Im Interesse der Transparenz möchte ich zunächst meinen Hintergrund und mein Interesse an der Komorbidität von posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) und Zwangsstörungen (OCD) offenlegen. Als Praktikant auf Master-Ebene im Clinical Assessment Team des McLean Hospital’s Obsessive-Compulsive Disorder Institute (OCDI) führe ich diagnostische Aufnahmeinterviews durch, die die primären Dimensionen des DSM-5 abdecken, mit besonderem Schwerpunkt auf der Konzeptualisierung der Zwangssymptome der Patienten. Praktisch alle Patienten, die zur Behandlung im OCDI zugelassen wurden, weisen eine mittelschwere bis schwere Zwangsstörung auf. Laut Dr. Van Kirk, Leiter der klinischen Beurteilung am OCDI, etwa 55% der derzeitigen Patienten am OCDI befürworten, irgendwann in ihrem Leben ein traumatisches Ereignis erlebt zu haben, während nur etwa 10-15% der derzeitigen Patienten die Kriterien für eine PTBS-Diagnose erfüllen. Gegenwärtig wird in unserem Bereich der Begriff Komorbidität in Bezug auf Fälle verwendet, in denen zwei oder mehr Krankheiten gleichzeitig bei einem Patienten vorliegen. Dieses Papier fördert die Perspektive, dass in einigen Fällen komorbide OCD und PTSD in einer Weise interagieren, die über nur additiv sind, was möglicherweise zu wichtigen Implikationen für die Behandlung führt.
Sowohl wissenschaftliche Forschung als auch klinische Beobachtungen auf dem Gebiet der psychischen Gesundheit stützen die Idee, dass komorbide Diagnosen bei Patienten häufiger die Regel als die Ausnahme darstellen. Insbesondere die extrem hohen Komorbiditätsraten im Zusammenhang mit PTBS legen nahe, dass sich die Diagnose fast immer im Zusammenhang mit anderen psychischen Störungen wie der Major Depression entwickelt (Koenen et al., 2008). Untersuchungen haben gezeigt, dass Zwangsstörungen auch Patienten mit PTBS überproportional betreffen. Während die OCD-Rate in der Allgemeinbevölkerung 1% beträgt, wurden ungefähr 30% der PTBS-Patienten entweder zuvor mit OCD diagnostiziert oder entwickeln Symptome, die die Kriterien für eine OCD-Diagnose innerhalb von 12 Monaten nach Erhalt einer PTBS-Diagnose erfüllen (Brown et al., 2001; Badour et al., 2012).
Das OCDI verwaltet die Expositions- und Ansprechpräventionstherapie (ERP) als evidenzbasierte Behandlung der Wahl für Patienten mit Zwangsstörungen (Hezel et al., 2019). Im Wesentlichen geht es bei ERP darum, Patienten wiederholt ihren schlimmsten Ängsten und Angstauslösern auszusetzen. Durch Coaching lernen die Patienten allmählich, ihre zwanghaften Reaktionen zu kontrollieren, sich an ihre Auslöser zu gewöhnen und ihre Angst auf anpassungsfähigere Weise zu bewältigen. ERP verfolgt einen praktischen Ansatz zur Wiederherstellung. Für Patienten mit einer Traumaanamnese und insbesondere für Patienten mit behandlungsresistenter Zwangsstörung gibt es Hinweise darauf, dass posttraumatische Intrusionen die Wirksamkeit des Gewöhnungsprozesses im Kern von ERP stören (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). Forschung und Fallstudien legen auch die Möglichkeit nahe, dass zumindest bei einigen Patienten mit komorbider Zwangsstörung und PTBS eine dynamische Verbindung zwischen den Symptomen beider Störungen bestehen kann, wobei Behandlungen, die bei der Verringerung der Zwangsstörungen erfolgreich sind, versehentlich zu einer Zunahme der PTBS-Symptome führen und umgekehrt (Rachman, 1991; Gershuny et al., 2003). Eine Behandlung, die die Wechselwirkungen bei komorbiden PTBS- und OCD-Diagnosen nicht gebührend berücksichtigt, z. B. ob ein bestimmter aufdringlicher Gedanke besser durch die PTBS oder OCD eines Patienten berücksichtigt wird, kann zu Ergebnissen führen, die eine Illusion des Fortschritts projizieren, ohne tatsächlich eine wirksame Therapie bereitzustellen.
