Erkennung und Behandlung akuter Kontrastreaktionen

Dr. Bush ist Professor für Radiologie am Medical Center der University of Washington, Seattle, WA; und Dr. Segal ist klinischer Professor für Radiologie und Urologie am Medical Center der University of Rochester, Rochester, NY.

Bei etwa 3% der Patienten, die nichtionische monomere Kontrastmittel mit niedrigerer Osmolalität (LOCM) erhalten, tritt eine Kontrastreaktion auf, obwohl die überwiegende Mehrheit der Reaktionen mild ist und keiner Behandlung bedarf. Etwa 1 von 1600 (0.06%) der Patienten, die LOCM erhalten, müssen wegen einer Reaktion behandelt werden, und bei etwa 1 von 2500 Patienteninjektionen (0, 04%) tritt eine schwere lebensbedrohliche Reaktion auf. Der Schlüssel zur Behandlung einer Kontrastreaktion ist die Erkennung der Art der Reaktion. Patientenmanifestationen von Reaktionen können im Allgemeinen in 3 Hauptkategorien unterteilt werden: der unbequeme Patient; der gedämpfte, schlecht ansprechende Patient; und der ängstliche und aufgeregte Patient. Im Allgemeinen gilt: Je schneller eine Kontrastreaktion erkannt, richtig diagnostiziert und behandelt wird, desto besser ist das Ergebnis — mit weniger Medikamenten. Daher sollten die Ziele des Managements die Früherkennung, das notwendige Multitasking, um die Art der Reaktion zu verstehen, und die Einleitung einer geeigneten Behandlung so schnell wie möglich umfassen.

Dieser Artikel beschreibt einige Mechanismen von Reaktionen, die klinischen Darstellungen der verschiedenen Reaktionen und skizziert einen Ansatz und empfohlene Medikamente für den spezifischen Umgang mit jedem Reaktionstyp.

Mechanismus der Kontrastmittelallergie

Der genaue ursächliche Mechanismus kontrastmittelinduzierter anaphylaktischer Reaktionen ist noch umstritten. Aus seiner umfangreichen Forschung hat Elliot Lasser1 einen Mechanismus vorgeschlagen, bei dem das große kontrastmittelhaltige Molekül einen Überlastungseffekt auf die Antigen-Bindungsstellen auf Immunglobulin E (IgE) von Mastzellen und Basophilen hervorruft und nicht direkt an eine Antigen-spezifische Stelle bindet. Dieser Effekt variiert mit dem jeweiligen Kontrastmittel. Da die Immunglobulinbindung unspezifisch ist, hängt die resultierende Reaktion von der Menge an zirkulierendem IgE und Mastzellen zum Zeitpunkt der Verabreichung des Kontrastmittels ab. Diese unspezifische Bindung hilft zu erklären, warum Patienten mit starker allergischer Vorgeschichte einem besonderen Risiko ausgesetzt sind und warum eine vorherige Exposition gegenüber dem Kontrastmittel nicht erforderlich ist, damit eine Reaktion auftritt.

Weitere Überlegungen sind, dass der direkte Kontakt des Kontrastmittels mit dem Endothel der Blutgefäße Faktor XII aktivieren kann;Diese Substanz wiederum aktiviert Kallikrein; Kallikrein aktiviert Bradykinin; Bradykinin aktiviert Prostaglandin und die Leukotriene.1,2-Leukotriene ähneln in ihrer Wirkung Histamin, sind jedoch um ein Vielfaches wirksamer und werden nicht durch Antihistaminika blockiert. Bradykinin kann alle signifikanten pathophysiologischen Wirkungen von Histamin nachahmen, ist jedoch weitaus wirksamer, und auch diese Abfolge von Ereignissen würde nicht durch Antihistaminika blockiert.

