Punkt-Kontrapunkt: Czy Powinniśmy Zrobić Zwolnienie Powięzi Podeszwowej Na Ból Pięty?

tak.

po niepowodzeniu konserwatywnych opcji zapalenia powięzi podeszwowej autorzy twierdzą, że uwolnienie powięzi podeszwowej może być korzystne dla osób z przewlekłym bólem, powołując się na dobre wskaźniki sukcesu w literaturze.

Mark Hofbauer, DPM, FACFAS i Alexander Pappas, DPM

argumenty dotyczące właściwego sposobu leczenia przewlekłego zapalenia powięzi podeszwy prawdopodobnie trwają tak długo, jak długo ludzie mieli ból pięty. Nie ma spotkania bez wykładu lub dwóch zalecających nową najnowocześniejszą metodę leczenia, maszynę lub magiczny eliksir, który wyleczy ból pięty.

wydajemy miliony dolarów rocznie na zastrzyki, leki, akupunkturę, lasery, szyny nocne, ortezy, osocze bogatopłytkowe i wiele innych zabiegów, wszystkie obiecujące ostateczne lekarstwo lub świętego Graala. Najważniejsze jest to, że podobnie jak wszystkie inne schorzenia, które traktujemy jako specjaliści od stóp i kostek, przychodzi czas, gdy opieka zachowawcza zawiodła i potrzebujemy ostatecznej opcji.

pomysł wyczerpania konserwatywnych opcji przez osiem do 12 miesięcy w przypadku przewlekłego zapalenia powięzi podeszwy może wyglądać dobrze w dokumentacji medycznej i może umieścić kieszeń lub dolnej linii. Jednak tak naprawdę nie pomaga to Panu Jonesowi, który cierpi, kuleje i próbuje przetrwać dzień głęboko na dnie kopalni węgla przez 10 godzin z rzędu, ponieważ musi trzymać jedzenie na stole dla swojej rodziny.

istnieją protokoły i algorytmy, które rzekomo doprowadzą nas do właściwej „autostrady” w kontaktach z pacjentem z zapaleniem powięzi podeszwowej. Ważne jest jednak, aby zdać sobie sprawę, że po drugiej stronie tego algorytmu są pacjenci z różnymi okolicznościami i poziomem tolerancji bólu.

to powiedziawszy, istnieją pewne algorytmy i wytyczne leczenia, z którymi się zgadzamy. Wierzymy, że najpierw spróbujemy leczenia zachowawczego. Zazwyczaj leczenie zachowawcze lub niechirurgiczne trwa od czterech do sześciu miesięcy. Wynika to z wysoko cenionych wytycznych.1 musimy pamiętać, że kiedy pacjent cierpi do tego stopnia, że wpływa to na jego sposób życia, naszym zadaniem jest określenie tego problemu i zapewnienie doskonałego, sprawdzonego sposobu radzenia sobie z problemem lub jego rozwiązania.

nie ma argumentu, że większość pacjentów z zapaleniem powięzi podeszwowej będzie reagować na leczenie zachowawcze, zwłaszcza w ostrym otoczeniu. Uważamy, że istnieje argument co do wskaźnika sukcesu w leczeniu tego stanu. Niektórzy autorzy deklarują konserwatywne wskaźniki wyleczenia przekraczające 90 procent, co naszym zdaniem i doświadczeniem jest bzdurą i istnieją dowody, które to potwierdzają.2-4 wielu pacjentów, którzy nie pojawiają się już w gabinecie po trzech zastrzykach, ortezach i miesiącu fizykoterapii, niekoniecznie są wyleczeni, ale kończą szukając porady i leczenia konkurencji.

jak często widzisz przypadki, w których niektóre nowe technologie, takie jak terapia falami uderzeniowymi, zostały opracowane i masowo wprowadzone na rynek? Nagle pani. Kowale świata, których nie widziałeś od miesięcy, pojawiają się w Twoim biurze i mają pytania, Czy oferujesz terapię falami uderzeniowymi. Jeśli poświęcisz trochę czasu na rozmowę i wysłuchanie tych pacjentów, dowiesz się, że właśnie zrezygnowali z powrotu, ponieważ uznali, że nic więcej nie możesz dla nich zrobić. Cały czas ci pacjenci nadal cierpią z różnym stopniem bólu pięty.

dlaczego warto rozważyć zwolnienie powięzi podeszwowej

patofizjologia ostrego i przewlekłego bólu pięty jest tak naprawdę czynnikiem decydującym w odniesieniu do dalszego leczenia zachowawczego w porównaniu z chirurgicznym zwolnieniem powięzi podeszwowej. W przeciwieństwie do przewlekłej rany, która wymaga oczyszczenia, aby stymulować reakcję zapalną do gojenia, przewlekłe zapalenie powięzi podeszwowej wymaga podobnej terapii.

przewlekłe zwyrodnienie śluzówki powięzi podeszwowej powodujące potwierdzony ból jest chorobą chirurgiczną, taką jak zapalenie szpiku lub ścięgno Achillesa.5 trzeba zająć się tą „martwą”, nieżywotną, bolesną, chorą tkanką.

