Die Behandlung von Narkolepsie mit Amphetamin-basierten Stimulanzien: Ein Aufruf zum besseren Verständnis

EINFÜHRUNG

Es ist möglich, dass ein Kliniker, der sich nicht auf Schlafmedizin spezialisiert hat, eine ganze Karriere lang arbeitet und niemals auf einen Patienten mit Narkolepsie stößt. In den Vereinigten Staaten hat Narkolepsie eine Inzidenz von ungefähr 1:2.000 Personen,1 was laut der Volkszählung von 2010 ungefähr 154.350 Amerikaner mit der Störung ergibt. Narkolepsie gilt dann als seltene Krankheit gemäß dem Rare Diseases Act von 2002, der jede Krankheit, die weniger als 200.000 Amerikaner betrifft, als selten definiert.

Angesichts dieser Seltenheit und der Tatsache, dass die Störung selbst von einer signifikanten Anzahl von Schlafmedizinern nicht gut verstanden wird2 Das unbeabsichtigte Zurückhalten einer angemessenen Behandlung von Patienten mit Narkolepsie ist ein häufiges Ereignis. In diesem Brief wird zuerst die Störung diskutiert, und dann werden praktische klinische Überlegungen skizziert.

Die Neuropeptide Orexin A und Orexin B (auch bekannt als Hypocretin 1 bzw. Hypocretin 2) werden in einer kleinen Population von Neuronen im lateralen Hypothalamus produziert.3 Ursprünglich 1998 identifiziert, wurden die Orexine ursprünglich als Regulatoren des Fütterungsverhaltens sowie der Energiespeicherung und -ausgabe verstanden.4,5 Bald wurde klar, dass die Orexine auch eine wesentliche Rolle bei der Regulation von Schlaf-Wach-Zuständen spielen6 und dass der Verlust der orexinergen Signalübertragung (unabhängig von der Ursache, die noch unbekannt war) Narkolepsie verursacht.7,8 Spätere Arbeiten zeichneten ein viel größeres Bild: orexin-Neuronen formulieren und führen geeignete Reaktionen auf sich ändernde Bedingungen aus, indem sie Emotionen regulieren oder modulieren,9,10 die Belohnungsreaktion,10-13 die Homöostase,14 die Kognitions- und Exekutivfunktion, Thermogenese, olfaktorische Funktion, Darmmotilität, Fortpflanzungstrieb, motiviertes Verhalten und viele andere Funktionen des autonomen Nervensystems.15 Exzitatorische Orexin-Neuronen lenken schnell andere Proteine, Neurotransmitter, Hormone und verschiedene andere Neurochemikalien, um ihre Funktionen zu erfüllen.

Die vier Hauptsymptome der Narkolepsie sind übermäßige Tagesmüdigkeit (EDS), Kataplexie, Schlaflähmung und hypnopompische / hypnagogische Halluzinationen. Erfahrene Schlafmediziner verstehen, dass nicht alle Patienten mit Narkolepsie alle Symptome haben und dass sich die Art und Weise, in der ein Patient mit Narkolepsie seine Symptome erlebt, im Laufe der Zeit ändert.16 Sie verstehen auch, dass der Verlust der orexinergen Signalisierung, der die Ursache dieser Symptome ist, auch die Ursache für die Dysregulation anderer autonomer Funktionen ist, wie zuvor erwähnt.17 Ein Hausarzt, der mit einem Patienten mit Narkolepsie (diagnostiziert oder auf andere Weise) konfrontiert ist, der eine ungerade Auswahl scheinbar nicht verwandter Symptome aufweist, sich eines Grundes oder sogar der Gültigkeit der Behauptungen des Patienten nicht sicher ist, wäre nicht dafür verantwortlich, eine Diagnose zu stellen von „Dysautonomie. Genau genommen ist es das, was es sein mag, aber es ist wahrscheinlich, dass das, was sie sich angesehen haben, alles Teil des „Pakets“ ist, das Narkolepsie einschließt.

