KLINISCHE MERKMALE UND ASSOZIIERTE STÖRUNGEN
Kleinhirnhypoplasie und Aplasie können mit jeder Kombination von Hypotonie, motorischen Verzögerungen, kognitiven Verzögerungen, Ataxie und Kopf- / Trunkentitubationen, Unregelmäßigkeiten des Sprachrhythmus und Nystagmus auftreten. Klinisch asymptomatische Fälle von Kleinhirnhypoplasie oder sogar Aplasie sind jedoch in der älteren Literatur gut dokumentiert.
Die Dandy‐Walker-Fehlbildung ist klinisch recht heterogen. Zusätzlich zu den Kleinhirnmerkmalen weisen einige Fälle andere ZNS-Anomalien auf, wie z. B. die Agenese des Corpus callosum, Hirnstammanomalien und Migrationsanomalien, die sich auf das klinische Bild auswirken. Die geistige Behinderung ist ebenfalls variabel und korreliert häufig mit dem Vorhandensein assoziierter Anomalien. Patienten ohne assoziierte Anomalien können eine relativ normale Intelligenz und Entwicklung aufweisen.94 Die Beurteilung einer Person mit der Dandy‐Walker-Fehlbildung erfordert daher eine sorgfältige Suche nach solchen assoziierten Anomalien. Ataxie und Hirnstammdysfunktion sind häufig die präsentierenden Merkmale und es wird angenommen, dass sie aus lokalen Druckeffekten auf den Hirnstamm und das Kleinhirn resultieren. Aufgrund von Druckschwankungen in der hinteren Fossa können diese Symptome zeitweise auftreten. Die Präsentation kann erst im Erwachsenenalter mit Kopfschmerzen und fortschreitender neurologischer Verschlechterung erfolgen. Obwohl Hydrocephalus oft in der Definition der Dandy‐Walker-Fehlbildung enthalten ist, ist es oft nicht bei der Geburt vorhanden und kann sich im ersten Lebensjahr oder später entwickeln und präsentieren. Obwohl gelegentlich eine klare Ätiologie für den Hydrozephalus, wie aquäduktale Stenose, identifiziert wird, gibt es in den meisten Fällen keine klare Obstruktion des Liquorflusses. Die mangelnde Durchgängigkeit des Foramen von Magendie und der Foramina von Lushka, die einst als Pathogenese der Fehlbildung angesehen wurde, ist in den meisten Fällen selten und wahrscheinlich nicht die Ätiologie des Hydrozephalus.
Das Joubert-Syndrom zeigt klassisch Anomalien der Atemfrequenzkontrolle im Säuglingsalter (insbesondere episodische Tachypnoe, aber auch Atempausen), rhythmische Zungenprotrusion, abnormale Augenbewegungen, Ataxie und geistige Behinderung.95,96 Strukturelle Augenanomalien wie chorioretinale Kolobomaten wurden beschrieben. Der Grad der Entwicklungsverzögerung kann sehr unterschiedlich sein und ist nicht immer so schwerwiegend wie ursprünglich angenommen. Bei Varianten des Joubert-Syndroms kann es zu einer signifikanten Nierenbeteiligung kommen (Nephronophthisis bei NPHP1)
Die Chiari-I-Malformation weist ein klinisches Spektrum auf, das sich in den letzten Jahren mit der zunehmenden Verwendung der MRT, der Bildgebungsmodalität der Wahl, erweitert hat für die Diagnose dieser Erkrankung. Im Gegensatz zur Chiari-II-Fehlbildung (siehe vorherige Diskussion über Neuralrohrverschlussdefekte) wird die Chiari-I-Fehlbildung normalerweise im Teenageralter bis zum frühen Erwachsenenalter symptomatisch, obwohl die anfängliche Präsentation auch bei einem Säugling oder älteren Erwachsenen erfolgen kann. Die erste Beschwerde ist oft Nackenschmerzen, manchmal mit Torticollis oder Retrocollis. Wenn zervikale Rückenmarkssyringomyelie koexistiert, können symmetrische, asymmetrische oder sogar völlig