abstrakt
formålet med denne undersøgelse er at verificere hypotesen om, at fritflydende partikler undertiden kunne lokaliseres i den distale del af den ikke-ampullære arm i den bageste halvcirkelformede kanal (PSC), således at hvis man antager Diks-Hallpike ‘ s positioner, kunne blodproppen bevæge sig mod ampullen, der fremkalder en hæmmende vridningsnedslagende paroksysmal positionel nystagmus (PPNy) i stedet for typisk ophidsende torsional-up slå Ppny. Blandt 45 patienter med vestibulære tegn, der tyder på anterior halvcirkelformet kanalparoksysmal positionel vertigo (PPV), indsamlet fra februar 2003 til August 2006, opdagede vi en gruppe på 6 forsøgspersoner, hvis kliniske fund viste en enestående adfærd under opfølgning. Ved den første kontrol blev alle patienter underkastet forskellige typer fysiske manøvrer for ASC canalolithiasis. Patienterne blev kontrolleret i samme session og efter en uge. Da vi fandt ud af, at nystagmus blev kvalitativt ændret, vedtog vi de passende fysiske terapier til det tegn. Ved en næste kontrol, efter at have udført nogle fysiske terapier, havde alle patienter en typisk PSC PPNy på den modsatte side med hensyn til den af ASC, der oprindeligt blev diagnosticeret. Baseret på disse observationer konkluderer vi, at PSC PPV, på samme måde som lateral halvcirkelformet kanal PPV, kunne manifestere sig i en apogeotropisk variant.
1. Introduktion
paroksysmal positionel svimmelhed (PPV) er det hyppigst forekommende perifere vestibulære syndrom. Den underliggende patogenetiske mekanisme er i de fleste tilfælde canalolithiasis . Canalolithiasis involverer oftest den bageste halvcirkelformede kanal (PC); lateral halvcirkelformet kanal (LC) og generelt er den forreste halvcirkelformede kanal (AC) interesseret mere sjældent .
paroksysmal positionel nystagmus (PPNy) har i de fleste tilfælde nogle paradigmatiske træk, der ikke giver nogen tvivl om dens kliniske fortolkning. I et begrænset antal tilfælde forekommer PPNy imidlertid med ikke-paradigmatiske aspekter, der kan mime en central vestibulær patologi: sådanne tilfælde har brug for neuroradiologiske undersøgelser for at afklare diagnosen.
ikke desto mindre, med uddybningen af viden om patofysiologiske mekanismer af PPV, er nogle nystagmiske mønstre, der oprindeligt blev betragtet som atypiske, efterfølgende blevet forklaret med forståelsen af nogle mekaniske drev. Det er tilfældet med LC PPV, der præsenterer med apogeotropisk nystagmus. Denne form kan drives af en canalolithiasis (den otokoniale masse er oprindeligt placeret i den ampullære ende af kanalen) eller af en cupulothiasis (med blodproppen, der klæber til cupulaen) .
desuden kan apogeotropisk LC PPV, der præsenterer med apogeotropisk paroksysmal positional nystagmus på begge laterale sidepositioner, omdannes til geotropisk LC PPV, der præsenterer med geotropisk paroksysmal positional nystagmus på begge laterale sidepositioner og viceversa undertiden kun ved at gentage laterale sidepositioner .
typisk nystagmus på grund af PC-ophidselse er lodret-vridning med den lineære komponent i dens hurtige fase rettet opad (til panden) og vridningen rettet med den øverste pol i øjet til det nedre øre (med uret for venstre PC og mod uret for højre PC, Figur 1). Typisk PC PPNy er derfor geotropisk, der er rettet mod jorden i de provokerende positioner. Sidstnævnte positioner er henholdsvis højre og venstre Positioneringstest for højre og venstre PC PPV.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
paroksysmal positionel nystagmus på grund af ensidig højre posterior halvcirkelformet kanal (PC) lithiasis (stimulerende stimulus). (a): sorte pile angiver retningen af nystagmus langsom fase i de to øjne; hvide pile angiver retningen af nystagmus hurtig fase i de to øjne. b): Pile angiver de okulære muskler, der er involveret i nystagmus generation. (C): de to labyrinter; pil angiver den endolymfatiske strømning inden for den interesserede kanal. På venstre side af figuren: højre øje og højre labyrint; på højre side af figuren: venstre øje og venstre labyrint. A: forreste halvcirkelformede kanal; L: lateral halvcirkelformet kanal; P: posterior halvcirkelformet kanal.
