Point-Counterpoint: Měli Bychom Udělat Plantární Fascie Pro Bolest Paty?

Ano.

po selhání konzervativních možností plantární fasciitidy tito autoři tvrdí, že uvolnění plantární fascie může být prospěšné pro osoby s chronickou bolestí, citující dobrou úspěšnost v literatuře.

Mark Hofbauer, DPM, FACFAS, a Alexander Pappas, DPM

Argumenty, přes správný způsob, jak k léčbě chronické plantární fasciitis byly pravděpodobně děje tak dlouho, jak lidé mají bolesti paty. Žádná schůzka neprobíhá bez přednášky nebo dvou doporučujících nějakou novou nejmodernější léčebnou modalitu, stroj nebo magický lektvar, který vyléčí bolest paty.

Jsme utrácet miliony dolarů ročně na injekce, léky, akupunktura, lasery, noční dlahy, ortopedické vložky, platelet-rich plasma a na mnoho dalších procedur, všechny slibné konečný lék nebo svatý grál. Pointa je, že stejně jako všechny další podmínky, které můžeme považovat za nohu a kotník specialisté, přijde čas, kdy konzervativní péče selhala a my potřebujeme definitivní možnost.

myšlenka vyčerpávající konzervativní možnosti pro osm až 12 měsíců u chronické plantární fasciitis může vypadat dobře v lékařském záznamu a mohou pad peněžence nebo spodní řádek. Jonesovi, který trpěl, kulhal a jen se snažil projít svůj den hluboko na dně uhelného dolu po dobu 10 přímých hodin, protože potřebuje udržet jídlo na stole pro svou rodinu.

Existují protokoly a algoritmy, které budou údajně trvat nás dolů na vlastní „dálnici“ v jednání s pacientem s plantární fasciitis. Je však důležité si uvědomit, že na druhé straně tohoto algoritmu jsou pacienti s různými okolnostmi a úrovněmi tolerance bolesti.

to znamená, že existují určité algoritmy a pokyny pro léčbu, se kterými souhlasíme. Věříme, že nejprve vyzkoušíme konzervativní léčbu. Obvykle vyčerpáváme konzervativní nebo nechirurgickou léčbu po dobu čtyř až šesti měsíců. To se řídí vysoce uznávanými pokyny.1 musíme si uvědomit, že když pacient trpí do té míry, že ovlivňuje jeho způsob života, je naším úkolem určit tento problém a poskytnout vynikající, osvědčený způsob, jak problém vyřešit nebo vyřešit.

neexistuje žádný argument, že většina pacientů s plantární fasciitidou bude reagovat na konzervativní péči, zejména v akutním prostředí. Věříme, že existuje argument o úspěšnosti léčby tohoto stavu. Někteří autoři prohlašují, konzervativní léčba sazby vyšší než 90 procent, což podle našeho názoru a zkušeností, je blbost, a tam je důkaz, který to potvrzuje.2-4 Mnoho pacientů, kteří se již objeví ve vašem úřadu po tři injekce, ortotiku a měsíc z fyzikální terapie se nutně vyléčit, ale vítr se hledá konkurence, poradenství a léčbu.

Jak často vidíte případů, ve kterých některé nové technologie, jako je shockwave terapie, byl vyvinut a masově? Najednou, paní. Smiths of the world, koho jste neviděli měsíce, se objeví ve vaší kanceláři a máte otázky, zda nabízíte terapii rázovou vlnou. Pokud si uděláte čas na rozhovor a poslech těchto pacientů, zjistíte, že se právě vzdali návratu, protože předpokládali, že pro ně nemůžete udělat nic jiného. Po celou dobu tito pacienti nadále trpí různými stupni bolesti paty.

Proč Byste Měli Zvážit Plantární Fascie Uvolnění

patofyziologie akutní versus chronická bolest paty, je opravdu určujícím faktorem s ohledem na pokračující konzervativní péče versus chirurgické uvolnění plantární fascie. Ne na rozdíl od chronické rány, která potřebuje debridement ke stimulaci zánětlivé reakce na uzdravení, vyžaduje chronická plantární fasciitida podobnou terapii.

chronická mukoidní degenerace plantární fascie způsobující potvrzenou bolest je chirurgické onemocnění, jako je osteomyelitida nebo Achillova tendinóza.5 je třeba řešit tuto „mrtvou“ neživotaschopnou, bolestivou, nemocnou tkáň.

