Ponto-Contraponto: Devemos Fazer Libertações De Fáscia Plantar Para Dor No Calcanhar?

Sim.

após as opções conservadoras para a fascite plantar falharem, estes autores argumentam que a libertação da fáscia plantar pode ser benéfica para aqueles com dor crónica, citando boas taxas de sucesso na literatura.

By Mark Hofbauer, DPM, FACFAS, and Alexander Pappas, DPM

Arguments over the proper way to treat chronic plantar fasciitis have probably been going on for as long as people have had had heel pain. Não se passa uma reunião sem uma palestra ou duas a recomendar uma nova modalidade de tratamento de última geração, máquina ou poção mágica que cure a dor do calcanhar.Gastamos milhões de dólares por ano em injeções, medicamentos, acupunctura, lasers, salpicos noturnos, ortóticos, plasma rico em plaquetas e em muitos outros tratamentos, todos prometendo a cura final ou Santo Graal. A conclusão é que, tal como todas as outras condições que tratamos como especialistas em pé e tornozelo, chega a altura em que os cuidados conservadores falharam e precisamos de uma opção definitiva.

a idéia de esgotar as opções conservadoras por oito a 12 meses para a fascite plantar crônica pode parecer boa no registro médico e pode aumentar o pocketbook ou a linha de fundo. No entanto, isso realmente não ajuda o Sr. Jones, que tem sofrido, coxeando e apenas tentando sobreviver ao seu dia no fundo de uma mina de carvão por 10 horas seguidas, porque ele precisa manter a comida na mesa para a sua família.Existem protocolos e algoritmos que supostamente nos levarão pela “estrada” adequada para lidar com o paciente com fascite plantar. É importante perceber, no entanto, que do outro lado do algoritmo são pacientes com circunstâncias diferentes e níveis de tolerância à dor.Dito isto, existem certos algoritmos e orientações de tratamento com os quais concordamos. Acreditamos em tentar um tratamento conservador primeiro. Normalmente esgotamos o tratamento conservador ou não cirúrgico por quatro a seis meses. Isto segue orientações muito conceituadas.1 temos que lembrar que quando um paciente está sofrendo ao ponto em que está afetando seu modo de vida, é nosso trabalho determinar esse problema e fornecer uma maneira excelente e comprovada para lidar ou resolver o problema.

não há argumento de que a maioria dos doentes com fascite plantar irá responder aos cuidados conservadores, especialmente no contexto agudo. Acreditamos que há um argumento sobre a taxa de sucesso no tratamento desta condição. Alguns autores declaram taxas de cura conservadoras superiores a 90%, o que, em nossa opinião e experiência, é uma tolice, e há evidências que confirmam isso.2-4 muitos pacientes que já não aparecem em seu escritório após três injeções, ortóticos e um mês de fisioterapia não são necessariamente curados, mas acabam buscando o conselho e tratamento de seus concorrentes.Com que frequência vê casos em que alguma nova tecnologia, como a terapia de ondas de choque, foi desenvolvida e comercializada em massa? De repente, a Sra. Smiths of the world, que você não vê há meses, aparece em seu escritório e tem perguntas sobre se você oferece terapia de onda de choque. Se você tomar o tempo para falar e ouvir estes pacientes, você vai aprender que eles acabaram de desistir de voltar porque eles apenas assumiram que não havia mais nada que você poderia fazer por eles. Ao longo do tempo, estes doentes continuaram a sofrer com diferentes graus de dor no calcanhar.

por que deve considerar a libertação de fáscia Plantar

a fisiopatologia da dor aguda versus a dor crónica no calcanhar é realmente o factor determinante no que respeita à manutenção dos cuidados conservadores versus libertação cirúrgica de fáscia plantar. Não ao contrário da ferida crónica que precisa de desbridamento para estimular uma resposta inflamatória para curar, a fascite plantar crónica requer uma terapêutica semelhante.A degeneração mucóide crónica da fáscia plantar que causa dor confirmada é uma doença cirúrgica, como osteomielite ou tendinose de Aquiles.5 é preciso tratar deste tecido” morto”, não viável, doloroso, doente. Esteróides, crioterapia, onda de choque e qualquer pó mágico que você pode vir não vai resolver a condição deste paciente. Não é diferente de acreditar que continuar a colocar produtos da ferida no osso infectado irá curar a osteomielite.