typisk PC PPNy har en kort latenstid, den er paroksysmal, og den har en varighed, der normalt ikke overvinder et minut; dens retning vender tilbage, når patienten kommer op til siddestilling, og er derfor geotropisk igen. Patogenetisk mekanisme, der ligger til grund for typisk PC PPV, er for det meste den for canalolithiasis .
i 1995 agus et al. først beskrevet en atypisk PC PPNy, der hovedsageligt er lodret torsion, men “vendt” i alle dens retningskomponenter, når de observeres i provokerende positioner. Forfatteren spekulerede i, at en sådan okulær bevægelse kunne fremkaldes af en ampullopetal endolymfatisk strømning produceret af fritflydende partikler i den distale del af den ikke-ampullære gren af PC ‘ en.
få år senere teoretiserede Giannoni eksistensen af en pc PPV, der præsenterede med en apogeotropisk nystagmus, selvom hun ikke rapporterede patienters tilfælde.
AC PPV er kendetegnet ved en lodret torsionspositionel nystagmus med en overvejende lineær komponent rettet med den hurtige fase nedad; vridningskomponenten er ikke altid tydelig, og den er rettet med den øverste pol i øjet til venstre øre for venstre AC og til højre øre for højre AC. Så den lodrette komponent slår i den modsatte retning af PC PPV, og den torsoniske komponent slår i samme retning som den, der forventes for involvering af den homolaterale PC (med uret for venstre AC og mod uret for højre AC). Selv om ensidig AC positional nystagmus ofte fremkaldes både i højre og venstre Diks-Hallpikes positioner og ind i den centrale hovedhængende position. Patogenetisk mekanisme, der ligger til grund for AC, menes igen at være den for en canalolithiasis.
for nylig indsamlede vi nogle patienter, der klagede over positionel svimmelhed provokeret ved lodret positionering, med en lodret torsion nedslående paroksysmal nystagmus, hvilket antyder AC PPV. Ved en næste kontrol havde disse patienter en typisk PC PPNy på den modsatte side med hensyn til den AC, der oprindeligt blev diagnosticeret. Vi antog, at fritflydende partikler undertiden kunne lokaliseres i den distale del af den ikke-ampullære arm i den bageste halvcirkelformede kanal (PC) med en nystagmus svarende til den af controlateral AC.
2. Materialer og metoder
på enheden for Audiologi ved University of Florence, i perioden fra februar 2003 til August 2006, indsamlede vi 45 patienter med vestibulære symptomer og tegn i overensstemmelse med AC PPV. I samme periode blev PPV diagnosticeret hos andre 1374 forsøgspersoner indlagt på vores klinik og klagede over svimmelhed (918 PC PPV, 273 LC PPV, 183 PPV på grund af involvering af begge kanaler).
blandt patienter med vestibulære tegn, der tyder på AC PPV, opdagede vi en gruppe på 6 forsøgspersoner, hvis kliniske fund viste en entydig adfærd under opfølgningen.
tre ud af disse 6 patienter havde positionel svimmelhed for første gang, mens de andre 3 havde en tidligere dokumenteret PPV (i alle tilfælde en PC PPV).
patienterne var alle kvinder med en gennemsnitlig alder på 50, 33 år (minimum 41, maksimum 64). En detaljeret otoneurologisk historie blev samlet i alle tilfælde såvel som en nøjagtig fjern og nær generel patologisk og farmakologisk historie.
alle patienter gennemgik en mikroskop otologisk inspektion og en audiometrisk og impedans test. Spontan-positionel nystagmus blev kontrolleret med og uden fiksering (ved hjælp af Frencelinser og/eller infrarød videookuloskopi) i fem positioner (siddende, liggende, venstre og højre side og hængende hoved) og ind i de to Dieks-Hallpikes positionstest. Forbedret hovedhængende position, for det meste indikeret for at kontrollere AC PPV, blev også testet i alle tilfælde. Blikket fremkaldte og rebound nystagmus blev kontrolleret både med og uden fiksering. Head shaking test (HST) og head thrust test (HTT) blev udført i kun et tilfælde: dette fordi vi har en mistanke om en PPV, foretrækker vi ikke at udføre hurtige hovedbevægelser for at forhindre nystagmus modifikationer. Bedside visuel-oculomotorisk test blev også udført i alle tilfælde. Patologiske tegn blev optaget ved hjælp af infrarødt videokamera og gemt på en pc ‘ s udstyr.
