Punkt-Kontrapunkt: Sollten wir Plantar Fascia Releases für Fersenschmerzen tun?

Ja.

Nach konservativen Optionen für Plantarfasziitis scheitern, argumentieren diese Autoren, dass die Freisetzung der Plantarfaszie für Menschen mit chronischen Schmerzen von Vorteil sein kann, unter Berufung auf gute Erfolgsraten in der Literatur.

Von Mark Hofbauer, DPM, FACFAS und Alexander Pappas, DPM

Argumente über den richtigen Weg zur Behandlung chronischer Plantarfasziitis gibt es wahrscheinlich schon so lange, wie Menschen Fersenschmerzen hatten. Es vergeht kein Treffen ohne ein oder zwei Vorträge, in denen eine neue hochmoderne Behandlungsmethode, Maschine oder ein Zaubertrank empfohlen wird, die Fersenschmerzen heilen.

Wir geben jährlich Millionen von Dollar für Injektionen, Medikamente, Akupunktur, Laser, Nachtschienen, Orthesen, plättchenreiches Plasma und viele andere Behandlungen aus, die alle die ultimative Heilung oder den heiligen Gral versprechen. Die Quintessenz ist, dass genau wie bei allen anderen Erkrankungen, die wir als Fuß- und Knöchelspezialisten behandeln, die Zeit kommt, in der die konservative Versorgung versagt hat und wir eine endgültige Option benötigen.

Die Idee, konservative Optionen für acht bis 12 Monate bei chronischer Plantarfasziitis auszuschöpfen, kann in der Krankenakte gut aussehen und das Taschenbuch oder das Endergebnis auffüllen. Jones, der gelitten hat, hinkt und nur versucht, es durch seinen Tag tief in den Boden einer Kohlengrube für 10 gerade Stunden zu machen, weil er Essen auf dem Tisch für seine Familie halten muss.

Es gibt Protokolle und Algorithmen, die uns angeblich auf die richtige „Autobahn“ im Umgang mit dem Patienten mit Plantarfasziitis bringen. Es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass auf der anderen Seite dieses Algorithmus Patienten mit unterschiedlichen Umständen und Schmerztoleranzniveaus stehen.

Das heißt, es gibt bestimmte Algorithmen und Behandlungsrichtlinien, mit denen wir einverstanden sind. Wir glauben daran, zuerst eine konservative Behandlung zu versuchen. Wir bieten in der Regel eine konservative oder nicht-chirurgische Behandlung für vier bis sechs Monate an. Dies folgt hoch angesehenen Richtlinien.1 Wir müssen uns daran erinnern, dass es unsere Aufgabe ist, dieses Problem zu ermitteln und eine hervorragende, bewährte Methode zur Behandlung oder Behebung des Problems bereitzustellen, wenn ein Patient so stark leidet, dass er seine Lebensweise beeinträchtigt.

Es gibt kein Argument dafür, dass die Mehrheit der Patienten mit Plantarfasziitis auf eine konservative Behandlung anspricht, insbesondere im akuten Umfeld. Wir glauben, dass es ein Argument für die Erfolgsquote bei der Behandlung dieser Erkrankung gibt. Einige Autoren erklären konservative Heilungsraten von mehr als 90 Prozent, was nach unserer Meinung und Erfahrung Quatsch ist, und es gibt Beweise, die dies bestätigen.2-4 Viele Patienten, die nach drei Injektionen, Orthesen und einem Monat Physiotherapie nicht mehr in Ihrem Büro auftauchen, sind nicht unbedingt geheilt, sondern suchen den Rat und die Behandlung Ihrer Konkurrenten.

Wie oft sehen Sie Fälle, in denen eine neue Technologie, wie die Stoßwellentherapie, entwickelt und in Massen vermarktet wurde? Plötzlich, die Frau. Smiths of the World, die Sie seit Monaten nicht mehr gesehen haben, tauchen in Ihrem Büro auf und haben Fragen, ob Sie eine Stoßwellentherapie anbieten. Wenn Sie sich die Zeit nehmen, mit diesen Patienten zu sprechen und ihnen zuzuhören, werden Sie feststellen, dass sie gerade aufgegeben haben, zurückzukehren, weil sie einfach angenommen haben, dass Sie nichts anderes für sie tun könnten. Die ganze Zeit haben diese Patienten weiterhin unter unterschiedlich starken Fersenschmerzen gelitten.