Inzidenz allergischer Reaktionen

Obwohl bei 3% der Patienten, die nichtionische LOCM erhalten, eine Kontrastreaktion auftritt, ist die überwiegende Mehrheit der Reaktionen mild und erfordert keine Behandlung.2,3 Bei etwa 1 von 250 Patienteninjektionen(0,4%) treten mäßige Reaktionen wie Bronchospasmus oder Hypotonie auf. Schwere, lebensbedrohliche Reaktionen treten sehr selten bei 1 von 2500 Patienteninjektionen (0,04%) auf.4 Erfahrungen in der Mayo Clinic (berichtet von Hunt et al., auf dem Treffen der Gesellschaft für Uroradiologie 2007) ist, dass 0,06% (1 von 1600) der Patienten, die LOCM erhielten, eine Behandlung für eine Reaktion benötigten und etwa 0,02% (1 von 5000), die Gadolinium-Mittel erhielten, eine Behandlung für eine Reaktion benötigten. Mit den neueren nichtionischen Isoosmolalitätsdimeren scheinen akute idiosynkratische Reaktionen etwa so häufig aufzutreten wie mit dem monomeren LOCM; einige nichtionische Dimere haben eine erhöhte Häufigkeit von verzögerten Reaktionen, obwohl die meisten als mild angesehen werden.

Heute ist das Auftreten einer tödlichen Reaktion viel seltener als vor 30 Jahren. Genaue Zahlen sind schwer zu erhalten, aber unter Verwendung der größten Reihe von berichteten Reaktionen beträgt das Risiko einer tödlichen Reaktion nach einer Injektion von jodiertem LOCM ungefähr 1 von 170.000 Injektionen.4 Die Veränderung der tödlichen Reaktionen in den letzten 30 Jahren von einer Rate von 1 zu 30.000 Injektionen auf 1 zu 170.000 spiegelt wahrscheinlich den zunehmenden Einsatz nichtionischer LOCM und die verstärkte Schulung von Radiologen und Radiologiepersonal zur Erkennung und Behandlung von Reaktionen wider.

Manifestationen akuter Kontrastmittelreaktionen bei Patienten

Der Schlüssel zur Behandlung einer Kontrastmittelreaktion ist das Erkennen der Art der Reaktion. Patientenmanifestationen von Reaktionen können allgemein unterteilt werdenin 3 Hauptkategorien: der unbequeme Patient; der gedämpfte, schlecht ansprechende Patient; und der ängstliche und aufgeregte Patient.5

Unbequeme, aber ruhige Patienten leiden typischerweise unter Übelkeit, Erbrechen, Nesselsucht, Juckreiz und Rötung.

Schlecht ansprechende, gedämpfte oder nicht ansprechende Patienten sind normalerweise blutdrucksenkend oder hypoglykämisch.

Ängstliche oder aufgeregte Patienten sind hypoxisch, entweder aufgrund von Bronchospasmus, Ödemen der Atemwege, Kehlkopfödemen oder möglicherweise Lungenödemen.

Das Erkennen dieser Anzeichen und des Verhaltens des Patienten hilft, die genaue Reaktion und damit die effektivste Behandlung zu identifizieren. Die Reaktionen auf Gadoliniummittel und die Behandlung dieser Reaktionen sind genau die gleichen wie bei jodierten Kontrastmitteln; Sie treten viel seltener auf.

Anzeichen und Symptome

Übelkeit und Erbrechen treten bei nichtionischer LOKM seltener auf. Es ist selten von Bedeutung, es kann jedoch die Anfangskomponente einer ernsteren Reaktion sein. Diese Reaktionen treten bei einigen Gadolinium-Wirkstoffen häufiger auf.

Urtikaria / Nesselsucht, Juckreiz und / oder diffuses Erythem sind häufiger als Übelkeit und Erbrechen. Sie variieren in der Schwere und können Bestandteil einer allgemeineren, akuten systemischen Reaktion sein. Diese sollten symptomatisch behandelt werden, wenn sie als isoliertes Ereignis auftreten.

Angioödem und Atemwegsverengung sind signifikante Reaktionen. Eine Kontrastreaktion mit Angioödem des Gesichts und der Lippen sollte den Radiologen darauf aufmerksam machen, dass auch Ödeme der unteren Atemwege, einschließlich des Kehlkopfes, auftreten können.