einseitige Armschmerzen die erste Beschwerde sein. Neurologische Symptome und Anzeichen hängen auch von den beteiligten neuronalen Strukturen ab. Eine vorherrschende Beeinträchtigung des Hirnstamms und der Kleinhirnmandeln entweder durch Kompression auf Höhe des Foramen magnum oder durch Verlängerung der Syrinx in den Hirnstamm (Syringobulbia) kann zu einer Vielzahl von Hirnstamm- und Kleinhirnzeichen führen. In der sehr jungen Altersgruppe können Schlafapnoe, Stridor und Fütterungsschwierigkeiten die präsentierenden Symptome sein. Anomalien der Augenbewegung sind relativ häufig. Oszillopsie wird vom Patienten berichtet, und eine Vielzahl von Formen von Nystagmus kann bei der Untersuchung gesehen werden. Downbeating Nystagmus (Video 31, Downbeat Nystagmus), insbesondere wenn er durch seitlichen Downgaze akzentuiert wird, sollte den Untersucher auf ein potenzielles Problem an der kraniozervikalen / pontomedullären Verbindung aufmerksam machen. Torsionsnystagmus kann auch vorhanden sein, insbesondere in Gegenwart von Syringomyelie / Syringobulbia. Eine Beeinträchtigung des unteren Hirnnervs kann zu Dysphagie und Aspiration führen, die erst im achten Jahrzehnt auftreten können. Bei Komplikationen durch Syringobulbia kann eine asymmetrische Beteiligung des Hirnnervs bis zum Hirnnerv V vorliegen. Ungleichgewicht und Schwindel mit trunkaler Ataxie können auf eine Beeinträchtigung des Vestibulo‐ und spinocerebellären Systems hinweisen. Mit der Koexistenz von Syringohydromyelien wird dieses Krankheitsbild noch komplizierter. Vierzig Prozent bis 75% der Fälle von Chiari I haben eine assoziierte Syringomyelie, abhängig von der Serie und der Methode der Feststellung.97 Wenn der Patient Symptome aufweist, die auf das Rückenmark zurückzuführen sind, kann in über 90% der Fälle eine Syringomyelie nachgewiesen werden. Der häufigste Ort der maximalen Ausdehnung ist C4 bis C6, obwohl sich der Hohlraum über die gesamte Schnur auf und ab ausdehnen kann. Der Hohlraum ist oft zentral oder leicht asymmetrisch angeordnet, wodurch zuerst kreuzende Fasern in der vorderen Spinalkommissur beeinträchtigt werden. Da diese Fasern sensorische Informationen für vorwiegend Schmerz und Temperatur tragen und die hinteren Säulen relativ geschont werden können, kann ein dissoziierter sensorischer Verlust resultieren; so können Schmerz und Temperaturempfindung in einer kapselartigen Verteilung über die Schultern und die Arme gestört sein, während leichte Berührung und Gelenkposition relativ unberührt bleiben. Ein Kompromiss der vorderen Hornzellen kann zu fleckiger Schwäche, Amyotrophie und Reflexverlust in den Armen führen. Diese Befunde sind oft asymmetrisch oder sogar einseitig. Mit der Ausdehnung der Höhle können zusätzliche Symptome, einschließlich langer Anzeichen und Symptome, sichtbar werden. Eine weitere wichtige Manifestation der Syringomyelie, insbesondere im Kindesalter, ist die progressive Skoliose, manchmal das früheste Anzeichen einer Syringomyelie. Skelettanomalien der Schädelbasis können auch mit der Chiari-I-Fehlbildung in Verbindung gebracht werden, am häufigsten basilarer Abdruck (siehe Diskussion im Abschnitt Schädelbasis- und Halsdeformitäten). Andere Skelettanomalien des kraniozervikalen Übergangs, die mit der Chiari-I-Malformation assoziiert sind, umfassen die Klippel‐Feil‐Anomalie und die Atlanto-Occipital-Assimilation.
