Punto-Contrapunto: ¿Deberíamos Hacer Liberaciones De Fascia Plantar Para El Dolor De Talón?

Sí.

Después de que fallan las opciones conservadoras para la fascitis plantar, estos autores argumentan que la liberación de la fascia plantar puede ser beneficiosa para aquellos con dolor crónico, citando buenas tasas de éxito en la literatura.

Por Mark Hofbauer, DPM, FACFA y Alexander Pappas, DPM

Las discusiones sobre la forma adecuada de tratar la fascitis plantar crónica probablemente han estado ocurriendo durante tanto tiempo como las personas han tenido dolor en el talón. No pasa una reunión sin una o dos conferencias recomendando alguna nueva modalidad de tratamiento de última generación, máquina o poción mágica que curará el dolor en el talón.

Gastamos millones de dólares al año en inyecciones, medicamentos, acupuntura, láseres, férulas nocturnas, aparatos ortopédicos, plasma rico en plaquetas y muchos otros tratamientos, todos prometen la cura definitiva o el santo grial. La conclusión es que, al igual que todas las otras afecciones que tratamos como especialistas en pies y tobillos, llega el momento en que la atención conservadora ha fallado y necesitamos una opción definitiva.

La idea de agotar las opciones conservadoras durante ocho a 12 meses para la fascitis plantar crónica puede verse bien en el registro médico y puede rellenar el bolsillo o el balance final. Sin embargo, en realidad no ayuda al Sr. Jones, que ha estado sufriendo, cojeando y tratando de sobrevivir su día en el fondo de una mina de carbón durante 10 horas seguidas porque necesita mantener comida en la mesa para su familia.

Hay protocolos y algoritmos que supuestamente nos llevarán por la «carretera» adecuada para tratar con el paciente con fascitis plantar. Sin embargo, es importante darse cuenta de que en el otro lado de ese algoritmo están los pacientes con diferentes circunstancias y niveles de tolerancia al dolor.

Dicho esto, hay ciertos algoritmos y pautas de tratamiento con los que estamos de acuerdo. Creemos en intentar un tratamiento conservador primero. Por lo general, agotamos el tratamiento conservador o no quirúrgico durante cuatro a seis meses. Esto sigue pautas de gran prestigio.1 Tenemos que recordar que cuando un paciente está sufriendo hasta el punto de afectar su forma de vida, es nuestro trabajo determinar ese problema y proporcionar una manera excelente y comprobada de manejar o solucionar el problema.

No hay ningún argumento de que la mayoría de los pacientes con fascitis plantar respondan a la atención conservadora, especialmente en el entorno agudo. Creemos que hay un argumento en cuanto a la tasa de éxito en el tratamiento de esta condición. Algunos autores declaran tasas de curación conservadoras superiores al 90 por ciento, lo que, en nuestra opinión y experiencia, es una tontería, y hay evidencia que lo confirma.2-4 Muchos pacientes que ya no se presentan en su consultorio después de tres inyecciones, aparatos ortopédicos y un mes de terapia física no necesariamente se curan, pero terminan buscando el consejo y el tratamiento de sus competidores.

¿Con qué frecuencia ve casos en los que alguna tecnología nueva, como la terapia de ondas de choque, se ha desarrollado y comercializado en masa? De repente, la Sra. Herreros del mundo, a quienes no ha visto en meses, aparecen en su oficina y tienen preguntas sobre si ofrece terapia de ondas de choque. Si se toma el tiempo para hablar y escuchar a estos pacientes, aprenderá que acaban de renunciar a regresar porque simplemente asumieron que no había nada más que pudiera hacer por ellos. Todo el tiempo, estos pacientes han seguido sufriendo con diversos grados de dolor en el talón.

Por qué Debe Considerar la Liberación de la Fascia Plantar

La fisiopatología del dolor agudo versus crónico en el talón es realmente el factor determinante con respecto a la atención conservadora continua versus la liberación quirúrgica de la fascia plantar. A diferencia de la herida crónica que necesita desbridamiento para estimular una respuesta inflamatoria para sanar, la fascitis plantar crónica requiere una terapia similar.

La degeneración mucoide crónica de la fascia plantar que causa dolor confirmado es una enfermedad quirúrgica, como la osteomielitis o la tendinosis de Aquiles.5 Uno necesita abordar este tejido» muerto», inviable, doloroso y enfermo.