Unkontrollierbare, aufdringliche Gedanken, die zu Stress und Beeinträchtigungen führen, sind ein charakteristisches Symptom sowohl für PTBS als auch für Zwangsstörungen. Aufdringliche Gedanken bei Zwangsstörungen oder Obsessionen sind durch spekulatives Denken und übermäßige Zweifel an angstauslösenden Ergebnissen gekennzeichnet (APA, 2013). Zum Beispiel können sich Patienten mit chronischer Zwangsstörung durch die Unsicherheit, ob ihre Hände trotz übermäßigem Waschen noch schmutzig sind, stark beunruhigt fühlen. Intrusive Gedanken in PTSD, auf der anderen Seite, stammen aus einem vergangenen traumatischen Ereignis. Im Gegensatz zu Zwangsstörungen neigen aufdringliche Gedanken bei PTBS dazu, auf ein vorheriges Trauma zurückzugreifen, ähnlich wie bei anderen PTBS-bedingten aufdringlichen Symptomen wie Rückblenden oder wiederkehrenden Albträumen.
Wechselwirkungen zwischen Zwangsstörungen und PTBS können auftreten, wenn vergangene traumatische Erfahrungen als Beweis für die übermäßige Kennzeichnung ansonsten unwahrscheinlicher, spekulativer Obsessionen als bedrohlich dienen (Sasson et al., 2004). Patienten haben nicht nur Zugang zu Erfahrungsdaten für irrationale Ängste, sondern werden auch bewusst oder unbewusst an das Ereignis selbst erinnert. Eine verantwortungsvolle Praxis muss berücksichtigen, dass die Verabreichung von ERP, um einem Patienten zu helfen, sich an eine Besessenheit zu gewöhnen, die traumatisches Wiedererleben verursacht, nicht dasselbe ist, als ob diese Besessenheit nichts mit einem Trauma zu tun hätte. Wenn Symptome von PTSD Oberfläche in ERP-Behandlung, Kliniker sind verantwortlich für die emotionale Verarbeitung des Patienten zu besuchen und eine sofortige Wahrnehmung der Sicherheit bereitstellt.
Traumaexposition kann zur Bildung persistierender und übertriebener negativer Kognitionen führen (APA, 2013). Diese trauma-bezogenen Erkenntnisse werden bestimmte Weltanschauungen und Grundüberzeugungen in Bezug auf das Sicherheitsgefühl, das Selbstwertgefühl oder das Vertrauen in andere bedrohen, in Frage stellen oder manchmal völlig zerstören. Oft haben traumatisierte Personen aufgrund dieser negativen Erkenntnisse ein erhöhtes Verantwortungsbewusstsein und ein geringeres Selbstwertgefühl (Dykshoorn, 2014). Während Zwangsstörungen durch ähnliche Schemata in Bezug auf Sicherheit oder Selbstwertgefühl Angst und Unruhe auslösen, besitzen die meisten Patienten mit Zwangsstörungen einen fairen bis guten Einblick in ihre Symptome (APA, 2013). Wenn ein Patient bei der Aussicht, einen schmutzigen Türknopf zu berühren, vor Todesangst zittert, können Kliniker ihre Ängste als unrealistisch oder imaginär abtun. Die Mehrheit der Patienten würde zustimmen, obwohl sie ihre Ängste nicht mit der gleichen Leichtigkeit abweisen können, wie das DSM-5 nahelegt, dass nur etwa 4% der Patienten mit Zwangsstörungen mit fehlender Einsicht oder wahnhaften Überzeugungen anwesend sind (APA, 2013). Es wurde auch vorgeschlagen, dass Patienten mit Zwangsstörungen ein übertriebenes Gefühl der persönlichen Verantwortung für ihre Obsessionen besitzen (Gershuny et al., 2002). Einige können den bloßen Gedanken, eine Tabuhandlung auszuführen, mit der Ausführung gleichsetzen. Andere fühlen sich möglicherweise persönlich dafür verantwortlich, ein Ritual durchzuführen, um zu verhindern, dass ihre Angehörigen eine Katastrophe erleiden. Im Gegensatz zu traumabezogenen Erkenntnissen sind Zwangsstörungen eher mit einem Zwang verbunden.