Sterydy, krioterapia, fala uderzeniowa i jakikolwiek magiczny pył pixie, z którym możesz przyjść, nie rozwiążą stanu tego pacjenta. Nie różni się to od przekonania, że dalsze nakładanie produktów ran na zakażoną kość wyleczy zapalenie szpiku kostnego.

jeszcze bardziej przekonujące jest to, że wyniki pooperacyjne wykazały wysoki poziom zadowolenia pacjentów z niskim stopniem komplikacji podczas chirurgicznego leczenia powięzi podeszwowej.6-9 w jednym badaniu, 48 pacjentów (56 stóp) miało obserwację średnio 49.5 miesięcy po endoskopowej fasciotomii podeszwowej.11 ból ustąpił całkowicie w 37 stóp, zmniejszył się w 11 stóp i zwiększył się w jednej stopie. Średni pooperacyjny wynik aofas hindfoot poprawił się o 39 punktów.

Fishco i współpracownicy zbadali 83 pacjentów (94 stopy), którzy przeszli powięziotomię podeszwową.12 przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 20,9 miesięcy naukowcy uznali operację za udaną u 93,6% pacjentów, a 95,7% pacjentów twierdziło, że poleciliby operację komuś z tym samym stanem.

w badaniu przeprowadzonym w 1993 roku w szpitalu Podiatrycznym w Pittsburghu, 39 Z 40 pacjentów przesłuchanych pięć lat po zwolnieniu powięzi podeszwowej powiedziało, że poleciliby procedurę komuś z tym samym problemem. Argument dotyczący tego, czy fasciotomia podeszwowa otwarta a fasciotomia podeszwowa a endoskopowa fasciotomia podeszwowa jest lepszym rozwiązaniem, wykracza poza zakres tej dyskusji.

uważamy jednak, że u pacjentów z przewlekłym zapaleniem powięzi podeszwowej uzasadnione jest chirurgiczne zwolnienie powięzi. Uważamy również, że usunięcie całości lub części tego zwyrodnienia śluzówki odgrywa rolę w natychmiastowym i długotrwałym zmniejszeniu bólu u pacjenta. Powikłania, takie jak zespół kości piętowej, złamania kości piętowej i uwięzienie nerwów są rzadkie i zwykle można im zapobiec za pomocą odpowiedniej techniki chirurgicznej.

ostatnia rada

właściwa historia i fizyka, prześwietlenie i słuchanie pacjenta powie nam wiele o wymaganym zabiegu. Ważne jest, aby ocenić zespół tarsal tunnel i czasami takie stany jak seronegatywne artretydy.3,4,10

warto zauważyć, że istnieje niewielki odsetek pacjentów, u których występuje zapalenie powięzi podeszwowej i towarzyszący zespół tunelu stępowego. U 51 pacjentów z przewlekłym bólem pięty i uwięzieniem tylnego nerwu piszczelowego Hendrix i współpracownicy stwierdzili, że 96% pacjentów wykazało znaczną poprawę poziomu bólu, podczas gdy 90% miało całkowitą ulgę po operacji.6 w innym badaniu chirurdzy wykonali częściową powięź podeszwową z neurolizą u 26 pacjentów (35 stóp) z opornym zapaleniem powięzi podeszwowej, A 92 procent osiągnęło zadowalające wyniki.9

ważne jest również rozróżnienie pomiędzy klasycznym bólem podeszwowym przyśrodkowym nad guzkiem przyśrodkowym, występującym najczęściej u 80% pacjentów, a bezpośrednim bólem podeszwowym pięty ze zmniejszoną warstwą tłuszczu i Ostrog kości piętowej. Opcje leczenia chirurgicznego w tych typach pacjentów będzie oczywiście nieco inaczej.

Dr Hofbauer jest dyplomatą American Board Of Podiatric Surgery i członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons. Jest członkiem grupy ortopedycznej w Pittsburghu.

