Habe ich HIV oder nicht? Mangel an RNA-Nachweis und der Fall für sensible DNA-Tests

Zusammenfassung

Wir präsentieren einen Fall eines 20-jährigen Mannes, der nach dem Eintritt in die neue Versorgung zweideutige HIV-Testergebnisse hatte und dessen Status später durch nicht nachweisbare virale RNA aus der antiretroviralen Therapie (ART) kompliziert wurde. Die Überprüfung des HIV-Infektionsstatus kann gelegentlich sensible DNA-Tests erfordern, die möglicherweise in diagnostischen Richtlinien berücksichtigt werden müssen, um die Diagnose zu lösen und ein angemessenes ART-Management sicherzustellen.

Im Jahr 2017 wurden schätzungsweise 85,8% der Personen mit HIV in den Vereinigten Staaten diagnostiziert, und in 42 Ländern mit verfügbaren Daten wurden 62,7% der Personen mit diagnostiziertem HIV viral unterdrückt . Der nationale Plan zur Beendigung der HIV-Epidemie (EHE) zielt darauf ab, das Bewusstsein für den Infektionsstatus bei Personen mit HIV auf 95% zu erhöhen und eine virologische Unterdrückung bei 95% der Personen mit diagnostiziertem HIV zu erreichen .

Trotz hochentwickelter HIV-Testfähigkeiten gibt es immer noch erhebliche Probleme bei der Bereitstellung und Interpretation von HIV-Testergebnissen, der Bereitstellung von Testergebnissen, der Verknüpfung mit HIV-Leistungserbringern, der Beibehaltung von ART und der Erreichung und Aufrechterhaltung der HIV-Virusunterdrückung.

Die Einführung der antiretroviralen Therapie (ART) hat die Morbidität und Mortalität deutlich reduziert, und die Virusunterdrückung verringert die HIV-Übertragung auf nicht Infizierte erheblich . Wenn ART wie vorgeschrieben eingenommen wird, kann es die Viruslast (VL) unterdrücken, die CD4-Zellzahl aufrechterhalten, AIDS verhindern und das Überleben verlängern. Die derzeitige Empfehlung besteht darin, ART so bald wie möglich nach der Diagnose einzuleiten . Es wurde berichtet, dass ein frühzeitiger Beginn der ART die Prognose verbessert, aber auch Herausforderungen für zukünftige HIV-Tests und -Diagnosen darstellt, wenn eine erneute Überprüfung des HIV-Status erforderlich sein kann .

Wir präsentieren einen Fall eines 20-jährigen männlichen Militärveteranen, der nach einem HIV-1-Ab–positiven Testergebnis, aber vor Erhalt der HIV-1-Viruslast-Ergebnisse, eine ART-Initiierung mit Schnellstart durchführte. Follow-up-Tests 1 Jahr später im Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) führten zu einer Reihe von mehrdeutigen HIV-Testergebnissen, insbesondere bei HIV-Screening und ergänzenden Tests. In diesem kurzen Bericht, Wir überprüfen die HIV-Testergebnisse im Zusammenhang mit der Überprüfung des Infektionsstatus, der empfohlene HIV-Diagnosealgorithmus, und wann und welche Art von zusätzlichen HIV-Tests durchgeführt werden könnten, um ungewöhnliche Testergebnisse zu beheben.

METHODEN

HIV-Diagnosetests, die durchgeführt wurden, als ein 20-jähriger schwarzer Mann im August 2019 in einer Klinik für Infektionskrankheiten (ID) in VA mit neuen Anbietern versorgt wurde, ergaben mehrdeutige Ergebnisse, die eine Reihe zusätzlicher Labortests zur Überprüfung der HIV-1-Infektion veranlassten (Tabelle 1). Wichtig ist, dass die Lösung des HIV-Status die Koordination mit den Labortests erforderte, die mit dem VACHS, kommerziellen Labors und der CDC durchgeführt wurden.