ingen af patienterne gennemgik kaloristimuleringer; efter vores mening var disse unødvendige til diagnosen, fordi alle patienter klager over positionssymptomer, og de havde paroksysmal lodret torsions nystagmus.
alle patienter undtagen en blev adresseret til at udføre en neuroradiologisk undersøgelse (kranial CT-scanning i 1 tilfælde og NMR i 4 tilfælde) for at udelukke en central vestibulær involvering. Den resterende patient havde en nylig negativ cerebral NMR-scanning udført, umiddelbart før vores indikation, for tilbagevendende positionel svimmelhed.
ved den første kontrol blev alle patienter underkastet forskellige typer fysiske manøvrer for AC canalolithiasis: i 4 tilfælde havde de en “omvendt” Epleys procedure ; i de resterende to udførte vi en vannucchis manøvre foreslået for AC canalolithiasis . Sidstnævnte procedure sigter mod at imponere en hurtig deceleration til partiklerne, formodentlig placeret i kanallumen nær ampulla, for at flytte dem ud af det. Manøvren består af følgende trin: (a) patienten sidder på sengen med hovedet drejet 45 slag mod den berørte side; (b) emnet lægges hurtigt ned på den berørte side; (c) efter ca.et minut flyttes han til den modsatte side uden at ændre hovedpositionen; (d) patienten bringes til den siddende stilling igen. Patienterne blev kontrolleret under den samme session (ca.efter 30 minutter) og højst efter en uge.
under den anden kontrol kiggede vi igen kun efter spontan positionel nystagmus, og da vi fandt ud af, at nystagmus blev kvalitativt ændret, vedtog vi de passende fysiske terapier til det tegn.
patienterne blev endnu en gang evalueret i den maksimale afstand på en uge.
3. Resultater
fra hele gruppen af AC PPV valgte vi 6 patienter på grund af en særlig opførsel af deres patologiske tegn i observationsperioden og behandlingen. Faktisk blev disse patienter, der oprindeligt blev diagnosticeret og behandlet som havende AC PPV (fordi de havde en paroksysmal positional torsional ned slå nystagmus i hovedet hængende positioner) præsenteret for den næste kontrol med en paroksysmal positional op slå lodret torsion nystagmus, typisk for en PC PPV på den modsatte side.
en patient havde en kranial skade i løbet af sit liv. En patient var i behandling for hypertension. En patient havde Hodgkins lymfom, men hun fik det godt på tidspunktet for vores besøg. Den samme patient havde cervikal skade og skjoldbruskkirtel hypofunktion. De resterende tre patienter havde ingen betydelig patologi i deres historie.
Otomikroskopi var negativ hos alle patienter; audioimpedans test var normal i tre tilfælde og i overensstemmelse med presbyacusis hos de andre tre forsøgspersoner.
alle patienter i vores udvalg havde i det væsentlige slået nystagmus, når de blev observeret i en eller flere hovedhængende positioner ved hjælp af videookuloskopi eller Frensel linser. Torsionskomponent var ikke særlig tydelig i alle tilfælde, og den blev rettet med uret i alle tilfælde, men en.
Nystagmus optrådte i alle tilfælde med en meget kort latenstid; det havde en klar paroksysmal tendens i 3 tilfælde og en simil-paroksysmal opførsel i to. I en patient optrådte nystagmus stationært væsen, ellers forbigående. Den gennemsnitlige varighed af positionel nystagmus var meget lang (et minut eller mere), og det var generelt af lille amplitude.
hos to forsøgspersoner blev nystagmus fremkaldt i alle tre hovedhængende positioner (Dieks-Hallpike ‘ s positioner og central hovedhængende position); hos de samme to patienter var nystagmus også tydelig i sidens laterale positioner. I et emne blev positional nystagmus kun fremkaldt i en af de to Diks-Hallpikes positioner, mens i de to andre nystagmus blev udtrykt i begge Diks-Hallpikes positioner (ikke i det centrale hoved hængende). I den resterende patient blev nystagmus kun observeret i en af de to Diks-Hallpikes positioner og i den centrale hovedhængende position.
