Thunderclap headache ist ein schwerer und akuter Kopfschmerz, der in weniger als einer Minute seine maximale Intensität erreicht und länger als fünf Minuten anhält. Subarachnoidalblutung (SAH) macht 10-25% aller Thunderclap-Kopfschmerzen aus und hat trotz Fortschritten in der Medizintechnik eine 90-Tage-Mortalität von 30%. Bis zu einem Viertel der Fälle von SAH werden falsch diagnostiziert, oft durch Nichtbeachtung der Anleitung. Thunderclap-Kopfschmerzen können mit Symptomen wie Photophobie, Übelkeit, Erbrechen, Nackenschmerzen, fokalen neurologischen Symptomen oder Bewusstlosigkeit einhergehen. SAH ist wahrscheinlicher, wenn neurologische Anomalien oder Bewusstseinsstörungen vorliegen. Der Verlust des Bewusstseins zu Beginn ist ein schlechter prognostischer Indikator mit einem 2,8-fachen Anstieg des Todesrisikos. Alle Patienten mit Verdacht auf SAH sollten sich so bald wie möglich nach dem Einsetzen der Schmerzen einem kontrastfreien CT-Gehirnscan unterziehen, da die Empfindlichkeit der CT mit der Zeit abnimmt. Eine negative CT ist nicht empfindlich genug, um SAH auszuschließen, und muss mindestens 12 Stunden nach Beginn der Kopfschmerzen mit einer Lumbalpunktion verfolgt werden. Wenn SAH ausgeschlossen ist, sollten weitere Untersuchungen, insbesondere die MRT-Bildgebung des Gehirns und der Gefäße mit MRT- oder CT-Angiographie, in Betracht gezogen werden, um andere Ätiologien auszuschließen. Kopfschmerzen, die durch zervikale Arteriendissektion verursacht werden, treten am häufigsten allmählich auf, aber bis zu 20% der Patienten klagen über Thunderclap-Kopfschmerzen.