Dr Pappas jest Rekonstrukcyjnej stóp i kostek chirurgii Fellow z grupy ortopedycznej w Monongahela Valley, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Diagnostyka i leczenie bólu pięty: wytyczne praktyki klinicznej-przegląd 2010. J Foot Ankle Surg. 2010; 49 (Suppl3):S1-19.
2. Liga AC. Przegląd aktualnych koncepcji: zapalenie powięzi podeszwy. Stopa Kostka Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. zapalenie powięzi podeszwy: Ocena i leczenie. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16(6):338-46.
4. Healey K, Chen K. zapalenie powięzi podeszwy: aktualne metody diagnostyczne i zabiegi. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27(3):369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. Entrapment neuropathy: the etiology of intractable chronic heel pain syndrome. J Foot Ankle Surg. 1998; 37 (4): 273-9.
7. Lehman TJ. Zapalenie ścięgien, zapalenie stawów i ból pięty. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Rezonans magnetyczny w ocenie bólu pięty. Ortopedia. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Chirurgiczne leczenie opornego zapalenia powięzi podeszwowej. Stopa Kostka Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. zapalenie powięzi podeszwowej. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O ’ Malley MJ. Funkcjonalny wynik endoskopowej fasciotomii podeszwowej. Stopa Kostka Int. 2012 Jan;33(1):37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.Powięzi podeszwowej podbicia dla przewlekłego zapalenia powięzi podeszwowej. Przegląd retrospektywny. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 luty; 90(2): 66-9.

aby uzyskać pokrewny artykuł, zobacz blog DPM z listopada 2011 r., „oporne zapalenie powięzi podeszwowej: Dlaczego powinniśmy zdecydować się na recesję Gastrocnemiusa, zanim nawet rozważymy Fasciotomię podeszwową”, Patrick DeHeer, DPM, FACFAS na http://tinyurl.com/8wl5kuy .

Nie

zauważając, że rzadko musi wykonywać zwolnienia powięzi podeszwowej, autor ten twierdzi, że metody konserwatywne są nadal skuteczne i należy je wyczerpać przed podjęciem chirurgicznego podejścia do bólu pięty.

Steven Shannon, DPM, FACFAS

zapalenie powięzi podeszwowej i ból podeszwy pięty są bardzo częstymi problemami w większości naszych praktyk. Osoby, które występują z objawami, różnią się znacznie pod względem poziomu aktywności, sprzętu do butów, budowy ciała, wieku, płci i zawodu.

w świetle tych zmian, dostępna jest szeroka gama niechirurgicznych metod leczenia bólu podeszwy pięty. Jak wszyscy wiemy, ćwiczenia rozciągające i terapia wspomagająca Łuk są zabiegami pierwszego rzutu na tę bardzo powszechną dolegliwość. Ponadto, wiele innych modalności nie są daleko w tyle, jeśli pacjent nie reaguje. Odpoczynek, lód, unieruchomienie, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), zastrzyki kortyzonu, szyny nocne, fizykoterapia, modyfikacja ćwiczeń, niestandardowe formowane Ortezy i zmiany butów mogą być bardzo odpowiednimi terapiami. Ponadto modalności takie jak osocze bogatopłytkowe (PRP) zastrzyki, proloterapia i pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (ESWT) weszły na arenę jako niechirurgiczne opcje leczenia bólu podeszwy pięty.

ogólnie rzecz biorąc, znalazłem konserwatywne podejścia do podeszwy pięty ból zwykle daje co najmniej 90 procent sukcesu, jeśli nie wyższy. Pozostawia to bardzo mały odsetek przypadków, które stają się oporne na konserwatywne podejścia. Nawet biorąc pod uwagę te oporne przypadki, badania wykazały, że inne formy leczenia, w tym zastrzyki ESWT i PRP, mają korzystny wpływ i mogą złagodzić znaczną liczbę tych trudnych przypadków.1,2 pozostawia to bardzo mały odsetek osób, które nie reagują na niechirurgiczne podejście.

następnym punktem jest to, że wszystkie podeszwowe ból pięty nie jest podeszwowe zapalenie powięzi. Istnieje wiele innych warunków, które należy wykluczyć przed rozważeniem inwazyjnego podejścia, takich jak fasciotomia podeszwowa. Naprężeniowe złamania kości piętowej, boczne uwięzienie nerwu podeszwowego, zespół tunelu stępowego i rozdarcie powięzi podeszwowej-wszystko prawdopodobnie naśladuje ból powięzi podeszwowej.

wydaje się akceptować, że pacjenci z bólem podeszwy pięty muszą mieć co najmniej sześć miesięcy opieki zachowawczej/niechirurgicznej przed rozważeniem opcji chirurgicznych. Jeśli zbliża się ten czas lub jeśli ich objawy zmieniają się w tym okresie czasu, a ja mam podejrzenie, że jest inna patologia w pracy, generalnie zlecę obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) w celu oceny pięty przed omówieniem jakichkolwiek opcji chirurgicznych.

osobiście, jeśli chodzi o pacjentów z bólem podeszwowym pięty, który jest zgodny z zapaleniem powięzi podeszwowej, znalazłem wiele badań MRI wrócić z różnym stopniem dowodów częściowych łez przyśrodkowych i centralnych pasm powięzi. Jeśli znajdę częściowe łzy, unieruchomię pacjenta od trzech do sześciu tygodni w złamanym butu lub gipsie, co rozwiązało problem wielu moich pacjentów. W takich przypadkach może to uniemożliwić pacjentowi poddanie się inwazyjnemu zabiegowi.