o que é ainda mais convincente é que os resultados pós-operatórios mostraram altas taxas de satisfação dos pacientes com baixas taxas de complicação para o tratamento cirúrgico da fáscia plantar.6-9 num estudo, 48 doentes (56 pés) tiveram seguimento durante uma média de 49.5 meses após a realização de uma fasciotomia plantar endoscópica.11 dor resolvida completamente em 37 pés, diminuiu em 11 pés e aumentou em um pé. A pontuação média da AOFAS hindfoot pós-operatória melhorou 39 pontos.

Fishco and colleagues looked at 83 patients (94 feet) who underwent plantar fasciotomy.12 Em um seguimento médio de 20,9 meses, os pesquisadores consideraram a cirurgia bem-sucedida em 93.6% dos pacientes com 95.7% dos pacientes dizendo que gostaria de recomendar a cirurgia para alguém com a mesma condição.Em um estudo de 1993 que fizemos no Hospital de Podiatria de Pittsburgh, 39 de 40 pacientes entrevistados cinco anos após a libertação da fáscia plantar disseram que recomendariam o procedimento para alguém com o mesmo problema. O argumento sobre se a fasciotomia plantar aberta versus fasciotomia instantânea versus fasciotomia plantar endoscópica é uma maneira melhor de IR é além do escopo desta discussão.No entanto, acreditamos que algum tipo de libertação cirúrgica da fáscia é justificada em doentes com fascite plantar crónica. Também acreditamos que a remoção de toda ou uma parte dessa degeneração mucóide desempenha um papel na redução imediata e a longo prazo da dor do paciente. Complicações como síndrome calcanocubóide, fraturas de estresse calcaneal e entalamento nervoso são raras, e pode-se normalmente preveni-las com a técnica cirúrgica adequada.

Conselho Final

uma história apropriada e física, raios-X e ouvir o paciente vai nos dizer muito sobre o procedimento necessário. É importante avaliar a síndrome do túnel tarsal e, por vezes, condições como artrítidas seronegativas.3,4,10

vale a pena notar que existe uma pequena percentagem de doentes que apresentam fasciite plantar e síndrome concomitante do túnel tarsal. Em 51 doentes com dor crónica no calcanhar e entrapagem do nervo tibial posterior, Hendrix e colegas referiram que 96% dos doentes apresentaram melhoria significativa nos níveis de dor, enquanto 90% apresentaram alívio completo após a cirurgia.6 em outro estudo, cirurgiões realizaram fasciectomia plantar parcial com neurolise em 26 pacientes (35 pés) com fascite plantar recalcitrante e 92 por cento alcançaram resultados satisfatórios.9

também é importante distinguir entre o clássico plantar medial dor durante a medial tubercle, surjam com maior frequência em 80% dos pacientes, contra o direto plantar dor no calcanhar, com uma diminuição da almofada de gordura e um plantigrade calcâneo esporão ósseo. As opções de tratamento cirúrgico nesses tipos de pacientes serão obviamente um pouco diferentes. Hofbauer é um diplomata da American Board of Podiatric Surgery e membro da American College of Foot and Ankle Surgeons. Ele é membro do Grupo ortopédico em Pittsburgh.

Dr. Pappas é um membro do Grupo ortopédico em Monongahela Valley, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline–revision 2010. J Foot Ankle Surg. 2010; 49 (Suppl3):S1-19.
2. Liga A. C. Current concepts review: plantar fasciitis. Pé No Tornozelo Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciitis: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16 (6):338-46.
4. Healey K, Chen K. Plantar fasciitis: as actuais modalidades de diagnóstico e tratamentos. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27(3):369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflamation. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. J Foot Ankle Surgal 1998; 37 (4):273-9.
7. Lehman TJ. Entesite, artrite e dor no calcanhar. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Imagiologia por ressonância magnética na avaliação da dor no calcanhar. Ortopedia. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Tratamento cirúrgico de fascite plantar recalcitrante. Pé No Tornozelo Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantar fasciitis. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O’Malley MJ. Resultado funcional da fasciotomia plantar endoscópica. Pé No Tornozelo Int. 2012 Jan; 33(1):37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.A fasciotomia plantar no peito do pé para fascite plantar crónica. Retrospectiva. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 Fev; 90 (2): 66-9.