under observationen i den provokerende position sluttede nystagmus fuldstændigt, skønt meget langsomt, i tre tilfælde: i de andre tre patienter varede nystagmus mere end 2 minutter, skønt med en reduceret amplitude.
i kun et tilfælde vendte nystagmus sin retning op fra hovedet hængende stilling. Gentagelse af provokerende position ikke træthed nystagmus i alle tilfælde, men en.
på basis af sådanne tegn diagnosticerede vi oprindeligt AC PPV på venstre side i fem tilfælde og på højre side i den resterende.
patienter havde en “omvendt” Epleys manøvre (4 forsøgspersoner) eller Vannucchis manøvre (2 tilfælde) for at helbrede formodet AC PPV.
hos fire patienter fandt vi ved den første kontrol under den samme session overraskende positionel nystagmus, der havde en omvendt retning (både for de lineære og vridningskomponenterne) med hensyn til den, der blev set under den foregående observation. Den samme reversering af positionel nystagmus blev bemærket ved den anden kontrol for en patient og ved det tredje besøg for den resterende (tabel 1).
| (a) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (b) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (c) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i fem patienter med uret ned slå PPNy blev mod uret op slå, som typisk for en højre PC PPV (i stedet for en venstre AC PPV); i den resterende emne mod uret ned slå nystagmus vendt tilbage til en uret op slå nystagmus, som typisk for en venstre PC PPV (i stedet for en højre AC PPV).
desuden viste de faktiske tegn den paradigmatiske opførsel af en typisk PC PPNy på grund af canalolithiasis. Således sendte vi disse patienter til Semonts manøvre under samme session i stedet for at udføre fysioterapi for AC på den modsatte side. Alle patienter var symptomer-og tegnfri ved de næste besøg.
tre ud af vores 6 patienter havde allerede lidt i deres nylige fortid med en PC PPV: i alle de tre tilfælde dokumenterede vi en pc PPV på samme side, som vi endeligt diagnosticerede.
4. Diskussion
i denne undersøgelse var forekomsten af PC og LC canalolithiasis den samme som rapporteret i litteraturen. Den estimerede forekomst af AC PPV blandt vores patienter, som det, der blev diagnosticeret ved det første besøg, syntes højere med hensyn til det, der almindeligvis blev forventet og rapporteret af andre forfattere . På det tidspunkt, faktisk, den etårige forekomst af AC canalolithiasis i vores valg resulterede i 3.2%, det vil sige 15 tilfælde ud af 473 PPV, hvert år interessant en eller flere halvcirkelformede kanaler; en sådan prævalens stiger op til 3,6%, hvis vi betragter PPV strengt interessant kun en halvcirkelformet Kanal (15 ud af 412).
oprindeligt inkluderede vi i AC PPV-gruppen også de 6 patienter, der efterfølgende demonstrerede en vridning op, der slog nystagmus, hvilket indikerer en canalolithiasis i den bageste kanal på den modsatte side. Sagerne af disse seks patienter har efter vores mening været ekstraordinære, fordi nystagmus retning ændrede sig spontant og/eller af effekten af fysioterapi menes bevilget til AC PPV. Dette fænomen får os til at forsøge at lede efter en patofysiologisk forklaring på en sådan klinisk adfærd. Det er naturligvis helt umuligt, at seks patienter løste deres AC PPV på den ene side og udviklede en PC PPV på den kontralaterale side straks eller inden for få dage. Vi troede derfor, at PPV af disse patienter interesserede PC ‘ en på den kontralaterale side siden det første besøg og præsenterede dog med et ikke-paradigmatisk nystagmus-mønster.
da vi havde et atypisk nystagmus-mønster, måtte vi udelukke en central vestibulær forstyrrelse på grund af en hjernestamme og/eller cerebellar dysfunktion. Derfor gennemgik alle patienter i opfølgningsperioden en cerebral TC-scanning eller NMR, der var negativ i alle tilfælde, især med hensyn til ekspansiv og vaskulær hjernestamme og eller cerebellare læsioner.