Kehlkopfödem ist ein ernstes, lebensbedrohliches Ereignis, das eine sofortige und aggressive Behandlung erfordert. Dies ist der „ängstliche Patient“ und Symptome sind Husten, Versuche, den Hals zu räumen, Heiserkeit, quietschende Stimme und das Gefühl, einen Kloß im Hals zu haben. Dieser Patient hat Schwierigkeiten, Luft aufzunehmen. Diese Patienten sind normalerweise sehr aufgeregt, da sie das Gefühl haben, erstickt oder erstickt zu werden.

Bronchospasmus ähnelt dem klassischen Asthmaanfall. Dies wird als ängstlicher Patient angesehen, und zu den Symptomen gehören Engegefühl in der Brust, Atemnot und Keuchen. Der Patient hat Schwierigkeiten, Luft zu bekommen. Diese Patienten haben oft eine Geschichte von ähnlichen Angriffen.

Hypotonie mit ansprechender Tachykardie ist in der Regel Bestandteil einer akuten, generalisierten systemischen Anaphylaxie-ähnlichen Reaktion. Es kann die Absorption von Behandlungsmedikamenten, die zur Behandlung der Reaktion verabreicht werden, komplizieren und verlangsamen. Eine Einschränkung: Marathonläufer und Patienten mit Betablockern können einen langsamen Puls haben, ohne eine echte vaso-vagale Reaktion zu haben.

Hypotonie mit vagalinduzierter Bradykardie (vaso-vagale Reaktion) wird bei Patienten mit Symptomen einer Hypotonie und einer sehr langsamen Herzfrequenz beobachtet. Die Patienten sind ruhig, gedämpft, schweißtreibend und haben eine kühle Haut. Da diese Patienten bereits im Scanner liegen / liegen, ist der Schweregrad der Reaktion in der Radiologie normalerweise viel schlimmer als bei einer vaso-vagalen Reaktion oder einem Ohnmachtsanfall bei einem aufrechten Patienten. Ein Schlüssel zu dieser Diagnose ist das Erkennen der Bradykardie.

Akute, generalisierte systemische Reaktionen weisen normalerweise viele der oben genannten Komponenten auf – Nesselsucht, Rötung, Angioödem, Atemwegskompromiss, Hypoxie und Hypo- Spannung. Diese Reaktion kann schnell fortschreiten und erfordert daher eine frühzeitige, aktive und aggressive Behandlung.

Akutes Lungenödem ist ungewöhnlich, kann aber auf eine Reaktion direkt in den Atemwegen und der Lunge zurückzuführen sein oder auf eine Herzdekompensation und / oder einen Myokardinfarkt zurückzuführen sein.

Kardiopulmonaler Kollaps und / oder Herzstillstand können plötzlich ohne vorläufige Anzeichen auftreten. Es kann sich schnell von anfänglicher Übelkeit und Erbrechen oder von einer moderaten Kontrastreaktion zu einem vollständigen kardiovaskulären Kollaps entwickeln.

Nebenwirkungen bei Kindern

Kinder haben eine geringere Inzidenz von Kontrastreaktionen. Die Reaktionen, die sie erfahren, sind in der Regel Anaphylaxie-ähnlich und / oder betreffen die Atemwege.6 Kinder haben starke Herzen, daher sind kardiovaskuläre Reaktionen sehr selten.

Nichtvaskuläre Verabreichungswege und akute Kontrastreaktion

Sowohl der wasserlösliche Kontrast mit hoher Osmolalität (HOCM) als auch LOCM werden verwendet, um den GI-Trakt zu trüben, wenn Barium nicht erwünscht ist. Wenn jodierter Kontrast in den Blutkreislauf aufgenommen wird, kann das Risiko einer allergischen Kontrastreaktion genauso signifikant und schwerwiegend sein, als ob der jodierte Kontrast direkt intravaskulär verabreicht würde. Kontrastmittel werden schnell aus der Bauchhöhle oder stark entzündeten Darmschleimhaut resorbiert. Situationen einer potenziell signifikanten Resorption treten auf, wenn wasserlöslicher jodierter Kontrast verwendet wird, um den GI-Trakt bei Patienten mit entzündlicher Darmerkrankung, Darmperforation und möglicherweise während einer hochgradigen Darmobstruktion zu trüben, wenn eine Ischämie der Darmwand vorliegt. Reaktionen können in Darstellung und Schweregrad ähnlich sein wie nach intravaskulärer Verabreichung.