Wir sind der Meinung, dass die breite Palette von Pathologien, die sich aus dem Verlust der orexinergen Signalübertragung ergeben, sowohl direkt als auch als Folge von kaskadierenden Ausfällen abhängiger Systeme und einschließlich der spezifischen Gruppe von Symptomen, die Narkolepsie genannt werden, unter eine einzige All-Inclusive-Störung fallen sollte, die wir vorschlagen, „Hypocretin / Orexin-Signalstörung“ oder „HOSiD“ zu nennen.“

Eines der störendsten und behinderndsten Symptome der Narkolepsie ist EDS. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, EDS zu behandeln. Eines der häufigsten ist die Verschreibung von Stimulanzien auf Amphetaminbasis. In einem Artikel des Standards of Practice Committee der American Academy of Sleep Medicine aus dem Jahr 2007, der in der Zeitschrift Sleep erschien, erklären die Autoren: „Amphetamin, Methamphetamin, Dextroamphetamin und Methylphenidat sind wirksam bei der Behandlung von Tagesschläfrigkeit aufgrund von Narkolepsie.“18

Die Literatur enthält beträchtliche Forschungsergebnisse, die belegen, dass die Verabreichung eines Orexinrezeptorantagonisten an eine alkohol- oder kokainabhängige Person die Belohnungsreaktion und damit das Verlangen nach der Droge vollständig oder im Wesentlichen auslöscht.19-22 Mit wenigen oder keinen Orexin-Neuronen, die Gehirne von Menschen mit Narkolepsie produzieren das gleiche Ergebnis. Nach unserem besten Wissen wurden keine formalen Studien durchgeführt, um die Tatsache, dass Menschen mit Narkolepsie inhärent resistent gegen Drogenabhängigkeit sind, schlüssig zu bestimmen oder sogar zu dokumentieren, obwohl dies in der Literatur nur selten erwähnt wird. In ihrem Artikel aus dem Jahr 2013 mit dem Titel „Die physiologische Rolle von Orexin / Hypocretin-Neuronen bei der Regulation von Schlaf / Wachheit und neuroendokrinen Funktionen“ sagen Inutsuka und Yamanaka beispielsweise: „… Psychostimulanzien wie Amphetamin oder Methylphenidat werden Narkolepsiepatienten häufig verabreicht. Interessanterweise tritt bei diesen Patienten kaum Drogenabhängigkeit auf. Dieser Befund legt nahe, dass das Orexin-System die Etablierung der Drogenabhängigkeit vermittelt.“

In Bezug auf Stimulanzien auf Amphetaminbasis geben die Autoren des oben genannten Artikels in Sleep18 an: „Diese Medikamente haben eine lange Geschichte der wirksamen Anwendung in der klinischen Praxis, verfügen jedoch nur über begrenzte Informationen zum Nutzen-Risiko-Verhältnis. Dieser Mangel an Informationen kann die begrenzten Quellen der Forschungsfinanzierung für Medikamente in generischer Form und nicht den klinischen Nutzen dieser Medikamente widerspiegeln.“

Mit dieser letzten Aussage gehen die Autoren direkt zum Kern der Sache. Die Sensibilität des Themas, insbesondere jetzt, im Schatten der aktuellen Epidemie des Opiatkonsums, macht es unwahrscheinlich, dass ein öffentlicher Forschungsförderer eine Studie finanziert, die zeigen soll, dass eine Gruppe von Menschen resistent gegen Drogenabhängigkeit ist. Da jedoch nicht einmal die Frage untersucht wurde, ob bei Narkolepsie eine Drogenabhängigkeit vorliegt, werden viele Menschen mit Narkolepsie übermäßig leiden.