Los esteroides, la crioterapia, la onda de choque y cualquier polvo mágico de duendes que pueda traer no resolverán la condición de este paciente. No es diferente de creer que continuar poniendo productos para heridas en el hueso infectado curará la osteomielitis.

Lo que es aún más convincente es que los resultados postoperatorios han mostrado altas tasas de satisfacción del paciente con bajas tasas de complicaciones para el tratamiento quirúrgico de la fascia plantar.6-9 En un estudio, 48 pacientes (56 pies) tuvieron seguimiento para un promedio de 49.5 meses después de someterse a una fasciotomía plantar endoscópica.11 El dolor se resolvió completamente en 37 pies, disminuyó en 11 pies y aumentó en un pie. La puntuación media postoperatoria de AOFAS en el pie trasero mejoró 39 puntos.

Fishco y sus colegas examinaron a 83 pacientes (94 pies) sometidos a fasciotomía plantar.12 Con un seguimiento promedio de 20,9 meses, los investigadores consideraron que la cirugía fue exitosa en el 93,6 por ciento de los pacientes, y el 95,7 por ciento de los pacientes dijeron que recomendarían la cirugía a alguien con la misma afección.

En un estudio de 1993 que hicimos en el Hospital de Podología de Pittsburgh, 39 de 40 pacientes entrevistados cinco años después de una liberación de fascia plantar dijeron que recomendarían el procedimiento a alguien con el mismo problema. El argumento de si la fasciotomía plantar abierta versus la fasciotomía del empeine versus la fasciotomía plantar endoscópica es una mejor manera de ir está más allá del alcance de esta discusión.

Sin embargo, creemos que se justifica algún tipo de liberación quirúrgica de la fascia en pacientes con fascitis plantar crónica. También creemos que la eliminación total o parcial de esa degeneración mucoide juega un papel en la reducción del dolor inmediato y a largo plazo del paciente. Las complicaciones como el síndrome calcaneocuboide, las fracturas por estrés calcáneo y el atrapamiento de nervios son poco frecuentes, y generalmente se pueden prevenir con una técnica quirúrgica adecuada.

Consejo final

Una historia clínica y física adecuadas, radiografías y la escucha del paciente nos dirán mucho sobre el procedimiento necesario. Es importante evaluar el síndrome del túnel tarsal y, a veces, afecciones como artríticas seronegativas.3,4,10

Vale la pena señalar que hay un pequeño porcentaje de pacientes que presentan fascitis plantar y síndrome del túnel tarsal concomitante. En 51 pacientes con dolor crónico en el talón y atrapamiento del nervio tibial posterior, Hendrix y sus colegas informaron que el 96 por ciento de los pacientes mostraron una mejoría significativa en los niveles de dolor, mientras que el 90 por ciento tuvo un alivio completo después de la cirugía.6 En otro estudio, los cirujanos realizaron fasciectomía plantar parcial con neurolisis en 26 pacientes (35 pies) con fascitis plantar recalcitrante y el 92 por ciento logró resultados satisfactorios.9

También es importante distinguir entre el dolor medio plantar clásico sobre el tubérculo medial, que surge con mayor frecuencia en el 80 por ciento de los pacientes, versus el dolor directo en el talón plantar con una almohadilla de grasa disminuida y un espolón óseo calcáneo plantígrado. Las opciones de tratamiento quirúrgico en esos tipos de pacientes obviamente serán algo diferentes.

El Dr. Hofbauer es Diplomado de la Junta Americana de Cirugía Podológica y miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos. Es miembro del Grupo Ortopédico de Pittsburgh.

Dr. Pappas es el Compañero de Cirugía Reconstructiva de Pies y Tobillos del Grupo Ortopédico en Monongahela Valley, Pensilvania.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. El diagnóstico y el tratamiento del dolor de talón: una guía de práctica clínica-revisión 2010. Cirugía de tobillo de pie J. 2010; 49 (Suppl3): S1-19.
2. League AC. Revisión de conceptos actuales: fascitis plantar. Pie Tobillo Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Fascitis plantar: evaluación y tratamiento. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16(6): 338-46.
4. Healey K, Chen K. Fascitis plantar: modalidades de diagnóstico y tratamientos actuales. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27 (3): 369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usan N. Fascitis plantar: un proceso degenerativo (fasciosis) sin inflamación. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. Neuropatía por atrapamiento: la etiología del síndrome de dolor crónico intratable en el talón. J Foot Ankle Surg. 1998; 37(4): 273-9.
7. Lehman TJ. Entesitis, artritis y dolor de talón. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Imágenes por resonancia magnética en la evaluación del dolor de talón. Ortopedista. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Tratamiento quirúrgico de la fascitis plantar recalcitrante. Pie Tobillo Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Fascitis plantar. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O’Malley MJ. Resultado funcional de la fasciotomía plantar endoscópica. Pie Tobillo Int. 2012 Jan; 33 (1): 37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.Fasciotomía plantar en el empeine para fascitis plantar crónica. Una revisión retrospectiva. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 Feb; 90 (2): 66-9.

