In den letzten Jahren haben sich die Anbieter stark auf die Entwicklung besserer Stenting-Technologien zur Behandlung von peripheren Arterienerkrankungen (PAD) konzentriert. Ein Teil davon wurde durch die steigende Zahl peripherer interventioneller Verfahren für PAD, kritische Extremitätenischämie (CLI, auch chronische extremitätsbedrohliche Ischämie genannt) und Gliedmaßenrettung zur Verhinderung einer Amputation angeheizt. Die Entwicklung neuer Technologien wurde jedoch auch durch die Notwendigkeit vorangetrieben, extrem hohe Restenoseraten zu reduzieren.
Die periphere Anatomie ist Stenting feindlich gesinnt
Im Gegensatz zu den Koronararterien, die durch den Brustkorb vor Außendruck und stumpfem Trauma geschützt sind, sind die Arterien in den Beinen nicht. Die illiakalen, femoropoplitealen und intrapoplitealen Arterien oberhalb des Knies sowie die Tibia-, Peroneal- und Dorsalis Pedis-Arterien unterhalb des Knies sind aufgrund normaler Körperbewegungen Verdrehungs-, Biege- und Quetschdrücken von außerhalb des Körpers und von Muskeln in den Beinen ausgesetzt. Diese starken Drücke und Torsionskräfte können die Stentstreben herkömmlicher, starrer Koronarstents brechen oder zerdrücken, so dass flexible, selbstexpandierende Stents entwickelt wurden, um in dieser Umgebung zu überleben.
Darüber hinaus weisen periphere Arterien auch sehr hohe Restenoseraten auf, was häufig zur Strategie der Revaskularisierung von Patienten mit der Erwartung führt, dass viele zu wiederholten Eingriffen zurückkehren. Damit Stents in dieser Anatomie erfolgreich sind, müssen sie in klinischen Studien niedrigere Restenoseraten aufweisen.
Aufgrund der hohen Restenoseraten, der Notwendigkeit, Optionen für die zukünftige Revaskularisation zu erhalten, und der Probleme mit Stents in dieser Anatomie wurde viel Wert auf die Entwicklung spezialisierter peripherer Ballonangioplastie-Geräte gelegt. Dies beinhaltet die Entwicklung neuer Atherektomiesysteme und arzneimittelbeschichteter Ballons (DCB). DCBs verwenden die gleichen antiproliferativen Medikamente wie arzneimitteleluierende Stents (DES), jedoch ohne das bleibende Gerüst. Arzneimitteleluierende periphere Stents sind jedoch verfügbar und haben kürzlich als eine der neuesten Studien, die auf der Jahrestagung 2018 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) im vergangenen Herbst vorgestellt wurden, wichtige Neuigkeiten hervorgebracht.
Fortschritte bei peripheren Arzneimittel-eluierenden Stents
Der Cook Medical Zilver PTX war der erste arzneimittel-eluierende, selbstexpandierende periphere Stent, der 2012 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde. Fünf-Jahres-Daten für die Zilver PTX zeigten eine primäre Durchgängigkeit von 66,4 Prozent in der oberflächlichen Femoralarterie (SFA), verglichen mit 43.4 Prozent mit Angioplastie oder provisorischer Bare-Metal-Stent-Platzierung behandelt. Dies war eine große Verbesserung gegenüber dem Standard der Pflege und der Zilver wurde zum marktführenden peripheren DES.
Der Eluvia-Stent von Boston Scientific übertraf den Zilver PTX jedoch in allen Punkten in der IMPERIAL-Studie, der ersten Kopf-an-Kopf-Studie mit arzneimitteleluierenden Stents in der Arteria femoralis superficialis (SFA). Die Ergebnisse der 465-Patienten-Studie wurden auf der TCT 2018 vorgestellt, wo es eine der größten Neuigkeiten der Konferenz war.
Patienten, die mit Eluvia behandelt wurden, wiesen einen statistisch signifikanten Unterschied in der primären Durchgängigkeitsrate von 88,5 Prozent auf, verglichen mit 79,5 Prozent bei Patienten, die mit dem Zilver PTX behandelt wurden. Die Daten zeigten, dass Eluvia mit 4,5 Prozent die Hälfte der Ausfallrate der Zielläsion aufwies, im Gegensatz zu 9 Prozent, die in der Zilver PTX-Kohorte beobachtet wurden. Über 95 Prozent der Patienten, die Eluvia erhielten, waren nach einem Jahr frei von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, verglichen mit 91 Prozent der Patienten, die Zilver PTX erhielten.
