Point-Counterpoint: Skal Vi Gøre Plantar Fascia Udgivelser For Hæl Smerte?

Ja.

efter konservative muligheder for plantar fasciitis mislykkes, hævder disse forfattere, at frigivelse af plantar fascia kan være gavnlig for dem med kronisk smerte, idet de citerer gode succesrater i litteraturen.

af Mark Hofbauer, DPM, FACFAS og Aleksandr Pappas, DPM

argumenter over den rigtige måde at behandle kronisk plantar fasciitis har sandsynligvis foregået så længe folk har haft hælsmerter. Ikke et møde går uden et foredrag eller to anbefale nogle nye state-of-the-art behandlingsmodalitet, maskine eller trylledrik, der vil helbrede hæl smerte.

vi bruger millioner af dollars om året på injektioner, medicin, akupunktur, lasere, natskinner, ortotika, blodpladerigt plasma og på mange andre behandlinger, der alle lover den ultimative kur eller hellige gral. Hovedpunkterne er, at ligesom alle de andre forhold, som vi behandler som fod-og ankelspecialister, kommer tiden, hvor konservativ pleje er mislykket, og vi har brug for en endelig mulighed.

ideen om udmattende konservative muligheder i otte til 12 måneder for kronisk plantar fasciitis kan se godt ud i journalen og kan lægge lommebogen eller bundlinjen. Men det hjælper ikke rigtig Mr. Jones, der har lidt, haltende og bare forsøger at gøre det gennem sin dag dybt i bunden af en kulmine i 10 lige timer, fordi han har brug for at holde mad på bordet for sin familie.

der er protokoller og algoritmer, der angiveligt vil tage os ned ad den rigtige “motorvej” i behandlingen af patienten med plantar fasciitis. Det er dog vigtigt at indse, at på den anden side af denne algoritme er patienter med forskellige omstændigheder og smertetoleranceniveauer.

når det er sagt, er der visse algoritmer og behandlingsretningslinjer, som vi er enige om. Vi tror på at prøve konservativ behandling først. Vi udstøder typisk konservativ eller ikke-kirurgisk behandling i fire til seks måneder. Dette følger højt ansete retningslinjer.1 Vi skal huske, at når en patient lider til det punkt, hvor det påvirker hans eller hendes livsstil, er det vores job at bestemme dette problem og give en fremragende, bevist måde at håndtere eller løse problemet på.

der er intet argument for, at størstedelen af patienter med plantar fasciitis vil reagere på konservativ pleje, især i den akutte indstilling. Vi mener, at der er et argument om succesraten i behandlingen af denne betingelse. Nogle forfattere erklærer konservative kurhastigheder på over 90 procent, hvilket efter vores mening og erfaring er svinevask, og der er beviser, der bekræfter dette.2-4 mange patienter, der ikke længere dukker op på dit kontor efter tre injektioner, ortotika og en måned med fysioterapi, er ikke nødvendigvis helbredt, men ender med at søge dine konkurrenters råd og behandling.

hvor ofte ser du tilfælde, hvor nogle nye teknologier, såsom chokbølgebehandling, er blevet udviklet og massemarkedsført? Lige pludselig, Fru. Verdens Smiths, som du ikke har set i flere måneder, dukker op på dit kontor og har spørgsmål om, hvorvidt du tilbyder chokbølgeterapi. Hvis du tager dig tid til at tale og lytte til disse patienter, vil du lære, at de lige har givet op med at komme tilbage, fordi de bare antog, at der ikke var noget andet, du kunne gøre for dem. Hele tiden har disse patienter fortsat lider med varierende grader af hæl smerte.

hvorfor du bør overveje plantar Fascia frigivelse

patofysiologien af akut versus kronisk hæl smerte er virkelig den afgørende faktor med hensyn til fortsat konservativ pleje versus kirurgisk plantar fascia frigivelse. Ikke i modsætning til det kroniske sår, der har brug for debridement for at stimulere et inflammatorisk respons til helbredelse, kræver kronisk plantar fasciitis lignende terapi.

kronisk mucoid degeneration af plantar fascia, der forårsager bekræftet smerte, er en kirurgisk sygdom, som osteomyelitis eller Achilles tendinose.5 man skal adressere dette” døde”, ikke-levedygtige, smertefulde, syge væv.