Steroidy, kryoterapie, shockwave a co kouzelný vílí prach, můžete přijít s nevyřeší stav pacientky. Není to jiné, než věřit, že pokračování v zavádění produktů rány na infikovanou kost vyléčí osteomyelitidu.

ještě přesvědčivější je, že pooperační výsledky ukázaly vysokou míru spokojenosti pacientů s nízkou mírou komplikací pro chirurgickou léčbu plantární fascie.6-9 v jedné studii mělo 48 pacientů (56 Stop) sledování v průměru 49.5 měsíců po endoskopické plantární fasciotomii.11 bolest zcela vymizela u 37 stop, snížila se u 11 stop a zvýšila se u jedné nohy. Průměrné pooperační skóre aofas hindfoot se zlepšilo o 39 bodů.

Fishco a jeho kolegové se podívali na 83 pacientů (94 Stop), kteří podstoupili plantární fasciotomii.12 V průměru sledování 20.9 měsíců, vědci považován za operaci úspěšný v 93,6 procenta pacientů s 95,7 procenta pacientů se říká, že doporučují operaci, aby někdo se stejnou podmínkou.

ve studii z roku 1993, kterou jsme provedli v nemocnici Podiatry v Pittsburghu, 39 ze 40 pacientů dotazovaných pět let po uvolnění plantární fascie uvedlo, že doporučí postup někomu se stejným problémem. Argument, zda otevřít plantární fasciotomii versus nártu fasciotomii oproti endoskopické plantární fasciotomii je lepší způsob, jak jít, je mimo rozsah této diskuse.

věříme však, že určitý typ chirurgického uvolnění fascie je oprávněný u pacientů s chronickou plantární fasciitidou. Věříme také, že odstranění celé nebo části této mukoidní degenerace hraje roli při okamžitém a dlouhodobém snížení bolesti pacienta. Komplikace, jako je kalkaneokuboidní syndrom, zlomeniny patního stresu a zachycení nervů, jsou vzácné a obvykle je lze zabránit správnou chirurgickou technikou.

Závěrečná Rada

správná historie a fyzické, rentgenové záření a poslech pacienta nám řeknou hodně o potřebném postupu. Je důležité vyhodnotit syndrom tarzálního tunelu a občas takové stavy, jako jsou séronegativní artritidy.3,4,10

stojí za zmínku, že tam je malé procento pacientů, kteří přítomné s plantární fasciitis a současné tarsální tunelu syndrom. V 51 pacientů s chronickou bolesti paty a zachycení zadní tibiální nerv, Hendrix a kolegové hlášeny 96 procent pacientů, prokázaly významné zlepšení úrovně bolesti, zatímco 90 procent má úplnou úlevu po operaci.6 V jiné studii, chirurgové provádí částečná plantární fasciectomy s neurolýza pro 26 pacientů (35 stop) s neposlušným plantární fasciitis a 92 procent dosáhly uspokojivých výsledků.9

To je také důležité rozlišovat mezi klasické mediální plantární bolest přes mediální nádor, vznikající nejčastěji u 80 procent pacientů, oproti přímé plantární bolest paty se sníženým obsahem tuku pad a plantigrádní patní ostruhy. Možnosti chirurgické léčby u těchto typů pacientů budou zjevně poněkud odlišné.

Dr. Hofbauer je diplomatem Americké rady podiatrické chirurgie a členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků. Je členem ortopedické skupiny v Pittsburghu.

Dr. Pappas je rekonstrukční chirurgický zákrok nohou a kotníku s ortopedickou skupinou v údolí Monongahela, studna.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Diagnostika a léčba bolesti paty: pokyn klinické praxe-revize 2010. Jaromír Jágr:S1-19.
2. Ligy AC. Přehled současných konceptů: plantární fasciitida. Noha Kotník Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. plantární fasciitida: hodnocení a léčba. J Am Acad Ortoped. 2008; 16 (6): 338-46.
4. Healey K, Chen k. Plantar fasciitis: současné diagnostické modality a léčby. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27 (3): 369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. plantární fasciitida: degenerativní proces (fascióza) bez zánětu. J Am Podiatr Med Doc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios e. zachycení neuropatie: etiologie nesnesitelného syndromu chronické bolesti paty. J Foot Kotník Surg. 1998; 37 (4): 273-9.
7. Lehman TJ. Entezitida, artritida a bolest paty. J Am Podiatr Med Doc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Magnetická rezonance při hodnocení bolesti paty. Ortopedie. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Chirurgická léčba vzpurné plantární fasciitidy. Noha Kotník Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantar fasciitis. Ann R Sb Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O ‚ Malley MJ. Funkční výsledek endoskopické plantární fasciotomie. Noha Kotník Int. 2012 Jan; 33 (1): 37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.Nártová plantární fasciotomie pro chronickou plantární fasciitidu. Retrospektivní recenze. J Am Podiatr Med Doc. 2000 Únor; 90 (2): 66-9.