Anaphylaktisch-ähnliche Reaktionen gelten nicht als dosisabhängig. Daher umfassen andere Verabreichungswege, die zu einer systemischen Resorption und einer allergischen, akuten Kontrastreaktion führen können, eine der folgenden, insbesondere in Gegenwart einer Intravasation: endoskopische retrograde Pankreatographie (ERCP) mit aggressiver Injektion; retrograde Ureteropyelographie mit Injektion, die zu einem myelovenösen Rückfluss und / oder einer retrograden Urethrographie führt; ausgedehntes Leck in das Retroperitoneum oder während der Hysterosalpingographie; und Zystographie mit Blasenruptur oder Leck.

Erkennung akuter Kontrastmittelreaktionen

Je schneller eine Kontrastmittelreaktion erkannt, richtig diagnostiziert und behandelt wird, desto weniger Medikamente sind erforderlich, um bessere Ergebnisse zu erzielen. Zu den Zielen sollten daher die Früherkennung und das notwendige Multitasking gehören, um die Art der Reaktion zu verstehen und so schnell wie möglich eine geeignete Behandlung einzuleiten. Im Folgenden finden Sie einen Aktionsplan zur Identifizierung und Verwaltung von contrastreactions.

Grundlagen

1. Beurteilen Sie schnell die Situation.
2. Hilferuf: Die Art der Unterstützung wird durch die Erstbewertung bestimmt.

Ersteinschätzung

1. Betrachten Sie den Patienten kritisch.
2. Holen Sie sich Vitalfunktionen und erhalten Sie einen Puls.
3. Sprechen Sie mit dem Patienten.

Bewerten Sie den Patienten

1. Schärfe ihres Zustands.
2. Gibt es ein Gesichts-, Augenlid- oder Lippenödem?
3. Sind Bienenstöcke vorhanden?
4. Gibt es Heiserkeit, die vor der Prüfung nicht vorhanden war?

Der Erhalt eines Pulses ist wichtig, da ein tastbarer radialer Puls einem systolischen Blutdruck zwischen 80 und 90 mmHg entspricht. Die Messung des Pulses ermöglicht eine schnelle Beurteilung von Tachykardie oder Bradykardie. Diese Information hilft bei der Unterscheidung zwischen der vaso-vagalen Reaktion mit assoziierter Bradykardie und der kompensatorischen Tachykardie-Reaktion der üblichen Hypotonie.

Das Gespräch mit dem Patienten hilft festzustellen, ob:

1. Sie orientieren sich an Name und Ort.
2. Sie sind kurzatmig.
3. Sie husten, kämpfen um Luft oder erleben inspiratorischen Stridor.
4. Sie keuchen oder versuchen, Luft herauszuholen (z. B. Bronchospasmus).
5. Sie sind nur kurzatmig ohne Einatmungs- oder Ausatmungszeichen und können daher ein kongestives Versagen oder ein nicht kardiales Lungenödem aufweisen (Sie können Atemgeräusche mit oder ohne Stethoskop hören).

Wenn eine akute Kontrastreaktion identifiziert wird, gibt es mehrere Schritte, die befolgt werden sollten, die Besonderheiten (und Dosierungen) sind detailliertin Tabelle 1, aber im Allgemeinen gelten die folgenden Schritte für alle akuten Reaktionen:

• Sorgen Sie für eine offene Atemwege; bieten zusätzlichen Sauerstoff; Absaugung nach Bedarf.
• Puls und Blutdruck messen.
• IV-Zugriff erhalten.
• Beine anheben.
• Bereitstellung von Medikamenten, Medikamentenbox und Codewagen.
• Herz- und Pulsoximeter überwachen.