steroider, kryoterapi, chokbølge og hvad magiske nisse støv du kan komme med vil ikke løse denne patients tilstand. Det er ikke anderledes end at tro, at fortsat at lægge sårprodukter på inficeret knogle vil helbrede osteomyelitis.

hvad der er endnu mere overbevisende er, at de postoperative resultater har vist høje patienttilfredshedsgrader med lave komplikationsgrader til kirurgisk plantar fascia-behandling.6-9 i en undersøgelse havde 48 patienter (56 fod) opfølgning i gennemsnit 49.5 måneder efter at have gennemgået endoskopisk plantar fasciotomi.11 smerter forsvandt fuldstændigt i 37 fod, faldt i 11 fod og steg i en fod. Den gennemsnitlige postoperative aofas hindfoot score forbedrede 39 point.

Fishco og kolleger kiggede på 83 patienter (94 fod), der gennemgik plantar fasciotomi.12 ved en gennemsnitlig opfølgning på 20,9 måneder anså forskerne operationen vellykket hos 93,6 procent af patienterne med 95,7 procent af patienterne, der sagde, at de ville anbefale operationen til en person med samme tilstand.

i en undersøgelse fra 1993, vi gjorde på Podiatry Hospital i Pittsburgh, sagde 39 af 40 patienter, der blev undersøgt fem år efter en plantar fascia-frigivelse, at de ville anbefale proceduren til nogen med det samme problem. Argumentet om, hvorvidt åben plantar fasciotomi versus Vrist fasciotomi versus endoskopisk plantar fasciotomi er en bedre måde at gå er uden for rammerne af denne diskussion.

vi mener dog, at en eller anden form for kirurgisk frigivelse af fascia er berettiget hos patienter med kronisk plantar fasciitis. Vi mener også, at fjernelse af hele eller en del af den mucoid degeneration spiller en rolle i patientens øjeblikkelige og langsigtede smertereduktion. Komplikationer såsom calcaneocuboid syndrom, calcaneal stressfrakturer og nerveindfangning er sjældne, og man kan normalt forhindre dem med korrekt kirurgisk teknik.

endelig rådgivning

en ordentlig historie og fysisk, røntgenstråler og lytte til patienten vil fortælle os meget om den nødvendige procedure. Det er vigtigt at evaluere for tarsaltunnelsyndrom og til tider sådanne tilstande som seronegative arthritider.3,4,10

det er værd at bemærke, at der er en lille procentdel af patienter, der har plantar fasciitis og samtidig tarsaltunnelsyndrom. I 51 patienter med kronisk hæl smerte og indfangning af den bageste tibial nerve, Hendriks og kolleger rapporterede 96 procent af patienterne viste signifikant forbedring i smerte niveauer, mens 90 procent havde fuldstændig lindring efter operationen.6 i en anden undersøgelse udførte kirurger delvis plantar fasciektomi med neurolyse for 26 patienter (35 fod) med recalcitrant plantar fasciitis og 92 procent opnåede tilfredsstillende resultater.9

det er også vigtigt at skelne mellem den klassiske plantar mediale smerte over den mediale tuberkel, der oftest opstår hos 80 procent af patienterne, versus den direkte plantar hæl smerte med en nedsat fedtpude og en plantigrade calcaneal knogle spore. Kirurgiske behandlingsmuligheder i disse typer patienter vil naturligvis være noget anderledes.

Dr. Hofbauer er Diplomat af American Board of Podiatric Surgery og en kollega fra American College of Foot and Ankle Surgeons. Han er medlem af den ortopædiske gruppe i Pittsburgh.

Dr. Pappas er den rekonstruktive fod-og Ankelkirurgiske fyr med den ortopædiske gruppe i Monongahela Valley, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravits SR, et al. Diagnose og behandling af hælsmerter: en retningslinje for klinisk praksis–revision 2010. J Fod Ankel Surg. 2010; 49 (Suppl3): S1-19.
2. Liga AC. Nuværende begreber gennemgang: plantar fasciitis. Fod Ankel Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciitis: evaluering og behandling. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16 (6):338-46.
4. Healey K, Chen K. Plantar fasciitis: nuværende diagnostiske metoder og behandlinger. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27 (3): 369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: en degenerativ proces (fasciosis) uden betændelse. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Entrapment neuropati: etiologien af uhåndterlig kronisk hælsmertsyndrom. J Fod Ankel Surg. 1998; 37(4):273-9.
7. Lehman TJ. Enthesitis, gigt og smerter i hælen. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Magnetisk resonansbilleddannelse i evalueringen af hælsmerter. Ortopædi. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Kirurgisk behandling af recalcitrant plantar fasciitis. Fod Ankel Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan V. Plantar fasciitis. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O ‘ Malley MJ. Funktionelt resultat af endoskopisk plantar fasciotomi. Fod Ankel Int. 2012 Jan;33 (1): 37-43.
12. Fishco, Goecker RM.Den Vrist plantar fasciotomi for kronisk plantar fasciitis. En retrospektiv gennemgang. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 Februar;90 (2): 66-9.