„In der IMPERIAL-Studie zeigte der Eluvia-Stent eine bahnbrechende Gefäßdurchgängigkeit und die Freiheit von Revaskularisationsraten bei Zielläsionen, wodurch verhindert wurde, dass mehr als 95 Prozent der Patienten nach einem Jahr eine erneute Intervention benötigen“, sagte William Gray, MD, Systemchef, Abteilung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Präsident des Lankenau Heart Institute am Main Line Health in Wynnewood, Pennsylvania. und Co-Principal Investigator des IMPERIAL-Prozesses. „Der Eluvia-Stent ist eine bahnbrechende Therapie, die einen bedeutenden Fortschritt in der Behandlung von peripheren Arterienerkrankungen darstellt und nun mit seiner Zulassung und kommerziellen Verfügbarkeit das Potenzial hat, die Qualität und den Wert der Versorgung, die Ärzte ihren Patienten bieten können, unmittelbar zu beeinflussen.“
Boston Scientific gab die FDA-Zulassung für Eluvia in der Woche der TCT 2018 bekannt. Der Stent verwendet eine Arzneimittel-Polymer-Kombination, um eine anhaltende Freisetzung des Arzneimittels Paclitaxel für einen Zeitraum von einem Jahr zu ermöglichen. Der Eluvia basiert auf der Bare-Metal-Stent-Innova-Stent-Plattform, einem selbstexpandierenden Nitinol-Stent, der für den Einsatz in den oberflächlichen femoralen und proximalen Poplitealarterien entwickelt wurde.
Weitere selbstexpandierende periphere Stents wurden in den letzten Jahren von Biotronik und Medtronic von der FDA zugelassen.
Der neueste Stent für den US-Markt ist Veryan Medical Ltd. BioMimics 3D Vaskuläres Stentsystem, freigegeben im Oktober 2018. Der Stent ist zur Behandlung symptomatischer De Novo- oder restenotischer Läsionen in der nativen oberflächlichen Femoralarterie und / oder der proximalen Poplitealarterie indiziert. Es hat eine dreidimensionale helikale Form, die der erkrankten Femoropoplitealarterie eine natürliche Krümmung verleiht, den Wirbelfluss fördert und die Wandscherung erhöht. Das Unternehmen sagte, dies habe eine schützende Wirkung auf das Endothel. Die helikale Form des Stents soll auch die Verkürzung des Stentsegments während der Kniebeugung erleichtern und das Risiko einer Kompression des Stentsegments verringern, die lokalisierte Belastungen verursacht, die in einem geraden Stent zu Stentfrakturen und chronischen Gefäßverletzungen führen können. Die FDA-Zulassung basierte auf Daten aus der IDE-Studie MIMICS-2.
Neue Ansätze für das Stenting unterhalb des Knies
Es gibt zwei neue Geräte in Studien, die darauf abzielen, Probleme mit der Gefäßdissektion aufgrund einer Angioplastie anzugehen, und eine vollständig Transkatheter-Methode zur Implantation einer neuen arteriellen Leitung, um eine Fußamputation zu verhindern.
LimFlow SA entwickelte eine minimalinvasive Technologie zur Behandlung von CLI im Endstadium, wenn Patienten außer einer Fußamputation keine anderen Möglichkeiten haben. Das LimFlow-System verwendet einen Ultraschallkatheter in der Tibialvene und einen weiteren Katheter in der Tibialarterie, die aufeinander zu bewegt werden. Die Ultraschallsysteme können die Nähe des anderen Katheters erkennen, um einen geeigneten Kreuzungspunkt zwischen Vene und Arterie oberhalb der chronischen tibialen Totalokklusion (CTO) zu finden. Die Ventile in der Vene werden dann mit einem speziellen Katheter geschnitten, um sie in der offenen Position zu stützen. Selbstexpandierende, abgedeckte Stents werden dann verwendet, um die gesamte Vene und den Übergabepunkt in die Arterie auszukleiden, um einen Bypass-Kreislauf zu schaffen, um den Blutfluss zum Fuß wiederherzustellen.
Die FDA hat das LimFlow-System auch in ihr Breakthrough Device Program aufgenommen, das den Zugang von Patienten zu bahnbrechenden Technologien beschleunigen soll, die eine effektivere Behandlung von lebensbedrohlichen oder irreversibel schwächenden Krankheiten ermöglichen.
