” konkluderede han.

relateret indhold på bioresorberbare stenter:

VIDEO: Dårlige resultater for bioresorberbare stenter i små koronararterier — samtale med Gregg Stone, M. D., på ACC 2016

Abbott vil afslutte salget af Absorber Bioresorbable Stent

VIDEO: Hvad gik der galt med Absorber stenten? -samtale med Ajay Kirtane, M. D., på TCT 2017

Abbott genstarter bioresorberbare stent kliniske forsøg med ny Esprit under knæet stillads (2020 artikel)

VIDEO: Bioresorberbar Stent, der kan sammenlignes med Kvick om to år, med bekymringer-samtale med Stephen Ellis, M. D., ved ACC 2017

temperering af Bioresorberbar Stent Euphoria efter FDA — Clearance af absorberingen

VIDEO: Bioresorberbar Stentfejltilstande, teknik, patientvalg og fremtidig udvikling — en diskussion med Juan Granada, M. D.

Bioresorberbar Stent, der kan sammenlignes med to år, men med ugunstige tendenser

VIDEO: Key Bioresorbable stent Technology præsenteret på TCT 2015-en samtale med Dean kereiakes, M. D.

FDA godkender den første helt bioresorberbare Stent

fremtiden for Stentudvikling afhænger af større forbedringer i resultaterne