Para un artículo relacionado, vea el Blog de DPM de noviembre de 2011, «Fascitis Plantar Resistente: Por Qué Deberíamos Optar Por Una Recesión de Gastrocnemios Antes De Considerar Una Fasciotomía Plantar», por Patrick DeHeer, DPM, FACFA en http://tinyurl.com/8wl5kuy .

No.

Observando que rara vez necesita realizar liberaciones de fascia plantar, este autor dice que los métodos conservadores siguen siendo efectivos y que uno debe agotarlos antes de tomar un enfoque quirúrgico para el dolor en el talón.

Por Steven Shannon, DPM, FACFA

La fascitis plantar y el dolor en el talón plantar son problemas muy comunes en la mayoría de nuestras prácticas. Las personas que presentan los síntomas varían ampliamente en sus niveles de actividad, equipo de calzado, tipo de cuerpo, edad, sexo y ocupación.

A la luz de estas variaciones, hay una amplia variedad de tratamientos no quirúrgicos disponibles para el dolor del talón plantar. Como todos sabemos, los ejercicios de estiramiento y la terapia de soporte para el arco son los tratamientos de primera línea para esta dolencia muy común. Además, muchas otras modalidades no se quedan atrás si el paciente no responde. El descanso, el hielo, la inmovilización, la terapia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), las inyecciones de cortisona, las férulas nocturnas, la fisioterapia, la modificación del ejercicio, los aparatos ortopédicos moldeados a medida y los cambios de calzado pueden ser terapias muy apropiadas. Además, modalidades como las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP), la proloterapia y la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) han entrado en el campo como opciones no quirúrgicas para tratar el dolor del talón plantar.

En términos generales, he encontrado que los enfoques conservadores para el dolor en el talón plantar generalmente producirán al menos una tasa de éxito del 90 por ciento, si no mayor. Esto deja un porcentaje muy pequeño de casos que se vuelven recalcitrantes a los enfoques conservadores. Incluso teniendo en cuenta estos casos recalcitrantes, la investigación ha demostrado que otras formas de tratamiento, incluidas las inyecciones de ESWT y PRP, tienen un efecto beneficioso y pueden aliviar un número significativo de estos casos difíciles.1,2 Lo que esto deja es un porcentaje muy pequeño de personas que no responden a un enfoque no quirúrgico.

El siguiente punto a señalar aquí es que todo el dolor en el talón plantar no es fascitis plantar. Hay una serie de otras afecciones que se deben descartar antes de considerar un enfoque invasivo, como la fasciotomía plantar. Ciertamente, las fracturas por estrés del calcáneo, el atrapamiento lateral del nervio plantar, el síndrome del túnel tarsal y el desgarro de la fascia plantar, todos imitan el dolor fascial plantar.

Parece ser aceptado que los pacientes con dolor de talón plantar deben tener un mínimo de seis meses de atención conservadora/no quirúrgica antes de considerar las opciones quirúrgicas. Si se acerca ese momento o si sus síntomas cambian en ese período de tiempo, y tengo la sospecha de que hay otra patología en el trabajo, generalmente ordenaré imágenes por resonancia magnética (RM) para evaluar el talón antes de discutir cualquier opción quirúrgica.

Personalmente, cuando se trata de pacientes con dolor en el talón plantar que es consistente con fascitis plantar, he encontrado una serie de estudios de RM con diversos grados de evidencia de desgarros parciales de las bandas medial y central de la fascia en sí. Si encuentro desgarros parciales, inmovilizaré al paciente entre tres y seis semanas en una bota o yeso fracturado, lo que ha resuelto el problema para varios de mis pacientes. En estos casos, puede evitar que el paciente tenga que someterse a un procedimiento invasivo.