Warum Sie die Freisetzung von Plantarfaszie in Betracht ziehen sollten

Die Pathophysiologie von akuten versus chronischen Fersenschmerzen ist wirklich der entscheidende Faktor in Bezug auf die fortgesetzte konservative Versorgung versus chirurgische Freisetzung von Plantarfaszie. Nicht anders als die chronische Wunde, die Debridement benötigt, um eine Entzündungsreaktion zu stimulieren, um zu heilen, erfordert chronische Plantarfasziitis eine ähnliche Therapie.

Chronische Schleimhautdegeneration der Plantarfaszie, die bestätigte Schmerzen verursacht, ist eine chirurgische Erkrankung wie Osteomyelitis oder Achillessehnenentzündung.5 Man muss dieses „tote“, nicht lebensfähige, schmerzhafte, kranke Gewebe ansprechen.

Steroide, Kryotherapie, Schockwelle und was auch immer magischer Feenstaub Sie mit sich bringen können, wird den Zustand dieses Patienten nicht lösen. Es ist nicht anders als zu glauben, dass die weitere Anwendung von Wundprodukten auf infizierten Knochen Osteomyelitis heilen wird.

Noch überzeugender ist, dass die postoperativen Ergebnisse gezeigt haben hohe Patientenzufriedenheitsraten bei niedrigen Komplikationsraten für die chirurgische Behandlung der Plantarfaszie.6-9 In einer Studie hatten 48 Patienten (56 Fuß) ein Follow-up von durchschnittlich 49.5 monate nach einer endoskopischen Plantarfasziotomie.11 Der Schmerz löste sich vollständig in 37 Fuß auf, nahm in 11 Fuß ab und nahm in einem Fuß zu. Der mittlere postoperative AOFAS-Rückfußwert verbesserte sich um 39 Punkte.

Fishco und Kollegen untersuchten 83 Patienten (94 Fuß), die sich einer Plantarfasziotomie unterzogen.12 Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 20,9 Monaten hielten die Forscher die Operation bei 93,6 Prozent der Patienten für erfolgreich, wobei 95,7 Prozent der Patienten sagten, sie würden die Operation jemandem mit der gleichen Erkrankung empfehlen.

In einer Studie von 1993, die wir am Podiatry Hospital in Pittsburgh durchgeführt haben, sagten 39 von 40 Patienten, die fünf Jahre nach einer Plantarfaszie-Freisetzung befragt wurden, dass sie das Verfahren jemandem mit dem gleichen Problem empfehlen würden. Das Argument, ob offene Plantarfasziotomie versus Ristfasziotomie versus endoskopische Plantarfasziotomie ein besserer Weg ist, geht über den Rahmen dieser Diskussion hinaus.

Wir glauben jedoch, dass bei Patienten mit chronischer Plantarfasziitis eine chirurgische Freisetzung der Faszie gerechtfertigt ist. Wir glauben auch, dass die Entfernung aller oder eines Teils dieser Schleimhautdegeneration eine Rolle bei der sofortigen und langfristigen Schmerzlinderung des Patienten spielt. Komplikationen wie Calcaneocuboid-Syndrom, Calcaneal Stressfrakturen und Nerveneinklemmung sind selten, und man kann sie in der Regel mit der richtigen Operationstechnik verhindern.

Abschließender Rat

Eine angemessene Anamnese und körperliche Untersuchung, Röntgenaufnahmen und das Zuhören des Patienten werden uns viel über das erforderliche Verfahren erzählen. Es ist wichtig, für Tarsaltunnelsyndrom und manchmal solche Bedingungen wie seronegative Arthritiden zu bewerten.3,4,10