desuden var patienternes historie i overensstemmelse med en positionel svimmelhed og negativ for faktiske signifikante patologier, der muligvis var relateret til vestibulære tegn og/eller symptomer. Nogle af patienterne havde en tidligere diagnose af PPV; kliniske og instrumentelle audiologiske undersøgelser var normale eller alderskompatible i alle tilfælde. Kvindelig kønsprævalens og middelalder var forekomsten af en PPV.
disse data fører os til at diagnosticere en perifer paroksysmal positionel svimmelhed.
morfologiske egenskaber ved positionel nystagmus foreslog som første instans en AC PPV. Faktisk havde paroksysmal eller lignende paroksysmal nystagmus, fremkaldt i Dieks-Hallpike ‘ s og / eller hovedhængende positioner, en blandet vridnings-lodret retning med den hurtige fase af den lineære komponent rettet nedad og vridningselementet rettet mod uret eller med uret for henholdsvis højre og venstre ACs på den betragtede side. En sådan nystagmus kunne faktisk genereres ved sammentrækning af ipsilateral superior rectus og de kontralaterale ringere skrå muskler i betragtning af en ophidselse af den forreste ampullære nerve. Nystagmus langsom fase retning er rettet opad og med uret eller mod uret henholdsvis til højre og venstre ACs (figur 2). En sådan nystagmus kunne imidlertid også genereres ved inhibering af den bageste ampullære nerve på den modsatte side, der driver sammentrækningen af de samme okulære muskler, som i dette tilfælde skal være henholdsvis kontralateral og ipsilateral til den involverede PC (figur 3). Det er grunden til, at det desværre er umuligt at skelne den ene til den anden a priori: AC på den ene side og PC på den anden er faktisk coplanar og arbejder i en push-pull-mekanisme for at opnå den samme kompenserende okulære bevægelse.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
paroksysmal positionel nystagmus på grund af ensidig højre anterior halvcirkelformet kanal (AC) lithiasis (stimulerende stimulus). (a): sorte pile angiver retningen af nystagmus langsom fase i de to øjne; hvide pile angiver retningen af nystagmus hurtig fase i de to øjne. b): Pile angiver de okulære muskler, der er involveret i nystagmus generation. (C): de to labyrinter; pil angiver den endolymfatiske strømning inden for den interesserede kanal. På venstre side af figuren: højre øje og højre labyrint; på højre side af figuren: venstre øje og venstre labyrint. A: forreste halvcirkelformede kanal; L: lateral halvcirkelformet kanal; P: posterior halvcirkelformet kanal.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
paroksysmal positionel nystagmus på grund af ensidig venstre posterior halvcirkelformet kanal (PC) lithiasis (hæmmende stimulus). (a): sorte pile angiver retningen af nystagmus langsom fase i de to øjne; hvide pile angiver retningen af nystagmus hurtig fase i de to øjne. b): Pile angiver de okulære muskler, der er involveret i nystagmus generation. (C): de to labyrinter; pil angiver den endolymfatiske strømning inden for den interesserede kanal. På venstre side af figuren: højre øje og højre labyrint; på højre side af figuren: venstre øje og venstre labyrint. A: forreste halvcirkelformede kanal; L: lateral halvcirkelformet kanal; P: posterior halvcirkelformet kanal.
desuden kan de to okulære bevægelser ikke skelnes ved at se på nystagmus lineær eller torsionskomponentpotentiering i ekscentriske blikpositioner. Faktisk er det lineære element, det vil sige mere tydeligt i højre position af blik for højre AC-involvering og overvejer venstre PC-stimulering. Af samme grund er torsionskomponenten mere tydelig i højre øje til stimulering af højre PC og venstre AC.
de to tegn kan ikke skelnes, også i betragtning af deres intensiteter. Potentielle forskelle i nystagmus amplitude på grund af ophidsende eller hæmmende udledning af ampullære nerver kan ikke påvises. I de fleste tilfælde vender faktisk både PPNy på grund af AC lithiasis og positionel nystagmus, som vi oprindeligt fandt i vores gruppe af patienter, ikke deres retning, når patienterne kom op fra hovedet hængende til siddestilling, fortsætter snarere med samme retning i kort tid eller straks blæser over. I det eneste tilfælde, hvor vi observerede en vending af positionel nystagmus, da patienten blev bragt til siddestilling, registrerede vi ikke nogen forskel i nystagmusintensitet fremkaldt i hovedet hængende eller i siddestilling.