For en relateret artikel, se DPM-bloggen i November 2011, “resistent Plantar Fasciitis: hvorfor vi skal vælge en Gastrocnemius-Recession, før vi overvejer en Plantar fasciotomi,” af Patrick DeHeer, DPM, FACFAS på http://tinyurl.com/8wl5kuy.

nr.

bemærker, at han sjældent har brug for at udføre plantar fascia-udgivelser, siger denne forfatter, at konservative metoder stadig er effektive, og man skal udtømme dem, før man tager en kirurgisk tilgang til hælsmerter.

af Steven Shannon, DPM, FACFAS

Plantar fasciitis og plantar hæl smerter er meget almindelige problemer i de fleste af vores praksis. Mennesker, der præsenterer symptomerne, varierer meget i deres aktivitetsniveauer, skoudstyr, kropstype, alder, køn og erhverv.

i lyset af disse variationer er en lang række ikke-kirurgiske behandlinger tilgængelige for plantar hælsmerter. Som vi alle ved, er strækøvelser og buestøtteterapi førstelinjebehandlinger for denne meget almindelige lidelse. Derudover er mange andre modaliteter ikke langt bagefter, hvis patienten ikke reagerer. Hvile, is, immobilisering, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) terapi, kortisoninjektioner, natskinner, fysioterapi, øvelsesmodifikation, specialstøbte ortotika og skoændringer kan alle være meget passende terapier. Derudover er modaliteter såsom blodpladerige plasmainjektioner (PRP), proloterapi og ekstrakorporeal chokbølgeterapi (est) alle kommet ind i arenaen som ikke-kirurgiske muligheder for behandling af plantar hælsmerter.

generelt har jeg fundet de konservative tilgange til plantar hæl smerte normalt vil give mindst en 90 procent succesrate, hvis ikke højere. Dette efterlader en meget lille procentdel af sager, der bliver recalcitrant til konservative tilgange. Selv under hensyntagen til disse recalcitrant tilfælde har forskning vist, at andre former for behandling, herunder ESVT-og PRP-injektioner, har en gavnlig virkning og kan lindre et betydeligt antal af disse vanskelige tilfælde.1,2 hvad dette efterlader er en meget lille procentdel af mennesker, der ikke reagerer på en ikke-kirurgisk tilgang.

det næste punkt at gøre her er, at alle plantar hæl smerter er ikke plantar fasciitis. Der er en række andre forhold, som man skal udelukke, før man overvejer en invasiv tilgang, såsom plantar fasciotomi. Bestemt, stress frakturer af calcaneus, lateral plantar nerve indfangning, tarsaltunnelsyndrom og plantar fascia rive alle tænkeligt efterligne plantar fascial smerte.

det ser ud til at være accepteret, at patienter med plantar hælsmerter skal have mindst seks måneders konservativ/ikke-kirurgisk behandling, før de overvejer kirurgiske muligheder. Hvis den tid nærmer sig, eller hvis deres symptomer ændrer sig i den tidsperiode, og jeg har en mistanke om, at der er en anden patologi på arbejdspladsen, vil jeg generelt bestille magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) for at evaluere hælen inden diskussion af eventuelle kirurgiske muligheder.

personligt, når det kommer til patienter med plantarhæl smerter, der er i overensstemmelse med plantar fasciitis, har jeg fundet en række MR-undersøgelser kommer tilbage med varierende grader af tegn på delvise tårer af de mediale og centrale bånd i selve fascia. Hvis jeg finder delvise tårer, vil jeg immobilisere patienten mellem tre til seks uger i en brudstøvle eller støbt, hvilket har løst problemet for et antal af mine patienter. I disse tilfælde kan det forhindre patienten i at skulle gennemgå en invasiv procedure.