ERGEBNISSE

Die Person berichtete bei dem Besuch, dass bei ihr während routinemäßiger Zulassungstests an der Militärakademie im Juli 2018 HIV-1 diagnostiziert und 1 Monat später an eine nahe gelegene akademische ID-Klinik überwiesen worden war. Bemerkenswert ist, dass er aufgrund des Testergebnisses aus der Militärakademie entlassen wurde. Einen Monat nach dieser ersten HIV-1-Antikörperdiagnose und 3 Tage vor seinem Follow-up-ID-Besuch wurde ein HIV-1-RNA-Viruslasttest (VL) durchgeführt, aber die VL-Ergebnisse waren zum Zeitpunkt des ID-Besuchs noch nicht verfügbar. Beim ID-Besuch berichtete die Person dem Anbieter, dass er kürzlich sexuell aktiv geworden war und in diesem Jahr empfänglichen kondomlosen Analverkehr mit männlichen Partnern mit unbekanntem HIV-Status hatte, einschließlich ~ 1 Monat vor dem Testergebnis bei seiner Aufnahme in die Militärakademie. Er berichtete, dass er im Jahr vor dem Eintritt in die Militärakademie in einer örtlichen begehbaren Klinik ein HIV-negatives Testergebnis erhalten habe; Er berichtete auch, dass er zu diesem Zeitpunkt keine Präexpositionsprophylaxe (PrEP) erhalten habe. Sein erster ID-Anbieter verschrieb Dolutegravir + Tenofovir / Emtricitabin basierend auf dem positiven HIV-1-Ab-Testergebnis, das er an der Militärakademie erhielt; Die VL-Ergebnisse waren zum Zeitpunkt des Besuchs nicht verfügbar. Nach dem ersten ID-Besuch wurde das Pre-ART-VL-Ergebnis mit 28 RNA-Kopien / ml angegeben, der Geenius HIV Supplemental Test war HIV-1 Ab-positiv und die CD4-Zahl betrug 1114 Zellen / ml. Der Klient wurde dann kontaktiert, um den HIV-positiven Infektionsstatus zu bestätigen, und angewiesen, das vorgeschriebene ART-Regime fortzusetzen. Einen Monat nach Beginn der ART wurde der VL als Ziel nicht erkannt (TND) gemeldet, und seine CD4-Zahl betrug 650 Zellen / ml. Er wurde mit dem vorgeschriebenen ART-Regime fortgesetzt, bis der Anbieter beschloss, sein ART-Regime im Dezember 2018 auf einmal täglich Bictegravir / TAF / Emtricitabin zu ändern, um die Dosierung zu erleichtern, bevor er nach Connecticut (CT) zog, um das College zu besuchen. Anschließend hatte er im Januar und März 2019 2 HIV-VL-TND-Testergebnisse und im März 2019 einen CD4 von 755 Zellen / ml. Im Juli 2019 zog die Person nach CT und versuchte, die Pflege bei den VACHS einzuleiten.