Na související článek, viz. listopadu 2011 DPM Blog, „Rezistentní Plantární Fasciitis: Proč Bychom se Měli Rozhodnout Pro Gastrocnemius Recese předtím, Než Dokonce Zvažuje Plantární Fasciotomii,“ Patrick DeHeer, DPM, FACFAS na http://tinyurl.com/8wl5kuy .

ne.

Poznamenat, že jen zřídka je třeba provést plantární fascie zpráv, tento autor říká, konzervativní metody jsou stále účinné, a musí se vyčerpat je před přijetím chirurgický přístup k bolesti paty.

Steven Shannon, DPM, FACFAS

plantární fasciitida a plantární bolest paty jsou velmi častými problémy ve většině našich praktik. Lidé, kteří se projevují příznaky, se velmi liší v úrovni aktivity, vybavení obuvi, typu postavy, věku, pohlaví a povolání.

ve světle těchto variací je k dispozici široká škála nechirurgických ošetření pro plantární bolest paty. Jak všichni víme, protahovací cvičení a terapie podpory oblouku jsou první léčbou tohoto velmi častého onemocnění. Kromě toho mnoho dalších způsobů není pozadu, pokud pacient nereaguje. Odpočinek, led, imobilizace, nesteroidní protizánětlivá léčba (NSAID), injekce kortizonu, noční dlahy, fyzikální terapie, modifikace cvičení, Vlastní tvarovaná Ortotika a změny obuvi mohou být velmi vhodnými terapiemi. Kromě toho modality, jako jsou injekce plazmy bohaté na destičky (PRP), proloterapie a mimotělní terapie rázovou vlnou (ESWT), vstoupily do arény jako nechirurgické možnosti k léčbě bolesti plantární paty.

Obecně řečeno, zjistil jsem, že konzervativní přístupy k plantární bolest paty obvykle přinese alespoň 90% úspěšnost, ne-li vyšší. To ponechává velmi malé procento případů, které se stávají vzpurnými konzervativním přístupům. I když vezmeme v úvahu tyto vzpurné případech, výzkum ukázal, že jiné formy léčby, včetně CERTIFIKACE a PRP injekce, mají příznivý účinek a může zmírnit značný počet těchto obtížných případech.1,2 to, co zanechává, je velmi malé procento lidí, kteří nereagují na nechirurgický přístup.

dalším bodem, který je třeba udělat, je, že veškerá plantární bolest paty není plantární fasciitida. Existuje řada dalších podmínek, které je třeba vyloučit před zvážením invazivní přístup jako plantární fasciotomii. Jistě, únavové zlomeniny patní kosti, laterální plantární nerv zachycení, tarsální tunelu syndrom a plantární fascie trhat všechny myslitelně napodobují plantární fascie bolest.

zdá se být přijato, že pacienti s plantární bolestí paty musí mít před zvážením chirurgických možností minimálně šest měsíců konzervativní / nechirurgické péče. Pokud se blíží doba, nebo když jejich příznaky změnit v té době, a mám podezření, že tam je další patologie v práci, I obecně, aby magnetické rezonance (MRI) vyhodnotit paty před diskusi o jakékoli chirurgické možnosti.

Osobně, když přijde na pacientů s plantární bolest paty, která je v souladu s plantární fasciitis, našel jsem řadu MRI studie se vrátil s různým stupněm důkazy o částečné slzy mediální a střední pruhy z fascia sám. Pokud najdu částečné slzy, imobilizuji pacienta mezi třemi až šesti týdny ve zlomenině nebo obsazení, což vyřešilo problém u řady mých pacientů. V těchto případech může zabránit tomu, aby pacient musel podstoupit invazivní zákrok.