„Dies ist der größte Fortschritt, den ich in meinen 25 Jahren in der Praxis für Menschen mit Amputationsrisiko gesehen habe“, sagte Daniel Clair, MD, Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie an der Universität von South Carolina und der Palmetto Health-USC Medical Group, die den zehnten Fall in der Machbarkeitsstudie am Jan. 25. „In der Vergangenheit war das einzige, was wir diesen No-Option-Patienten anbieten mussten, eine segmentale Amputation von Teilen ihres Fußes, und die meisten Patienten verloren schließlich ihren gesamten Fuß. Eine größere Amputation hat eine sehr schlechte Gesamtprognose in Bezug auf Mortalität und Lebensqualität der Patienten und muss verbessert werden.“
LimFlow schloss Anfang 2018 seine US-Machbarkeitsstudie mit 10 Patienten ab, und die FDA erweiterte die Studie um weitere 15 Patienten und drei neue Standorte.
Intact Vascular Inc. hat das endovaskuläre Tack-System entwickelt, um Arterienwandrisse zu reparieren, die häufig als Komplikation der Ballonangioplastie auftreten. Es ist als Alternative zur Reparatur von Dissektionen konzipiert, während eine minimale Menge an Fremdmaterial in der Arterie verbleibt, wodurch die mechanische Belastung der Arterie verringert und zukünftige Behandlungsmöglichkeiten erhalten bleiben. Anstatt einen Full-Size-Stent zu verwenden, „tackt“ dieses System die Gefäßwand mit einem sehr kurzen Stent von nur wenigen Millimetern. Mehrere dieser Tack-Stents können verwendet werden, um das Gefäß zu reparieren und zu vermeiden, dass das Gefäß mit Metall umhüllt wird, was zu hohen Restenoseraten führen kann.
Das Unternehmen sponsert drei klinische Studien zur Evaluierung des endovaskulären Tack-Systems: TOBA II, TOBA II BTK und TOBA III. TOBA II untersucht die Kombination des Tack-Implantats mit einfachen Angioplastie-Ballons und dem Bard Lutonix DCB in den Arterien oberhalb des Knies und schloss die Einschreibung im März 2017 ab. TOBA II BTK untersucht die Kombination des Tack-Implantats mit einer einfachen Ballonangioplastie in den Arterien unterhalb des Knies und nimmt aktiv Patienten auf. TOBA III hat die Einschreibung in Europa abgeschlossen und untersucht die Kombination des Tack-Implantats mit dem Medtronic In.Pakt Admiral DCB, einschließlich langer Läsionen.
Neue geeignete Verwendungskriterien für PAD-Interventionen
Im Dezember 2018 wurde von einer Gruppe kardiovaskulärer Fachgesellschaften ein neues geeignetes Verwendungskriterium (AUC) für PAD veröffentlicht, um Leitlinien für periphere Arterieninterventionen bereitzustellen. Es wurde gemeinsam vom American College of Cardiology (ACC), der American Heart Association (AHA), der Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) und der Society for Vascular Medicine (SVM) veröffentlicht.
Die vollständigen Richtlinien sind im Journal des American College of Cardiology veröffentlicht – http://bit.ly/2UoduWM.
Dies sind die wichtigsten Highlights:
• Die Patientenszenarien sollen nicht umfassend sein, sondern in der klinischen Praxis gängige Szenarien mit zugehörigen Annahmen und Definitionen behandeln. Insgesamt wurden 45 klinische Szenarien mit jeweils bis zu sechs Interventionsoptionen entwickelt. Ein separates, unabhängiges Bewertungspanel bewertete dann jede Indikation anhand einer Bewertungsskala von 1-9, mit Werten von 7-9 entsprechend „angemessen“, Werte von 4-6 entsprechend „kann angemessen sein“, Und Werte von 1-3 entsprechend „selten angemessen.“
* Eine angemessene Behandlung ist eine, bei der die potenziellen Vorteile für das Überleben oder die gesundheitlichen Ergebnisse die potenziellen negativen Folgen der Behandlungsstrategie übersteigen. „Kann angemessen sein“ legt nahe, dass eine Behandlung von individuellen Patientenumständen und einer gemeinsamen Entscheidungsfindung abhängig sein sollte, die auf Patienten- und Anbieterpräferenzen basiert. Bei einem einzelnen Patienten können mehrere Therapien erforderlich sein, und „selten angemessen“ ist nicht gleichbedeutend mit „unangemessen“ oder „niemals angemessen“.“
* Der Schwerpunkt lag auf der Einhaltung und Erschöpfung der medizinischen Therapie, um den maximalen Nutzen in Situationen zu erzielen, in denen ein Symptommanagement gewünscht oder eine zufällige Krankheit entdeckt wurde. Andere Faktoren, die berücksichtigt wurden, waren Symptombelastung, anatomische Verteilung und ischämische Belastung.