Maßnahmen und Behandlungen

Der unbequeme Patient

Bei diesem Patienten tritt eine Hautreaktion mit Juckreiz und Nesselsucht auf. Wenn dies die einzigen Manifestationen sind und der Patient keine Symptome einer Atemwegserkrankung hat und Puls und Blutdruck normal sind, kann dies entweder beobachtet oder symptomatisch behandelt werden. Achten Sie auf andere Anzeichen, Symptome und überprüfen Sie die Vitalfunktionen. Verwenden Sie ein Antihistaminikum gegen Juckreiz, der fortschreitet und / oder vom Patienten nicht gut vertragen wird; z. B. Diphenhydramin (Tabelle 1).

Der ruhige, schlecht ansprechende Patient

Dieser Patient leidet entweder an Hypotonie oder Hypoglykämie. Der Patient mit Hypotonie ist normalerweise blass, fühlt sich kühl an und kann Schweißperlen auf der Stirn oder Oberlippe haben. Sie könnten übel sein. Da der Patient bereits auf dem Rücken liegt, ist die Hypotonie in der Regel tiefer, als wenn der Patient sitzt.

Rufen Sie um Hilfe. Sie müssen wahrscheinlich intravenöse Flüssigkeiten und Sauerstoff oder im Falle einer Hypoglykämie einen Glukosebolus verabreichen.

Bestimmen Sie bei Hypotonie, ob der Patient eine gleichzeitige Bradykardie oder eine Tachykardie hat.

Erkundigen Sie sich bei Hypoglykämie nach Diabetes in der Anamnese und bestimmen Sie Blutdruck und Puls, um Hypotonie auszuschließen.

Bei Hypotonie mit Tachykardie Sauerstoff über die Maske zuführen, die Beine auf 60 Grad anheben, um die Flüssigkeit zentral zu „entleeren“, und IV-Flüssigkeiten verabreichen (normale Kochsalzlösung oder Ringer-Laktatlösung).

Bei Hypotonie mit Bradykardie (vaso-vagaler) Reaktion ist zu beachten, dass diese Hypotonie durch eine vagal stimulierte Bradykardie verstärkt wird, die eine normale kardiale Kompensation der peripheren Vasodilatation verhindert. Sauerstoff über die Maske zuführen, die Beine auf 60 Grad anheben, um die Flüssigkeit zentral zu „entleeren“, und IV-Flüssigkeiten verabreichen (normale Kochsalzlösung oder laktierte Ringer-Lösung).

Wenn der Patient blutdrucksenkend bleibt, sich schlecht fühlt und eine Bradykardie hat, muss die Bradykardie unbedingt mit IV-Atropin behandelt werden (Tabelle 1).

Ängstlicher, aufgeregter Patient

Dieser Patient ist hypoxisch. Diese Patienten fühlen sich erstickt oder ertrinken. Sie wollen raus aus dem Scanner und vom Tisch.

Sie sind „verzweifelt.“ Je länger die Hypoxie anhält, desto schwieriger wird die Behandlung. Rufen Sie um Hilfe. Sie müssen IV Flüssigkeiten, Sauerstoff und Medikamente geben. Die Situation könnte sich rasch verschlechtern. Beurteilen Sie zunächst, ob der Patient Probleme hat, Luft einzulassen, Luft auszulassen, kurzatmig ist oder nur ängstlich ist. Suchen Sie nach anderen Anzeichen von Ödemen, die einen Hinweis auf den Status der Atemwege des Patienten geben.Diese Zeichen umfassen Ödeme der Augenlider, Lippen und Gesicht. Suchen Sie nach Urtikaria an Brust und Bauch.Sprechen Sie mit dem Patienten. Haben sie eine „quietschende“ Stimme, die für Kehlkopfödeme charakteristisch ist. Husten sie? Husten kann auch ein Zeichen für ein Kehlkopfödem sein. Haben sie eine Geschichte von Asthma. Sind sie aufgrund von Hypoxie und / oder Hypotonie orientiert oder verwirrt.