trafne spostrzeżenia na temat powikłań powięzi podeszwowej

po potwierdzeniu diagnozy zapalenia powięzi podeszwowej i stwierdzeniu, że pacjent nie poprawia się przy zwykłych niechirurgicznych zabiegach, musimy wziąć pod uwagę skuteczność i skutki uboczne wykonywanych przez nas procedur. Można wykonać fasciotomię podeszwową endoskopowo, za pomocą małoinwazyjnego lub mini-otwartego podejścia lub jako procedurę otwartą. Istnieją różne stopnie skuteczności tych procedur w literaturze, od 70 do 90 procent.3-5 jeśli odsetek jest w latach 70-tych, co stanowi znacznie wysoki wskaźnik powikłań u pacjentów poddawanych procedurze.

to, co widziałem i przekazałem pacjentom, to to, że istnieją cztery różne grupy o różnych wynikach fasciotomii podeszwowej. Pierwsze 25 procent to pacjenci, którzy radzą sobie bardzo dobrze i których ból ustąpił natychmiast po ambulacji po operacji. Drugie 25 procent to pacjenci, którzy nadal odczuwają ból po operacji, ale po około trzech do sześciu miesiącach są w stanie zgłosić pełne ustąpienie objawów. Trzeci 25 procent to pacjenci, którzy mają znaczny spadek bólu po zabiegu, ale nigdy nie uzyskać pełnej ulgi. Ostatnie 25 procent to pacjenci, którzy nie mają zmian w bólu, nasilają się lub mają powikłania po zabiegu.

to daje 75% satysfakcji pacjenta, co jest zgodne z niektórymi badaniami, które koncentrowały się na powięzi podeszwowej.3-5 powoduje również, że jeden na czterech pacjentów nie ma pożądanego rezultatu. Wierzę, że takie podejście daje pacjentom pewną perspektywę, więc ich oczekiwania nie są nieproporcjonalne do tego, co chirurg może rozsądnie osiągnąć.

powikłania, które mogą wynikać z powięzi podeszwowej, mogą być istotne dla lekarza i pacjenta. Biomechanicznie powięź podeszwowa odgrywa ważną rolę w postawie i chodie, usztywniając łuk podczas napędu. Zmiana mechaniki powięzi poprzez przecięcie całości lub części więzadła może mieć wpływ na funkcję stopy podczas tych faz. Niestabilność kości piętowo-kostnej lub bocznej kolumny, zmniejszenie łuków przyśrodkowych i bocznych, naprężenie przyśrodkowej kolumny i bóle śródstopia, a także możliwość deformacji palca młotkowego lub pazurowego są możliwymi wynikami nadmiernej agresywnej fasciotomii podeszwowej.

powikłania te mogą wymagać więcej lub innego leczenia niż pacjent miał wcześniej, w tym potrzeby niestandardowych formowanych ortezy do podtrzymania stopy, która cierpiała na niektóre z tych powikłań lub interwencji chirurgicznej w celu skorygowania późniejszej deformacji.

Podsumowując

z pewnością w leksykonie leczenia bólu podeszwowego pięty jest rola fasciotomii podeszwowej. Osobiście wykonuję te procedury. Powiedziałbym jednak, że wykonuję tylko około dwóch lub trzech z tych procedur rocznie. Myślę, że ta liczba odzwierciedla, że niechirurgiczne metody leczenia podeszwowego bólu pięty są niezwykle skuteczne do dziś.

jako lekarze musimy być świadomi faktu, że inne diagnozy mogą być zaangażowane i mieć pewność, że prawidłowa patologia będzie traktowana zachowawczo przez odpowiedni okres czasu przed rozważeniem bardziej inwazyjnych lub chirurgicznych opcji.

Dr Shannon jest związany z oddziałem chirurgii Podiatrycznej w Penn Presbyterian Medical Center w Filadelfii. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Prędkość C. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence. Br J Sport Med. 2013; epub przed drukiem.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. leczenie uciążliwego zapalenia powięzi podeszwowej metodą iniekcji osocza bogatopłytkowego. Foot (Edinb). 2013; epub przed drukiem.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Wyniki operacji u sportowców z zapaleniem powięzi podeszwowej. Kostka Stopy. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Fasciotomia podeszwowa w trudnym zapaleniu powięzi podeszwowej: wyniki kliniczne i ocena biomechaniczna. Kostka Stopy. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, weil LS, Weil LS. Przezskórna fasciotomia podeszwowa: małoinwazyjna procedura w przypadku opornego zapalenia powięzi podeszwowej. J Foot Ankle Surg. 1998; 37(4):269-72.