Información pertinente Sobre Las Complicaciones De la Fasciotomía Plantar

Después de confirmar el diagnóstico de fascitis plantar y determinar que el paciente no está mejorando con los tratamientos no quirúrgicos habituales, debemos considerar la efectividad y los efectos secundarios de los procedimientos que estamos realizando. Se puede realizar una fasciotomía plantar endoscópicamente, a través de un enfoque mínimamente invasivo o miniabierto, o como un procedimiento abierto. Existen diversos grados en las tasas de éxito de estos procedimientos en la literatura, que oscilan entre el 70 y el 90 por ciento.3-5 Si el porcentaje está en los años 70, eso representa una tasa de complicaciones significativamente alta para los pacientes sometidos al procedimiento.

Lo que he visto y transmitido a los pacientes es que hay cuatro grupos distintos con resultados diferentes de la fasciotomía plantar. El primer 25 por ciento son los pacientes que lo hacen muy bien y cuyo dolor básicamente se ha resuelto tan pronto como deambulan después de la cirugía. El segundo 25 por ciento son pacientes que todavía tienen dolor después de la cirugía, pero después de aproximadamente tres a seis meses pueden informar la resolución completa de sus síntomas. El tercer 25 por ciento son pacientes que tienen una disminución significativa del dolor después de la cirugía, pero nunca obtienen un alivio completo. El último 25 por ciento son pacientes que no tienen cambios en su dolor, empeoran o tienen una complicación del procedimiento.

, lo que da como resultado una tasa de satisfacción del paciente del 75 por ciento, que está en línea con algunos de los estudios que se centraron en la fasciotomía plantar.3-5 También resulta en que uno de cada cuatro pacientes no tenga el resultado deseado. Creo que este enfoque da a los pacientes cierta perspectiva para que sus expectativas no estén fuera de proporción con lo que el cirujano puede lograr razonablemente.

Las complicaciones que pueden resultar de la fasciotomía plantar pueden ser significativas para el médico y el paciente. Biomecánicamente, la fascia plantar tiene un papel importante en la postura y la marcha, rigidizando el arco durante la propulsión. Alterar la mecánica de la fascia seccionando todo o parte del ligamento puede tener repercusiones en la función del pie durante estas fases. La inestabilidad calcaneocuboide o de la columna lateral, una disminución de los arcos medial y lateral, la deformación de la columna medial y la metatarsalgia, así como el potencial de deformidades en el dedo del pie en martillo o en la garra del dedo del pie son posibles resultados de una fasciotomía plantar excesivamente agresiva.

Estas complicaciones pueden requerir un tratamiento mayor o diferente que el que el paciente tenía anteriormente, incluida la necesidad de aparatos ortopédicos moldeados a medida para soportar un pie que ha sufrido algunas de estas complicaciones o una intervención quirúrgica para corregir la deformidad posterior.

En Conclusión

Ciertamente, la fasciotomía plantar tiene un papel en el léxico del tratamiento del dolor en el talón plantar. Yo personalmente realizo estos procedimientos. Sin embargo, yo diría que solo realizo alrededor de dos o tres de estos procedimientos al año. Creo que este número refleja que los tratamientos no quirúrgicos para el dolor del talón plantar son extremadamente efectivos hasta el día de hoy.

Como médicos, debemos ser conscientes del hecho de que otros diagnósticos pueden estar involucrados y asegurarnos de tratar la patología correcta de manera conservadora durante un período de tiempo apropiado antes de considerar opciones más invasivas o quirúrgicas.

El Dr. Shannon está afiliado a la División de Cirugía Podológica del Centro Médico Presbiteriano Penn en Filadelfia. Es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos.

1. Velocidad C. Una revisión sistemática de las terapias de ondas de choque en afecciones de tejidos blandos: centrándose en la evidencia. Br J Sports Med. 2013; epub antes de imprimir.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. El tratamiento de la fascitis plantar intratable con inyección de plasma rico en plaquetas. Pie (Edinb). 2013; epub antes de imprimir.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Resultados de la cirugía en atletas con fascitis plantar. Pie Tobillo. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Fasciotomía plantar para fascitis plantar intratable: resultados clínicos y evaluación biomecánica. Pie Tobillo. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Fasciotomía plantar percutánea: un procedimiento mínimamente invasivo para la fascitis plantar recalcitrante. J Foot Ankle Surg. 1998; 37 (4): 269-72.