Da sie sich nicht bewusst sind, dass Menschen mit Narkolepsie selten süchtig nach diesen Medikamenten werden und konditioniert sind, sie als gefährlich zu betrachten, halten sich viele Ärzte zurück, sie zu verschreiben. Sie würden lieber Rezepte für Nootropika für Wachheit oder potenziell gefährliche, aber weit verbreitete Hypnotika für besseren Schlaf schreiben, bevor sie beispielsweise auf Adderall, Dexedrin, Vyvanse oder Desoxyn zurückgreifen, um EDS zu bekämpfen. Wenn sie Amphetamine verschreiben, verschreiben Ärzte oft Dosen, die zu klein sind, um die Schläfrigkeit der Narkolepsie zu bewältigen.

Sehr oft benötigt ein Patient mit Narkolepsie mehrere Monate oder sogar 1 Jahr, um mit verschiedenen Dosen verschiedener Medikamente zu experimentieren, bevor er das Medikament und die für ihn wirksame Dosis findet. Ein erfahrener Schlafarzt weiß, dass, obwohl eine kleine Anzahl von Menschen mit Narkolepsie schlechte Reaktionen auf diese Klasse von Medikamenten haben wird, die meisten Amphetamine einnehmen können, die ansonsten gesunde Menschen innerhalb von Minuten töten würden, sie mit einer Tasse starken Kaffee abwaschen und dann wieder einschlafen. Wenn jedoch Menschen mit Narkolepsie von Ärzten behandelt werden, die sich ihrer Suchtresistenz nicht bewusst sind, werden die Bitten ihrer Patienten um größere Dosen oft als Drogensucht angesehen und ihre Anfragen abgelehnt. Wir hören oft von Ärzten, die ihren Patienten mit Narkolepsie die gut gemeinte Fiktion erzählen, dass sie die maximale legale Dosis haben und nichts mehr verschreiben können. Wir wissen aus anekdotischen Berichten, dass Menschen mit Narkolepsie manchmal, wenn sie weiterhin nach höheren Dosen von Amphetaminen fragen, als Patienten gekündigt werden. Obwohl fast jedem Arzt vergeben werden kann, dass er diese Angelegenheit unschuldig ignoriert, leistet die mangelnde Bereitschaft, Menschen mit Narkolepsie Stimulanzien auf Amphetaminbasis in für sie geeigneten Dosen zu verschreiben, diesen Patienten einen großen Bärendienst. Ohne ausreichende stimulierende Medikamente ist die Fähigkeit der Patienten, sicher und produktiv an der Gesellschaft teilzunehmen, häufig stark eingeschränkt.

Wir hoffen, dass wir durch diesen Brief einige Ärzte davon überzeugen können, sich mit dieser Angelegenheit zu befassen. Darüber hinaus wäre es hilfreich, praxisbezogene Evidenzstudien zu diesem Thema in den vielgelesenen Zeitschriften zu veröffentlichen. Da sich immer mehr Ärzte bewusst werden, dass es bei Patienten mit Narkolepsie Unterschiede in Bezug auf Medikamente gibt und daher eine individualisierte Behandlung erforderlich ist, werden sie sich wohler fühlen, wenn sie dieser spezifischen Patientenpopulation angemessene Dosen dieser Arzneimittelklasse verschreiben.

Narkolepsie ist eine ernsthaft schwächende Krankheit, die viele Tragödien in das Leben derer bringt, die damit fertig werden müssen. Lassen Sie uns zusammenarbeiten, um die Medikamente, die von Patienten mit Narkolepsie benötigt werden, für sie zugänglicher zu machen.

OFFENLEGUNGSERKLÄRUNG

Der Autor ist ein Anwalt für Menschen mit Narkolepsie, und seine Meinung basiert zwar auf objektiven Informationen in der Literatur, ist jedoch darauf ausgerichtet, das Wohlergehen dieser Gruppe zu verbessern.

ZITAT

Turner M. Die Behandlung von Narkolepsie mit Amphetamin-basierten Stimulanzien: ein Aufruf zum besseren Verständnis. J Clin Schlaf Med. 2019;15(5):803–805.