Im Gegensatz zu diesen vorwiegend Kleinhirnsyndromen weisen andere Erkrankungen mehr klinische Anzeichen einer Hirnstammfunktionsstörung auf. In der breitesten klinischen Definition bezieht sich das Möbius-Syndrom auf eine Kombination von bilateraler symmetrischer und asymmetrischer Gesichtsschwäche, die mit Anomalien des horizontalen Blicks verbunden ist, meistens Abduktionsmängel. Andere Hirnnervenfunktionen können ebenfalls beeinträchtigt sein, insbesondere IX, XII, V und gelegentlich III. Die Beeinträchtigung der unteren Hirnnerven kann zu frühen Fütterungsschwierigkeiten, Schluckbeschwerden und häufig einseitiger Atrophie der Zunge führen. Neurosensorische Taubheit kann ebenfalls assoziiert sein. Bei Patienten mit Möbius-Syndrom können verschiedene somatische Anomalien vorliegen.98 Mindestens 50% der Fälle haben Extremitätenanomalien. Dreißig Prozent haben Talipes-Mängel, und 20% zeigen Hypoplasie der Ziffern, transversale terminale Defekte oder Syndaktylie. Die Poland-Anomalie (Fehlen des Brustmuskels mit oder ohne radiale Strahlenanomalie der oberen Extremitäten) und die Klippel‐Feil-Anomalie können ebenfalls assoziiert sein. Gleichzeitige angeborene Herzfehler, Harnwegsanomalien und Hypogonadismus / Hypogenitalismus sind seltener. Eine leichte geistige Behinderung wird bei 10% bis 15% der Patienten mit Möbius-Syndrom berichtet; Die psychomotorische Entwicklung kann jedoch auch aufgrund von Kommunikations- und sozialen Interaktionsproblemen, die sich aus den Hirnnervenlähmungen ergeben können, verlangsamt werden. Die meisten Fälle des Möbius-Syndroms scheinen sporadisch aufzutreten und können in einigen Fällen auf eine störende Sequenz hinweisen. Die Assoziation mit der Polen-Anomalie wird manchmal als Polen-Möbius-Syndrom bezeichnet und kann familiär sein.
Ein weiteres Syndrom mit Hirnnervenkernen ist das Duane-Syndrom. Dieses Syndrom besteht hauptsächlich aus einer begrenzten Abduktion mit Erweiterung der Palpebralfissur bei versuchter Abduktion und einer vollständigen Retraktion auf der betroffenen Seite bei versuchter Adduktion. Es liegt an einer mangelhaften Abducens-Innervation des lateralen Rectus mit kompensatorischer Innervation durch den Hirnnerv III. Auch hier waren die meisten der beschriebenen Fälle sporadisch; Familiäre Ereignisse wurden jedoch im Zusammenhang mit einer Reihe von Anomalien wie Extremitätenanomalien, Augenanomalien und Taubheit beobachtet.98 Die Kombination von Duane-Anomalie, Klippel-Feil-Anomalie und perzeptiver Taubheit wurde als Wildervanck‐Syndrom (Cervico‐Oculo-akustisches Syndrom) bezeichnet. Es ist von unsicherer Vererbung. Das Marcus-Gunn‐Syndrom (Kieferzwinkern) besteht aus einer einseitigen Ptosis, bei der der ptotische Deckel beim Öffnen des Mundes in eine höhere Position als die gegenüberliegende Seite angehoben wird, insbesondere bei Abweichung des Mundes zur gegenüberliegenden Seite. Dies wird oft zuerst beim Säugling beim Saugen bemerkt. Es gibt einige Familien mit einem Vorschlag einer dominanten Vererbungsart mit unvollständiger Penetranz.