da patienter med vores valg, menes at have AC PPV, udviklede en typisk PPNy på grund af involvering af PC ‘ en på den modsatte side kun på grund af diagnostiske bevægelser eller ved at øve en fysioterapi, måtte vi forstå, hvordan det kunne være sket. Vi tog først hensyn til en mekanisk model fra det øjeblik, at canalolithiasis oftest er de patofysiologiske mekanismer, der ligger til grund for PPV. Afhængigt af hvor otokonialt affald oprindeligt er lokaliseret, genereres forskellige nystagmiske mønstre under hovedbevægelser på grund af forskellige endolymfatiske strømme produceret af koagulationsbevægelserne i de halvcirkelformede kanaler.
bevægelsen af noget otokonialt affald hypotetisk lokaliseret i regionen PC ved siden af den fælles crus kunne på grund af hovedbevægelser producere et nystagmisk mønster, der mimer det af AC canalolithiasis på den modsatte side.
forudsat at blodproppen er lokaliseret i den ikke-ampullære arm på PC ‘ en, nær den fælles crus, når patienten bringes i hovedhængende positioner, skal den otokoniale masse bevæge sig mod ampulla; denne bevægelse ville producere en ampullopetal endolymfatisk strøm, hvilket genererer en hæmmende udledning af den bageste ampullære nerve. En sådan stimulus genererer en okulær bevægelse, der er identisk med den, der er beskrevet før: en paroksysmal eller lignende-paroksysmal ned, der slår lodret torsion nystagmus. Den involverede PC genkendes af retningen af den hurtige fase af nystagmus torsionskomponent (med uret eller mod uret, hhv., til højre og venstre PC) mere tydeligt i øjet ipsilateral til den interesserede PC (figur 4).
venstre PC PPV på grund af nonampullary arm canal lithiasis. Hvis blodproppen er lokaliseret i PC ‘ ens ikke-ampullære arm, når patienten bringes ind i hovedets hængende positioner, bevæger den otokoniale masse sig mod ampulla; denne bevægelse producerer en ampullopetal endolymfatisk strøm og genererer en hæmmende udledning af den bageste ampullære nerve. Tyk pil: bevægelse af PC-bevægelse under positionering; tynd pil: retning af endolymfatisk strøm efter positionering; stiplede linjer: positioner opnået af blodproppen og kupulaen efter positionering.
den imponerende ændring af nystagmusretningen opnået ved hjælp af diagnostiske bevægelser og/eller fysisk behandling kunne simpelthen skyldes en forskydning af affaldet i kanallumen. Faktisk kan diagnostiske eller terapeutiske bevægelser provokere forskydningen af blodproppen fra den ikke-ampullære arm mod den ampullære ende af PC ‘ en, hvilket gengiver den anathomopatologiske tilstand af en typisk PC-canalolithiasis. Med en sådan indledende lokalisering genererer hovedhængende positioner den velkendte vridningsopslag nystagmus (mod uret eller med uret, hhv., til højre og venstre pc ‘ er).
Positional torsion ned slå nystagmus observeret i vores patienter ikke vende sin retning, når patienten vendte tilbage til siddende stilling, efter hovedet hængende en; nogle gange forsvandt nystagmus, og nogle gange fortsatte den et stykke tid og forsvandt derefter. Manglen på vending kan skyldes reduceret bevægelse af blodproppen i en begrænset kanal på PC ‘ en, der desuden bevæger sig i et omtrent vandret plan, når patienten bringes tilbage til siddestilling (figur 5).
venstre PC PPV på grund af nonampullary arm canalolithiasis. Nystagmus vender ikke sin retning, når patienten vender tilbage til siddestilling: manglen på vending kan skyldes den reducerede bevægelse af blodproppen i en begrænset kanal på PC ‘ en, der er i et omtrent vandret plan. Fast linje: vandret plan; stiplet linje: plan svarende til den af nonampullary arm af PC i siddende stilling.