para um artigo relacionado, veja o Blog do DPM de novembro de 2011, “resistente Fasciite Plantar: Por Que devemos optar por uma recessão Gastrocnemius antes mesmo de considerar uma fasciotomia Plantar”, de Patrick DeHeer, DPM, FACFAS em http://tinyurl.com/8wl5kuy .

No.

notando que ele raramente precisa realizar liberações de fáscia plantar, este autor diz que os métodos conservadores ainda são eficazes e é preciso esgotá-los antes de tomar uma abordagem cirúrgica para a dor de Calcanhar.

por Steven Shannon, DPM, FACFAS

fasciite Plantar e dor no calcanhar plantar são problemas muito comuns na maioria das nossas práticas. As pessoas que apresentam os sintomas variam muito em seus níveis de atividade, Calçados, tipo de corpo, idade, sexo e ocupação.

à luz destas variações, uma grande variedade de tratamentos não cirúrgicos estão disponíveis para dor plantar no calcanhar. Como todos sabemos, exercícios de alongamento e terapia de suporte de arco são os tratamentos de primeira linha para esta doença muito comum. Além disso, muitas outras modalidades não estão muito atrás se o paciente não responder. Descanso, gelo, imobilização, terapêutica anti-inflamatória não esteróide (AINE), injecções de cortisona, salpicos nocturnos, terapia física, modificação do exercício, ortóticos moldados por medida e mudanças de sapatos podem ser terapias muito apropriadas. Além disso, modalidades como injecções de plasma rico em plaquetas (PRP), proloterapia e terapia de onda de choque extracorpórea (ESWT) entraram na arena como opções não cirúrgicas para tratar a dor de Calcanhar plantar. De um modo geral, descobri que as abordagens conservadoras para a dor no calcanhar plantar normalmente irão produzir pelo menos uma taxa de sucesso de 90% se não maior. Isto deixa uma percentagem muito pequena de casos que se tornam recalcitrantes a abordagens conservadoras. Mesmo tendo em conta estes casos recalcitrantes, a investigação demonstrou que outras formas de tratamento, incluindo injecções de ESWT e PRP, têm um efeito benéfico e podem aliviar um número significativo destes casos difíceis.1,2 O que isso deixa é uma porcentagem muito pequena de pessoas que não respondem a uma abordagem não cirúrgica.

o ponto seguinte a fazer aqui é que toda a dor no calcanhar plantar não é fascite plantar. Há uma série de outras condições que é preciso descartar antes da consideração de uma abordagem invasiva como fasciotomia plantar. Certamente, as fracturas de stress do calcâneo, o entalamento lateral do nervo plantar, a síndrome do túnel Tarso e a fáscia plantar rasgam todas as possíveis dores faciais plantar.

parece ser aceite que os doentes com dor no calcanhar plantar devem ter um mínimo de seis meses de cuidados conservadores/não cirúrgicos antes de considerar opções cirúrgicas. Se esse tempo se aproximar ou se seus sintomas mudarem nesse período de tempo, e eu tenho uma suspeita de que há outra patologia no trabalho, eu vou geralmente Ordenar ressonância magnética imagiologia (MRI) para avaliar o calcanhar antes da discussão de quaisquer opções cirúrgicas. Pessoalmente, quando se trata de pacientes com dor no calcanhar plantar que é consistente com fasciite plantar, descobri uma série de estudos de ressonância magnética voltam com vários graus de evidência de lágrimas parciais das bandas mediais e centrais da própria fáscia. Se eu encontrar lágrimas parciais, vou imobilizar o paciente entre três a seis semanas em uma bota de fratura ou gesso, o que resolveu o problema para um número de meus pacientes. Nestes casos, pode evitar que o doente tenha de ser submetido a um procedimento invasivo.