Es ist erwähnenswert, dass es einen kleinen Prozentsatz von Patienten gibt, die an Plantarfasziitis und begleitendem Tarsaltunnelsyndrom leiden. Bei 51 Patienten mit chronischen Fersenschmerzen und Einklemmung des N. tibialis posterior berichteten Hendrix und Kollegen, dass 96 Prozent der Patienten eine signifikante Verbesserung des Schmerzniveaus zeigten, während 90 Prozent nach der Operation eine vollständige Linderung aufwiesen.6 In einer anderen Studie führten Chirurgen bei 26 Patienten (35 Fuß) mit widerspenstiger Plantarfasziitis eine partielle Plantarfasziektomie mit Neurolyse durch, und 92 Prozent erzielten zufriedenstellende Ergebnisse.9

Es ist auch wichtig, zwischen dem klassischen plantaren medialen Schmerz über dem medialen Tuberkel zu unterscheiden, der am häufigsten bei 80 Prozent der Patienten auftritt, und dem direkten plantaren Fersenschmerz mit einem verringerten Fettpolster und einem plantigrade Kalkaneusknochensporn. Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten bei diesen Arten von Patienten werden offensichtlich etwas anders sein.

Dr. Hofbauer ist Diplomat des American Board of Podiatric Surgery und Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons. Er ist Mitglied der Orthopädischen Gruppe in Pittsburgh.

Dr. Pappas ist der rekonstruktive Fuß- und Knöchelchirurgie Fellow mit der orthopädischen Gruppe in Monongahela Valley, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Die Diagnose und Behandlung von Fersenschmerzen: eine klinische Praxisrichtlinie – Revision 2010. J Fuß Knöchel Surg. 2010; 49(13):S1-19.
2. Liga AC. Aktuelle Konzepte review: Plantarfasziitis. Fuß Knöchel Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Plantarfasziitis: Bewertung und Behandlung. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16(6):338-46.
4. Healey K, Chen K. Plantarfasziitis: aktuelle Diagnosemodalitäten und Behandlungen. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27(3):369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantarfasziitis: ein degenerativer Prozess (Fasziose) ohne Entzündung. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. Einschlussneuropathie: die Ätiologie des hartnäckigen chronischen Fersenschmerzsyndroms. J Fuß Knöchel Surg. 1998; 37(4): 273-9.
7. Lehman TJ. Enthesitis, Arthritis und Fersenschmerzen. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Halle RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Magnetresonanztomographie bei der Beurteilung von Fersenschmerzen. Orthopädisch. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Chirurgische Behandlung der widerspenstigen Plantarfasziitis. Fuß Knöchel Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantarfasziitis. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O’Malley MJ. Funktionelles Ergebnis der endoskopischen Plantarfasziotomie. Fuß Knöchel Int. 2012 Januar;33(1):37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.Die Spann-Plantarfasziotomie bei chronischer Plantarfasziitis. Eine retrospektive Überprüfung. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 Februar;90(2):66-9.

Einen verwandten Artikel finden Sie im DPM-Blog vom November 2011 mit dem Titel „Resistant Plantar Fasciitis: Why We Should Opt For A Gastrocnemius Recession Before Even Considering A Plantar Fasciotomy“ von Patrick DeHeer, DPM, FACFAS at http://tinyurl.com/8wl5kuy .

Nein.

In Anbetracht der Tatsache, dass er selten Plantarfaszie-Releases durchführen muss, sagt dieser Autor, dass konservative Methoden immer noch wirksam sind und man sie erschöpfen muss, bevor man einen chirurgischen Ansatz für Fersenschmerzen nimmt.

Von Steven Shannon, DPM, FACFAS

Plantarfasziitis und Plantar Fersenschmerzen sind sehr häufige Probleme in den meisten unserer Praktiken. Menschen, die mit den Symptomen auftreten, unterscheiden sich stark in ihrem Aktivitätsniveau, ihrer Schuhausrüstung, ihrem Körpertyp, ihrem Alter, ihrem Geschlecht und ihrem Beruf.