Relevantní Poznatky O Komplikace Plantární Fasciotomii

Po potvrzení diagnózy plantární fasciitis a zjištění, že pacient není zlepšení se obvykle non-chirurgické léčby, musíme vzít v úvahu účinnost a vedlejší účinky postupy, které jsme provedli. Jeden může provádět plantární fasciotomii endoskopicky, pomocí minimálně invazivního nebo mini-otevřeného přístupu nebo jako otevřený postup. V literatuře existují různé míry úspěšnosti těchto postupů, v rozmezí 70 až 90 procent.3-5 pokud je procento v 70. letech, představuje to významně vysokou míru komplikací u pacientů podstupujících zákrok.

co jsem viděl a předal pacientům, je, že existují čtyři odlišné skupiny s odlišnými výsledky plantární fasciotomie. Prvních 25 procent pacientů, kteří se velmi dobře a jejichž bolest je v podstatě vyřešen, jakmile se ambulate po operaci. Druhých 25 procent jsou pacienti, kteří po operaci stále trpí bolestí, ale přibližně po třech až šesti měsících jsou schopni hlásit úplné vyřešení svých příznaků. Třetí 25 procent jsou pacienti, kteří mají po operaci výrazný pokles bolesti, ale nikdy nedostanou úplnou úlevu. Posledních 25 procent jsou pacienti, kteří nemají žádnou změnu bolesti, zhoršují se nebo mají komplikaci z postupu.

to má za následek 75% míru spokojenosti pacientů, což je v souladu s některými studiemi zaměřenými na plantární fasciotomii.3-5 to také vede k tomu, že jeden ze čtyř pacientů nemá požadovaný výsledek. Věřím, že tento přístup dává pacientům nějakou perspektivu, takže jejich očekávání nejsou v poměru s tím, co chirurg lze rozumně dosáhnout.

komplikace, které mohou vyplynout z plantární fasciotomii mohou být významné pro lékaře a pacienta. Biomechanicky má plantární fascia důležitou roli v postoji a chůzi a ztuhne oblouk během pohonu. Změna mechaniky fascie řezáním celého nebo části vazu může mít vliv na funkci nohy během těchto fází. Calcaneocuboid nebo boční sloupec nestabilita, pokles mediální a laterální klenby, středový sloupec napětí a metatarsalgia, stejně jako potenciál pro kladívkový nebo dráp toe deformace jsou možné výsledky over-agresivní plantární fasciotomii.

Tyto komplikace mohou vyžadovat další nebo odlišné zacházení, než měl pacient dříve, včetně need for custom-tvarované ortopedické vložky na podporu nohy, které utrpěl některé z těchto komplikací nebo chirurgický zákrok k odstranění následné deformaci.

na závěr

určitě existuje role plantární fasciotomie v lexikonu léčby bolesti plantární paty. Já osobně tyto postupy provádím. Řekl bych však, že provádím pouze asi dva nebo tři z těchto postupů ročně. Myslím, že toto číslo odráží, že nechirurgická léčba bolesti plantární paty je dodnes mimořádně účinná.

Jako lékaři, si musíme být vědomi skutečnosti, že další diagnózy může být zapojen, a ujistěte se, že léčit správnou patologie konzervativně za přiměřenou dobu před zvážením více invazivní nebo chirurgické možnosti.

Dr. Shannon je spojen s divizí podiatrické chirurgie v Penn Presbyterian Medical Center ve Filadelfii. Je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků.

1. Rychlost C. Systematický přehled terapií rázovou vlnou v podmínkách měkkých tkání: se zaměřením na důkazy. Br J Sportovní Med. 2013; epub před tiskem.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. léčba neřešitelné plantární fasciitidy pomocí plazmatické injekce bohaté na destičky. Foot (Edinb). 2013; epub před tiskem.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Výsledky operace u sportovců s plantární fasciitidou. Kotník Nohou. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Plantární fasciotomie pro neřešitelnou plantární fasciitidu: klinické výsledky a biomechanické hodnocení. Kotník Nohou. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Perkutánní plantární fasciotomie: minimálně invazivní postup pro vzpurnou plantární fasciitidu. Jaromír Jágr(4):269-72.