for nylig er en anden patogenetisk hypotese blevet introduceret for at forklare nogle atypiske mønstre af vandret retningsændrende nystagmus fundet hos patienter med LC PPV . Sidstnævnte teoretiserer, at kupula af halvcirkelformede kanaler på grund af nogle metaboliske faktorer ville blive tungere eller lettere med hensyn til endolymfen. En sådan forskel i kuppelvægt bør gøre kanalreceptorerne følsomme over for tyngdekraften med en anden modalitet end en canalolithiasis. Vandret retningsændring nystagmus på grund af tung eller let kuppel vender sin retning, der varierer hovedets vandrette position og viser et “nulpunkt”, når hovedet når en position, så tyngdekraftsvektoren ikke påvirker de to cupulaer.
i vores gruppe af patienter bemærkede vi kun et tilfælde af en klar retningsændring nystagmus, hvor positionel nystagmus overraskende nok var monodirektionel og viste ikke vending, når patienter blev opdraget fra dig – Hallpike ‘ s til siddestilling. Desuden bevægede vi patientens hoved på det lodrette plan og udførte dieks-Hallpike ‘ s positioneringstest, vi fandt aldrig en position, hvor nystagmus ikke var mere påviselig; torsionsnedslagende nystagmus fortsatte snarere lidt, selvom patienten forblev i siddestilling. Efter vores mening er lys (i vores tilfælde) cupula teori ikke overbevisende også på grund af den uventede ændring af nystagmus retning observeret, nogle gange i løbet af en enkelt observation. På samme måde som hvad der sker for postalkoholisk nystagmus, bør en ændring af cupular density finde sted nogle timer før at ændre eller dash, og nystagmus bør ikke ændre sig så dramatisk om få minutter.
5. Konklusioner
siden den første detaljerede beskrivelse i de tidligere halvtredserne indtil i dag er PPV blevet mere og mere undersøgt og forstået i alle dets typiske og atypiske aspekter. Udover typiske mønstre canalolithiasis teori, den patogenetiske mekanisme, der ligger til grund for det meste af PPV, har ofte været forklarende for nogle atypiske nystagmus fundet i PPV, der tidligere kunne have været tilskrevet centrale vestibulære forstyrrelser. Desuden kan atypisk positionel nystagmus undertiden omdannes til paradigmatisk godartet paroksysmal positionel nystagmus, simpelthen ved hjælp af diagnostiske eller terapeutiske manøvrer. Kanalklumpen kunne faktisk bevæge sig ind i de halvcirkelformede kanaler ved effekten af den skiftende tyngdekraftvektor.
det er, hvad der undertiden sker i LC PPV, der oprindeligt præsenterer med en apogeotropisk tovejs nystagmus: kun ved hjælp af terapeutiske eller diagnostiske bevægelser kan nystagmus vende sin retning og blive geotropisk i begge laterale sidepositioner.
i vores udvalgte tilfælde antog vi en lignende mekanisme til at forklare, hvorfor vores patienter, der oprindeligt præsenterede et nystagmisk mønster i overensstemmelse med AC PPV, kom tilbage til den næste kontrol med en typisk PC PPNy på den modsatte side. Den oprindelige apogeotropiske lodrette torsions nystagmus ændrede sig ved hjælp af fysiske terapeutiske procedurer eller blot gentagne positioner til typisk geotropisk PPNy.
hvad angår LC PPV, kan vi teoretisere, at også PC PPV kunne manifestere sig med to forskellige nystagmiske mønstre; en af dem, hyppigere, er det med en geotropisk lodret torsions PPNy; den anden, mere sjælden, er den med en lodret torsions nystagmus, der i de provokerende positioner er rettet nedad, for det, væk fra tyngdekraften. I analogi med LC PPV kunne sidstnævnte form repræsentere den apogeotropiske variant af PC PPV.
fra 2006 til i dag, hvor vi studerede omkring 5000 vertiginøse patienter hvert år, indsamlede vi omkring 2400 tilfælde af BPPV, hvoraf 150 viste et nystagmisk mønster svarende til det, der blev beskrevet i den rapporterede pilotgruppe med en forekomst på 6,25%. Terapi til en sådan PC PPV-variant skal være forskellig fra en AC PPV eller PC PPV, der præsenterer med geotropisk nystagmus. For at kurere PC PPV apogeotropisk variant tester vi specifikke manøvrer, der sigter mod at løse symptomer med en enkelt behandlingsmetode eller i det mindste at konvertere nystagmus til den typiske.