Zwangsstörungen sind rituelle, sich oft wiederholende Verhaltensweisen, die darauf abzielen, die durch Obsessionen verursachte Angst zu unterdrücken. Einige Zwänge können direkt mit der zugrunde liegenden Angst verbunden sein, wie bei Händewaschritualen und Kontaminationsbesessenheiten. In anderen Fällen sind sie möglicherweise nur lose oder gar nicht verwandt, z. B. mit Patienten, die das Gefühl haben, dass sie eine bestimmte Anzahl von Malen zählen, gehen oder klatschen müssen, um Angehörige vor nicht verwandten Katastrophen zu schützen. Anstatt Zwänge oder Rituale anzunehmen, entwickeln Patienten mit PTBS eher Hypervigilanz- und Vermeidungssymptome (APA, 2013). Sowohl Zwänge als auch Hypervigilanzverhalten vermitteln dem Patienten nach Abschluss ein Gefühl der Sicherheit und reduzieren seine Angst. In einigen Fällen können sich Hypervigilanzverhalten mit bestimmten Zwängen überschneiden, z. B. beim Überprüfen von Verhalten mit Schlössern, Fenstern oder Umfängen. Für Außenstehende können sowohl zwanghaftes als auch hypervigilantes Verhalten als übermäßig, rituell oder irrational interpretiert werden. Der Hauptunterschied besteht jedoch darin, dass hypervigilante Verhaltensweisen, wie traumabezogene Kognitionen, von Traumata herrühren und der wahrgenommenen Funktion dienen, ein erneutes Auftreten des Traumas zu verhindern, unabhängig davon, ob die Bedrohung vorüber ist oder wie wahrscheinlich es ist, dass sich das Ereignis wiederholt (Rachman, 1991). Die Interpretation von Kognitionen und Obsessionen ist ein komplexer Prozess, der metaphorisches und assoziatives Denken ebenso wie oder vielleicht sogar mehr als Logik beinhaltet.
Obwohl Fallstudien sicherlich nicht als vollständige wissenschaftliche Beweise dienen können, betrachten Sie die folgende Zusammenfassung eines Patienten, die von Gershuny et al. (2003), die helfen können, die oben genannten Konzepte zu veranschaulichen: Frau A., eine Patientin mit schwerer PTBS und Zwangsstörung, ist besessen von der unglücklichen Zahl ’54‘, dem Alter, in dem ihre Stiefmutter von ihrem Vater ermordet wurde. Obwohl selbst die Patientin selbst anerkennen kann, dass ihre Beschäftigung mit der Zahl „54“ abergläubisch und irrational ist, lösten die Versuche der Kliniker, Frau A der Zahl „54“ auszusetzen, traumabedingte Ängste und Erkenntnisse aus, darunter „Ich bin in Gefahr“, „Ich habe keine Kontrolle“ und „Jemand, der sich um mich kümmern sollte, war zum Mord fähig.“ Im Verlauf der ERP-Behandlung entwickelte Frau A. mehr depressive Symptome und berichtete von einer erhöhten Schwere von Trauma-bedingten Intrusionen, Betäubung, sozialem Rückzug und Vermeidungsverhalten. Gershuny bemerkte, dass, während ihre Obsessionen und Rituale zunächst abzunehmen schienen, sie sich nach der Behandlung in Häufigkeit und Dauer wieder verstärkten. Während diese Fallstudie als meist anekdotische Evidenz betrachtet werden sollte, dient Frau A. als Beispiel für einen behandlungsresistenten Patienten, der möglicherweise von einer weiteren Untersuchung der Auswirkungen traumatischer Eingriffe auf den Erfolg der ERP-Therapie profitieren könnte.
Obwohl der primäre Anwendungsbereich des vorliegenden Artikels die Komorbidität von Zwangsstörungen und PTBS betraf, sind komplexe Wechselwirkungen zwischen psychischen Erkrankungen nicht nur auf diese beiden Diagnosen beschränkt. Insbesondere ein Bereich von Interesse für die weitere Forschung können Wechselwirkungen zwischen Borderline-Persönlichkeitsstörung, PTBS und OCD (insbesondere Beziehung-OCD) sein. Ein weiterer Bereich von Interesse sein kann, in Bezug auf die Auswirkungen der Major Depression auf PTBS-Behandlungsergebnisse in Bezug auf potenziell erhöhte Raten von Suizidalität und Behandlung dropout.