relevant indsigt i komplikationerne ved Plantar fasciotomi

efter bekræftelse af diagnosen plantar fasciitis og bestemmelse af, at patienten ikke forbedrer sig med de sædvanlige ikke-kirurgiske behandlinger, skal vi overveje effektiviteten og bivirkningerne af de procedurer, vi udfører. Man kan udføre en plantar fasciotomi endoskopisk via en minimalt invasiv eller mini-åben tilgang eller som en åben procedure. Der er forskellige grader i succesraten for disse procedurer i litteraturen, der spænder mellem 70 og 90 procent.3-5 hvis procentdelen er i 70 ‘ erne, repræsenterer det en signifikant høj komplikationsrate for patienter, der gennemgår proceduren.

hvad jeg har set og videresendt til patienter er, at der er fire forskellige grupper med forskellige resultater af plantar fasciotomi. De første 25 procent er de patienter, der klarer sig meget godt, og hvis smerte dybest set er løst, så snart de ambulerer efter operationen. Den anden 25 procent er patienter, der stadig har smerter efter operationen, men efter cirka tre til seks måneder er i stand til at rapportere fuld opløsning af deres symptomer. Den tredje 25 procent er patienter, der har et signifikant fald i smerte efter operationen, men aldrig får fuld lindring. De sidste 25 procent er patienter, der ikke har nogen ændring i deres smerte, forværres eller har en komplikation fra proceduren.

det resulterer i en 75 procent patienttilfredshedsrate, hvilket er i tråd med nogle af de undersøgelser, der fokuserede på plantar fasciotomi.3-5 det resulterer også i, at en ud af hver fire patienter ikke har det ønskede resultat. Jeg tror, at denne tilgang giver patienterne et perspektiv, så deres forventninger ikke er ude af proportioner med, hvad kirurgen med rimelighed kan opnå.

komplikationerne, der kan skyldes plantar fasciotomi, kan være signifikante for lægen og patienten. Biomekanisk har plantar fascia en vigtig rolle i holdning og gang, der afstiver buen under fremdrift. Ændring af fasciens mekanik ved at skære hele eller en del af ledbåndet kan have konsekvenser for fodens funktion i disse faser. Calcaneocuboid eller lateral søjleinstabilitet, et fald i mediale og laterale buer, medial søjlestamme og metatarsalgia samt potentialet for hammertoe eller klo tå deformiteter er mulige resultater af over-aggressiv plantar fasciotomi.

disse komplikationer kan kræve mere eller anden behandling end patienten tidligere havde, herunder behovet for specialstøbt ortotik til støtte for en fod, der har lidt nogle af disse komplikationer eller kirurgisk indgreb for at korrigere efterfølgende deformitet.

afslutningsvis

der er bestemt en rolle for plantar fasciotomi i leksikonet til behandling af plantar hælsmerter. Jeg udfører personligt disse procedurer. Jeg vil dog sige, at jeg kun udfører omkring to eller tre af disse procedurer om året. Jeg tror, at dette tal afspejler, at de ikke-kirurgiske behandlinger for plantar hæl smerter er yderst effektive til denne dag.

som læger skal vi være opmærksomme på, at andre diagnoser kan være involveret, og sørg for at behandle den korrekte patologi konservativt i en passende periode inden overvejelse af mere invasive eller kirurgiske muligheder.

Dr. Shannon er tilknyttet afdelingen for podiatrisk kirurgi ved Penn Presbyterian Medical Center i Philadelphia. Han er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Hastighed C. En systematisk gennemgang af chokbølgeterapier under bløde vævsbetingelser: med fokus på beviserne. Br J Sports Med. 2013; epub forud for print.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. behandlingen af ufravigelig plantar fasciitis med blodpladerig plasmainjektion. Fod (Edinb). 2013; epub forud for print.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Resultater af kirurgi hos atleter med plantar fasciitis. Fod Ankel. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Plantar fasciotomi for ufravigelig plantar fasciitis: kliniske resultater og biomekanisk evaluering. Fod Ankel. 1992; 13(4):188–95.
5. Borrelli, Borrelli, Borrelli, Borrelli, Borrelli, Borrelli, Borrelli, Borrelli, Borrelli, Borrelli, Borrelli. Perkutan plantar fasciotomi: en minimalt invasiv procedure for recalcitrant plantar fasciitis. J Fod Ankel Surg. 1998; 37 (4): 269-72.