Angesichts dieser Variationen stehen eine Vielzahl von nicht-chirurgischen Behandlungen für Plantar Fersenschmerzen zur Verfügung. Wie wir alle wissen, Stretching-Übungen und Arch Support Therapie sind die First-Line-Behandlungen für diese sehr häufige Erkrankung. Darüber hinaus sind viele andere Modalitäten nicht weit entfernt, wenn der Patient nicht reagiert. Ruhe, Eis, Immobilisierung, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID), Kortisoninjektionen, Nachtschienen, Physiotherapie, Bewegungsmodifikation, individuell geformte Orthesen und Schuhwechsel können sehr geeignete Therapien sein. Darüber hinaus Modalitäten wie plättchenreiches Plasma (PRP) Injektionen, Prolotherapie und extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) haben alle die Arena als nicht-chirurgische Optionen zur Behandlung von plantaren Fersenschmerzen betreten.

Im Allgemeinen habe ich festgestellt, dass die konservativen Ansätze zur Behandlung von Fersenschmerzen in der Regel eine Erfolgsquote von mindestens 90 Prozent erzielen, wenn nicht sogar höher. Dies lässt einen sehr kleinen Prozentsatz von Fällen übrig, die konservativen Ansätzen widerspenstig werden. Selbst unter Berücksichtigung dieser widerspenstigen Fälle hat die Forschung gezeigt, dass andere Behandlungsformen, einschließlich ESWT- und PRP-Injektionen, eine positive Wirkung haben und eine erhebliche Anzahl dieser schwierigen Fälle lindern können.1,2 Was dies hinterlässt, ist ein sehr kleiner Prozentsatz von Menschen, die nicht auf einen nicht-chirurgischen Ansatz ansprechen.

Der nächste Punkt ist, dass alle Plantar Fersenschmerzen nicht Plantarfasziitis ist. Es gibt eine Reihe anderer Bedingungen, die man vor der Betrachtung eines invasiven Ansatzes wie Plantarfasziotomie ausschließen muss. Sicherlich, Stressfrakturen des Kalkaneus, laterale Plantarnerveneinklemmung, Tarsaltunnelsyndrom und Plantarfaszie reißen alle denkbar plantarfaszialen Schmerzen nachahmen.

Es scheint akzeptiert zu werden, dass Patienten mit Plantarfersenschmerzen mindestens sechs Monate konservativ / nicht operativ versorgt werden müssen, bevor chirurgische Optionen in Betracht gezogen werden. Wenn sich diese Zeit nähert oder wenn sich ihre Symptome in diesem Zeitraum ändern und ich den Verdacht habe, dass eine andere Pathologie am Werk ist, werde ich in der Regel eine Magnetresonanztomographie (MRT) anordnen, um die Ferse zu bewerten, bevor chirurgische Optionen erörtert werden.

Persönlich habe ich bei Patienten mit plantaren Fersenschmerzen, die mit Plantarfasziitis übereinstimmen, festgestellt, dass eine Reihe von MRT-Studien mit unterschiedlich starken Anzeichen für partielle Risse der medialen und zentralen Bänder der Faszie selbst zurückkommen. Wenn ich Teilrisse finde, werde ich den Patienten zwischen drei und sechs Wochen in einem Frakturstiefel oder Gips immobilisieren, was das Problem für eine Reihe meiner Patienten gelöst hat. In diesen Fällen kann es verhindern, dass sich der Patient einem invasiven Eingriff unterziehen muss.

Relevante Erkenntnisse zu den Komplikationen der Plantarfasziotomie

Nachdem wir die Diagnose einer Plantarfasziitis bestätigt und festgestellt haben, dass sich der Patient mit den üblichen nicht-chirurgischen Behandlungen nicht bessert, müssen wir die Wirksamkeit und Nebenwirkungen der von uns durchgeführten Verfahren berücksichtigen. Man kann eine Plantarfasziotomie endoskopisch, über einen minimalinvasiven oder mini-offenen Ansatz oder als offenes Verfahren durchführen. Die Erfolgsraten dieser Verfahren sind in der Literatur unterschiedlich hoch und liegen zwischen 70 und 90 Prozent.3-5 Wenn der Prozentsatz in den 70er Jahren liegt, stellt dies eine signifikant hohe Komplikationsrate für Patienten dar, die sich dem Eingriff unterziehen.