Die Person präsentierte sich dann dem ID-Klinikbesuch im VACHS im August 2019, um eine neue HIV-Versorgung aufzubauen. Er berichtete über keine Unterbrechungen der ART, und sein VACHS HIV Ab / Ag-Bildschirm war wiederholt reaktiv mit einem niedrigen Signal-zu-Cutoff-Verhältnis (S / CO), einem Geenius HIV-1/2 Supplemental Assay (Geenius) HIV-1 unbestimmt und HIV-1 RNA berichtet als TND. Das CT State Lab bestätigte den HIV-Combo-Ag / Ab-Enzymimmunoassay (EIA) als wiederholt reaktiv, und die Ergebnisse von Geenius HIV-1 Indeterminate und Western Blot (WB) bestätigten den Geenius, der TND war. Ein qualitativer HIV-1-DNA-Test wurde 2 Wochen später durchgeführt, um provirale DNA nachzuweisen, die trotz Unterdrückung der Virusreplikation nachweisbar sein könnte, aber HIV-DNA wurde nicht nachgewiesen. Aufgrund dieser Ergebnisse hatte der VA-ID-Anbieter nun Bedenken, dass bei der Person HIV falsch diagnostiziert worden sein könnte, da die ursprüngliche HIV-RNA nur 28 Kopien / ml betrug und ein falsches Ergebnis hätte sein können. Die Person kommunizierte regelmäßig mit dem VACHS-ID-Anbieter, und irgendwann fragte der Patient, ob er wirklich HIV-positiv sei. Der ID-Anbieter gab an, dass sie unsicher sei, aber mit Experten zusammenarbeiten würde, um seinen Status zu bestimmen. Darüber hinaus war der ID-Anbieter sehr besorgt, dass er, wenn er derzeit keine HIV-Infektion hätte und die Behandlung abgebrochen würde, Gefahr laufen würde, HIV durch kondomlosen Analverkehr zu bekommen. Nach Rücksprache mit zahlreichen HIV-Anbietern, das CT State Lab, und eine Hotline, ART wurde im September eingestellt 6, und 1 Monat nach Beendigung der ART im Oktober 2 Die HIV-1-RNA und DNA des Patienten blieben TND. Allerdings erhöhte sich auch zu diesem Zeitpunkt sein Ab / Ag S / CO-Verhältnis auf das 25-fache des vorherigen Ergebnisses, und ein Geenius-Differenzierungstest war nun HIV-1-positiv, ein unerwartetes Ergebnis, da HIV-Nukleinsäure nicht nachweisbar war. Das Regime des Individuums nach dem Stand der Technik wurde am 25. Oktober als Vorsichtsmaßnahme wieder aufgenommen Prophylaxe aufgrund der individuellen Berichterstattung fortgesetzter kondomloser Geschlechtsverkehr. Der Plan war, die Blutuntersuchung 1 Monat später zu wiederholen, und die Proben wurden am 15. Blutproben wurden am 22. November 2019 zur Untersuchung an die CDC geschickt. Die CDC berichtete über HIV-Combo Ag / Ab EIA wiederholt reaktiv und Geenius HIV-1-positiv; Das fortgesetzte Fehlen nachweisbarer RNA nach Wiederaufnahme der ART wurde durch einen nicht reaktiven Aptima HIV-1 RNA qualitativen Assay verifiziert. Während das Fortschreiten der serologischen Tests stark auf eine HIV-Infektion hindeutete und der Patient die serologischen Kriterien für die Diagnose erfüllte, war unsere vorherige Unfähigkeit, HIV-RNA oder -DNA nachzuweisen, beunruhigend. Nach Rücksprache mit dem CDC HIV-Referenzlabor, eine Probe aus dem gleichen Entnahmedatum am November 22 wurde auch für kommerzielle HIV-1-provirale DNA-Resistenztests durch Tiefensequenzierung verschickt. Dieser DNA-Test wurde als HIV-1-Subtyp B nachgewiesen. Die Person wurde über die DNA-Testergebnisse informiert und empfohlen, die KUNST fortzusetzen.