Pertinentes esclarecimentos Sobre As Complicações Da Plantar Fasciotomy

Depois de confirmar o diagnóstico de fascite plantar e a determinação de que o paciente não está melhorando com o habitual tratamentos não-cirúrgicos, devemos considerar a eficácia e efeitos colaterais dos procedimentos que realizamos. Pode-se realizar uma fasciotomia plantar endoscopicamente, através de uma abordagem minimamente invasiva ou mini-aberta, ou como um procedimento aberto. Há vários graus nas taxas de sucesso destes procedimentos na literatura, variando entre 70 e 90 por cento.3-5 se a PORCENTAGEM está na década de 70, isso representa uma taxa de complicação significativamente alta para os pacientes submetidos ao procedimento.

o que vi e relatei aos doentes é que existem quatro grupos distintos com resultados diferentes da fasciotomia plantar. Os primeiros 25 por cento são os pacientes que se dão muito bem e cuja dor basicamente resolveu assim que eles se ambulam após a cirurgia. O Segundo 25 por cento são pacientes que ainda têm dor após a cirurgia, mas após aproximadamente três a seis meses são capazes de relatar a resolução completa de seus sintomas. O terceiro 25 por cento são pacientes que têm uma diminuição significativa na dor após a cirurgia, mas nunca obter o alívio total. Os últimos 25 por cento são pacientes que não têm mudança em sua dor, piorar ou ter uma complicação do procedimento.

que resulta em uma taxa de satisfação de 75 por cento do paciente, o que está em linha com alguns dos estudos que focaram na fasciotomia plantar.3-5 também resulta em um em cada quatro pacientes não tendo o resultado desejado. Acredito que esta abordagem dá aos pacientes alguma perspectiva, de modo que suas expectativas não estão fora de proporção com o que o cirurgião pode razoavelmente alcançar.As complicações que podem resultar da fasciotomia plantar podem ser significativas para o médico e para o paciente. Biomecanicamente, a fáscia plantar tem um papel importante na postura e marcha, endurecendo o arco durante a propulsão. Alterar a mecânica da fáscia através do corte total ou parcial do ligamento pode ter repercussões sobre a função do pé durante estas fases. Instabilidade da coluna calcanocubóide ou lateral, uma diminuição nos arcos mediais e laterais, tensão da coluna medial e metatarsalgia, bem como o potencial de deformidades do dedo do martelo ou da garra são possíveis resultados de fasciotomia plantar demasiado agressiva.

Estas complicações podem exigir mais ou diferente do tratamento que o paciente teve anteriormente, incluindo a necessidade de costume-moldados de órteses para apoiar um pé que sofreu algumas destas complicações ou a intervenção cirúrgica para corrigir subsequentes deformidade.

em conclusão

existe certamente um papel para a fasciotomia plantar no léxico de tratamento da dor no calcanhar plantar. Eu pessoalmente faço estes procedimentos. No entanto, diria que só executo cerca de dois ou três destes procedimentos por ano. Acho que este número reflete que os tratamentos não cirúrgicos para dor no calcanhar plantar são extremamente eficazes até hoje.

como médicos, precisamos estar cientes do fato de que outros diagnósticos podem estar envolvidos e ter certeza de tratar a patologia correta de forma conservadora por um período adequado de tempo antes de considerar opções mais invasivas ou cirúrgicas.

a Dra. Shannon é afiliada à Divisão de Cirurgia Podiátrica no Penn Presbyterian Medical Center, na Filadélfia. É membro do American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Velocidade C. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence. Br J Sports Med. = = Ligações externas = =
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. O tratamento da fascite plantar intratável com injecção de plasma rica em plaquetas. Pé (Edinb). = = Ligações externas = =
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Resultados de cirurgia em atletas com fascite plantar. Pé No Tornozelo. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Fasciotomia Plantar para fascite plantar intratável: resultados clínicos e avaliação biomecânica. Pé No Tornozelo. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, weil LS, weil LS. Fasciotomia plantar percutânea: um procedimento minimamente invasivo para fascite plantar recalcitrante. J Foot Ankle Surgal 1998; 37 (4):269-72.