Was ich gesehen und an Patienten weitergegeben habe, ist, dass es vier verschiedene Gruppen mit unterschiedlichen Ergebnissen der Plantarfasziotomie gibt. Die ersten 25 Prozent sind die Patienten, denen es sehr gut geht und deren Schmerzen im Grunde abgeklungen sind, sobald sie nach der Operation gehen. Die zweiten 25 Prozent sind Patienten, die nach der Operation noch Schmerzen haben, aber nach etwa drei bis sechs Monaten in der Lage sind, eine vollständige Auflösung ihrer Symptome zu melden. Die dritten 25 Prozent sind Patienten, die eine signifikante Abnahme der Schmerzen nach der Operation haben, aber nie volle Erleichterung bekommen. Die letzten 25 Prozent sind Patienten, die keine Veränderung ihrer Schmerzen haben, sich verschlimmern oder eine Komplikation des Eingriffs haben.

Dies führt zu einer Patientenzufriedenheitsrate von 75 Prozent, was mit einigen der Studien übereinstimmt, die sich auf die Plantarfasziotomie konzentrierten.3-5 Es führt auch dazu, dass einer von vier Patienten nicht das gewünschte Ergebnis erzielt. Ich glaube, dieser Ansatz gibt den Patienten eine Perspektive, so dass ihre Erwartungen nicht in keinem Verhältnis zu dem stehen, was der Chirurg vernünftigerweise erreichen kann.

Die Komplikationen, die sich aus der Plantarfasziotomie ergeben können, können für den Arzt und den Patienten von Bedeutung sein. Biomechanisch spielt die Plantarfaszie eine wichtige Rolle bei Haltung und Gang und versteift den Bogen während des Vortriebs. Die Veränderung der Mechanik der Faszie durch Schneiden des gesamten oder eines Teils des Ligaments kann sich in diesen Phasen auf die Funktion des Fußes auswirken. Kalkanokuboide oder laterale Säuleninstabilität, eine Abnahme der medialen und lateralen Bögen, mediale Säulenbelastung und Metatarsalgie sowie das Potenzial für Hammertoe- oder Klauenzehendeformitäten sind mögliche Ergebnisse einer überaggressiven Plantarfasziotomie.

Diese Komplikationen erfordern möglicherweise mehr oder eine andere Behandlung als der Patient zuvor, einschließlich der Notwendigkeit einer individuell geformten Orthese zur Unterstützung eines Fußes, der einige dieser Komplikationen erlitten hat, oder eines chirurgischen Eingriffs zur Korrektur nachfolgender Deformitäten.

Abschließend

Es gibt sicherlich eine Rolle für die Plantarfasziotomie im Lexikon der Behandlung von Plantar Fersenschmerzen. Ich persönlich führe diese Verfahren durch. Ich würde jedoch sagen, dass ich nur etwa zwei oder drei dieser Verfahren pro Jahr durchführe. Ich denke, diese Zahl spiegelt wider, dass die nicht-chirurgischen Behandlungen für Plantar Fersenschmerzen bis heute äußerst effektiv sind.

Als Ärzte müssen wir uns der Tatsache bewusst sein, dass andere Diagnosen beteiligt sein können, und sicherstellen, dass die richtige Pathologie konservativ für einen angemessenen Zeitraum behandelt wird, bevor invasivere oder chirurgische Optionen in Betracht gezogen werden.

Dr. Shannon ist mit der Abteilung für Podologische Chirurgie am Penn Presbyterian Medical Center in Philadelphia verbunden. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Geschwindigkeit C. Eine systematische Überprüfung der Stoßwellentherapien bei Weichteilerkrankungen: Konzentration auf die Evidenz. In: Br J Sports Med. 2013; epub vor dem Druck.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. Die Behandlung der hartnäckigen Plantarfasziitis mit plättchenreicher Plasmainjektion. Fuß (Edinb). 2013; epub vor dem Druck.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Ergebnisse der Operation bei Sportlern mit Plantarfasziitis. Fuß Knöchel. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Plantarfasziotomie bei hartnäckiger Plantarfasziitis: klinische Ergebnisse und biomechanische Bewertung. Fuß Knöchel. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Perkutane Plantarfasziotomie: Ein minimalinvasives Verfahren bei widerspenstiger Plantarfasziitis. J Fuß Knöchel Surg. 1998; 37(4): 269-72.