DISKUSSION

Dieser Fallbericht hebt die Einschränkungen der Fähigkeit der Gesundheitsdienstleister hervor, den HIV-Infektionsstatus nach Therapiebeginn bei Bedarf zu überprüfen, wobei eine Behinderung der immunologischen Reaktionen, die zu mehrdeutigen diagnostischen Ergebnissen führen, ein Problem darstellen könnte, insbesondere wenn ART früh in der Infektion eingeleitet wurde. Die Verwendung von VL zur Bestätigung einer HIV-Infektion ist möglicherweise nicht sinnvoll in Fällen eines atypischen Mangels an RNA-Expression, und der Dialog mit HIV-Klinikern über eine geeignete Interpretation ist gerechtfertigt. Die Gründe für diese nicht übereinstimmenden diagnostischen Befunde sind spekulativ, da die Dauer der Infektion vor Beginn der ART und die Möglichkeit einer undokumentierten PrEP-Anwendung unbekannt sind. Angesichts des gemeldeten niedrigen anfänglichen VL-Wertes hatte die hier beschriebene Person möglicherweise kein reproduzierbares nachweisbares VL-Ergebnis bei Wiederholungstests. Daher sollte bei sehr niedrigen anfänglichen VL-Ergebnissen und dem Fehlen eines endgültigen zweiten serologischen Tests erwogen werden, ob es angemessen ist, sofort mit der Behandlung zu beginnen. Ein nachfolgender serologischer Labortest kann empfohlen werden, um eine potentiell falsche Reaktivität entweder im anfänglichen serologischen und / oder VL-Assay auszuschließen. Der hier berichtete Fall unterstreicht die Komplexität der Berücksichtigung von VL (oder eines qualitativen Nukleinsäuretests) der zweite Schritt in einem diagnostischen Algorithmus, und der Dialog mit HIV-Pflegeärzten über seine Grenzen ist gerechtfertigt.

Wie hier dargestellt, führte eine anhaltend nicht nachweisbare HIV-VL auch nach Beendigung der ART zu einer großen Unsicherheit über den Infektionsstatus, während laborbasierte Antikörpertests auf das Vorhandensein von HIV hinwiesen. Um seltene Fälle von widersprüchlichen oder nicht übereinstimmenden HIV-Testergebnissen aufzulösen, können empfindliche Assays zum DNA-Nachweis erforderlich sein. Die klinischen Leistungsmerkmale dieser Tests sind bei komplexen Patienten, die dem hier beschriebenen Patienten ähnlich sind, nicht gut beschrieben, und wir haben von der Diskussion mit der CDC und lokalen Experten für HIV-Diagnostik profitiert. In diesem Fall war der direkte Test (Standard Polymerase Chain Reaction) auf HIV-DNA überraschend negativ; Nur unser sehr hoher klinischer Verdacht veranlasste uns, einen sensitiven DNA-Assay mit tiefer Sequenzierung durchzuführen. Uns ist kein Vergleich der Empfindlichkeit dieser Modalitäten für den klinischen Nachweis proviraler DNA bekannt. Die Verfügbarkeit eines zugelassenen sensitiven DNA-Diagnostikums zu einem frühen Zeitpunkt des Tests würde solche Fälle jedoch viel früher lösen. Informationen, die aus zusätzlichen Untersuchungen zu zellulären Tests gewonnen wurden, müssen möglicherweise für Testrichtlinien berücksichtigt werden. Diagnostische Fortschritte bei nicht plasmabasierten Tests könnten sich als vorteilhaft bei der Lösung schwieriger Diagnosen und der Gewährleistung eines angemessenen ART-Managements erweisen.

Danksagungen

Finanzielle Unterstützung. Diese Arbeit wurde durch das National Institute of Drug Abuse (NIDA) Independent Scientist Award (K02DA032322) an S.A.S.

Disclaimer unterstützt. Der Inhalt liegt ausschließlich in der Verantwortung der Autoren und gibt nicht unbedingt die offiziellen Ansichten der National Institutes of Health oder der Centers for Disease Control oder des Gesundheitssystems der Veterans Administration wieder.

Potenzielle Interessenkonflikte. Springer NIH und VA Forschungsförderung; wissenschaftliche Beratung für Alkermes Inc. Alle Autoren haben das ICMJE-Formular zur Offenlegung potenzieller Interessenkonflikte eingereicht. Konflikte, die die Herausgeber für den Inhalt des Manuskripts für relevant halten, wurden offengelegt.

Zustimmung des Patienten. Diese Studie enthält keine Faktoren, die die Zustimmung des Patienten erfordern.