Nehmen Sie ihren Puls und beurteilen Sie, ob sie Tachykardie oder Bradykardie haben. Erhalten Sie Pulsoximetrie, Blutdruck und beginnen Sie mit der Herzüberwachung.

Zur Behandlung Sauerstoff bereitstellen, IV-Zugang erhalten und IV-Flüssigkeiten (Kochsalzlösung, Laktat-Ringer) verabreichen, falls blutdrucksenkend. Heben Sie die Beine an, wenn der Patient blutdrucksenkend ist.

Medikamente verabreichen, die auf die spezifische Ursache der Symptome gerichtet sind (Tabelle 1). Bronchospasmus sollte Beta-2-Agonist Inhalator erhalten. Atemwegsödeme oder Kehlkopfödeme sollten Adrenalin erhalten. Lungenödem sollte Furosemid (Lasix®) erhalten.

Andere zu berücksichtigende Medikamente sind Diphenhydramin (Benadryl®), das mögliche Nebenwirkungen hat, die die Behandlung beeinträchtigen können. Es kann Hypotonie verursachen oder die Atemwegssekrete verdicken. Daher sollte dieses Medikament nicht bei der akuten Behandlung von Reaktionen mit anderen Manifestationen als progressiven oder schlecht verträglichen Nesselsucht verwendet werden. Es sollte zunächst nicht bei Patienten mit Atemwegssymptomen oder bei Patienten mit Blutdruckabfall angewendet werden.

Kortikosteroide sollten später im Verlauf der Behandlung hinzugefügt werden. Denken Sie daran, dass sie keine Auswirkungen auf akute Ödeme haben. Ihre Verwendung sollte helfen, verzögerte, wiederkehrende Reaktionen zu verhindern.

Fazit

Die schnelle Erkennung der Anzeichen und Darstellungen einer Kontrastreaktion ermöglicht es dem radiologischen Personal, die Art der Reaktion zu identifizieren, was wiederum eine schnelle Behandlung und Umkehrung der Reaktion erleichtert.

Anerkennung

Die Autoren möchten ihre radiologischen Kollegen würdigen, die zur Lehre über Kontrastmittelreaktionen und deren Behandlung beigetragen haben. Sie möchten sich auch bei allen bedanken, die an den vielen praktischen Kursen zu diesen Themen teilgenommen haben. Besonderer Dank für die Beiträge von Drs. Produziert von Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke und Bruce McClennan.

1. Lasser EG. Jagd auf Kontrastmoleküle: Eine 45-jährige quixotische Suche. In: Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
2. Bush WH und Lasser EC. In: Pollack HM, McClellan BL (Hrsg.). Klinische Urographie (2. Aufl.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
3. homsen HS, Morcos SK, Ausschuss für Kontrastmittelsicherheit der Europäischen Gesellschaft für urogenitale Radiologie. Management von akuten Nebenwirkungen auf Kontrastmittel. In: Eur Radiol. 2004;14:476-481. Auch: www.esur.org/ESUR_Guidelines_New.6.0.HTML. Am 11.November 2009.
4. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Nebenwirkungen auf ionische und nichtionische Kontrastmittel: Ein Bericht des japanischen Ausschusses für die Sicherheit von Kontrastmitteln. Radiologie. 1990; 175:621-628.
5. Krecke KN. Darstellung und Früherkennung von Kontrastreaktionen. In: Busch WH, Krecke KN, King BF, Bettmann MA,Hrsg. Radiologie Lebenserhaltung (Rad-LS). London, England: Hodderson / Arnold Publishers;1999: 22-30.
6. Ausschuss für Drogen und Kontrastmittel des American College of Radiology. Handbuch zu Kontrastmitteln, Version 5.0. Reston, VA: Amerikanisches College für Radiologie; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Außerdem: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx . Zugriff November 11, 2009.

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