Wenn PTBS zusammen mit anderen Diagnosen wie Zwangsstörungen auftritt, können klinische Bilder auf dynamische und komplexe Weise variieren, die eine Sekundärdiagnose nicht ausreichend widerspiegeln kann. Angesichts der klinischen Auswirkungen, die Komorbidität auf die Heilung von Patienten haben kann, sind neue Methoden zur Konzeptualisierung von Traumata notwendig. Um eine effektive und verantwortungsvolle Versorgung der Patienten zu gewährleisten, Kliniker werden ermutigt, nach Beziehungen zu streben, die Informationen liefern, die über die manuellen Definitionen diagnostischer Kriterien hinausgehen. Die Schaffung von Veränderungen auf institutioneller Ebene kann mühsam und langsam sein, aber die Grenzen der individuellen Kompetenz zu überschreiten, ist ein umsetzbares Unterfangen, auf das alle Kliniker vor Ort reagieren können.
Amerikanische Psychiatrische Vereinigung. (2013). Diagnostisches und statistisches Handbuch psychischer Störungen (5. Aufl.). Arlington, VA, Amerikanische Psychiatrische Vereinigung.
Badour C. L., Bown S., Adams T. G., Bunaciu L., & Feldner M. T. (2012). Spezifität von Angst und Ekel während traumatischer zwischenmenschlicher Viktimisierung bei der Vorhersage von posttraumatischem Stress und kontaminationsbasierten Zwangssymptomen. Zeitschrift für Angststörungen, 26, 590-598.
Brown T. A., Campbell L. A., Lehman C. L., Grisham G.R., & Mancill, R. B. (2001) Aktuelle und lebenslange Komorbidität der DSM-IV Angst- und Stimmungsstörungen in einer großen klinischen Stichprobe. Zeitschrift für abnormale Psychologie, 110, 585-599.
Dykshoorn K. L. (2014). Trauma-bedingte Zwangsstörung: Eine Überprüfung. Gesundheitspsychologie und Verhaltensmedizin, 2, 517-528.
Foa, EB, & McLean CP (2016). Die Wirksamkeit der Expositionstherapie bei Angststörungen und ihre zugrunde liegenden Mechanismen: Der Fall von Zwangsstörungen und PTBS. Jährliche Überprüfung der klinischen Psychologie, 12, 1-28.
Gershuny, L., Baer, AS, Radomsky, KA, & Wilson, MA (2003). Zusammenhänge zwischen Symptomen einer Zwangsstörung und einer posttraumatischen Belastungsstörung: Eine Fallserie. Verhaltensforschung und Therapie, 41, 1029-1041.
Grados, M. A., Labuda, M. C., Rätsel, M. A., & Walkup, J. D. (1997). Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Internationale Überprüfung der Psychiatrie, 9, 83-98.
Hezel, DM, & Simpson, HB (2019). Exposition und Reaktionsprävention bei Zwangsstörungen: Eine Überprüfung und neue Richtungen. Indisches Journal für Psychiatrie, 61, S85-S92.
Koenen, KC, Moffitt, TE, Caspi, A., Gregory, A., Harrington, H., & Poulton, R. (2008). Die Entwicklungsgeschichte psychischer Störungen bei Erwachsenen mit posttraumatischer Belastungsstörung: Eine prospektive longitudinale Geburtskohortenstudie. Zeitschrift für abnormale Psychologie, 117, 460-466.
Rachman, S. (1991). Ein psychologischer Ansatz zur Untersuchung der Komorbidität. Klinische Psychologie Review, 11, 461-464.
Sasson, Y., Dekel, S., Nacasch, N., Chopra, M., Zinger, Y., Amital, D., & Sohar J. (2004). Posttraumatische Zwangsstörung: Eine Fallserie. Psychiatrische Forschung, 135, 145-152
Shavitt, R. G., Valerio, C., Fossaluza, V., da Silva, E. M., Cordeiro, Q., Diniz, J. B., & Miguel, E. C. (2010). Der Einfluss von Trauma und posttraumatischer Belastungsstörung auf das Ansprechen von Patienten mit Zwangsstörungen. Europäisches Archiv für Psychiatrie und klinische Neurowissenschaften, 260, 91-99.
David Rhee ist ein 2. Jahr Kandidat für einen Master-Abschluss in Mental Health Counseling am Boston College. Derzeit arbeitet er als Praktikant für klinische Bewertung am Obsessive-Compulsive Disorder Institute im McLean Hospital in Belmont, Massachusetts. Seine Hauptinteressen auf diesem Gebiet betreffen Themen rund um Trauma, Zwangsstörungen, asiatisch-amerikanische Probleme, Erzähltherapie, qualitative Forschungsmethoden und psychische Gesundheit von Flüchtlingen.