* Zu den Faktoren, die bei der Beurteilung der Angemessenheit einer Intervention bei hämodynamisch signifikanter Nierenarterienstenose zu berücksichtigen sind, gehören: die Indikation (d. H. Chronische Nierenerkrankung, Bluthochdruck, Herzstabilisierung oder zufällig entdeckte), die Schwere der Symptome (einschließlich der Schnelligkeit der Abnahme der Nierenfunktion und / oder des Ansprechens auf blutdrucksenkende Medikamente) und ob die Nierenarterienstenose einseitig gegenüber bilateral ist oder eine solitär lebensfähige Niere betrifft.
* Zu den Faktoren, die bei der Beurteilung der Angemessenheit einer Intervention der unteren Extremität bei Claudicatio zu berücksichtigen sind, gehören: vorherige medizinische Therapie, Läsionsort (aortoiliakal, femoral-popliteal oder unterhalb des Knies) und ob die Läsion stenotisch ist im Vergleich zu einer chronischen Totalokklusion.
* Sowohl die endovaskuläre als auch die chirurgische Behandlung der kritischen Extremitätenischämie wurden vom Bewertungsgremium für alle anatomischen Untergruppen (aortoiliakal, femoral-popliteal oder unterhalb des Knies) als „angemessen“ eingestuft. Eine Fortsetzung oder Intensivierung der medikamentösen Therapie wird bei Patienten mit dieser Diagnose nicht als angemessene Behandlung angesehen.
* Geeignete periphere Verfahren für asymptomatische Erkrankungen basierten auf Expertenkonsens und beinhalteten spezifische Szenarien, in denen der arterielle Zugang andere notwendige kardiovaskuläre Verfahren erleichtern würde, von denen einige lebensrettend sein können (z. B. Transkatheter-Aortenklappenersatz , hämodynamische Unterstützungsgeräte usw.).
* Zu den Faktoren, die bei der Wahl zwischen endovaskulären Behandlungsoptionen berücksichtigt werden sollten, gehören die anatomische Lage und Länge der Läsion sowie das Vorhandensein einer diskreten / fokalen Stenose, einer diffusen Stenose oder einer chronischen totalen Okklusion.
* Faktoren, die bei der Beurteilung der Angemessenheit einer sekundären Intervention der unteren Extremität bei In-Stent-Restenose oder Bypass-Versagen berücksichtigt werden sollten, umfassen das Vorhandensein einer diffusen versus fokalen Stenose, ob der Bypass stenotisch versus thrombosiert ist und ob es sich bei dem Bypass-Transplantat um eine Vene oder einen prothetischen Kanal handelt.
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1. Michael D. Dake, Gary M. Ansel, Michael R. Jaff, et al. Dauerhafte klinische Wirksamkeit mit Paclitaxel-eluierenden Stents in der Femoropoplitealarterie. 5-Jahres-Ergebnisse der randomisierten Zilver PTX-Studie. Durchblutung. 2016;133:1472–1483. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016900
2. Gray W.A., Keirse K., Soga Y., et al. Ein polymerbeschichteter, Paclitaxel-eluierender Stent (Eluvia) versus ein polymerfreier, Paclitaxel-beschichteter Stent (Zilver PTX) für endovaskuläre femoropopliteale Intervention (IMPERIAL): eine randomisierte, Nicht-Minderwertigkeitsstudie. Die Lanzette, Sept. 22, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)32262-1
3. Steven R. Bailey, Joshua A. Beckman, Timothy D. Dao, et al. ACC / AHA / SCAI / SIR / SVM 2018 Geeignete Verwendungskriterien für periphere Arterieninterventionen. Ein Bericht der American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, der American Heart Association, der Gesellschaft für kardiovaskuläre Angiographie und Interventionen, der Gesellschaft für interventionelle Radiologie und der Gesellschaft für Gefäßmedizin. Zeitschrift des American College of Cardiology Dezember 2018, 25614; DOI: 10.1016 / j.jacc.2018.10.002.