Der erste Schritt bei der Behandlung einer zufällig entdeckten Pankreaszyste besteht darin, zu überlegen, wie sie gefunden wurde, sagte Michelle A. Anderson, MD, MSc, auf einer Sitzung des Internal Medicine Meeting 2019 mit dem Titel „Pankreasprobleme: Die Geheimnisse aufdecken.“
„Wenn der Test, der die Zyste entdeckte, kein Pankreas-Protokoll—CT war — Ihr Patient geht in die Notaufnahme, weil Sie denken, dass sie Nierensteine haben, und Sie erhalten den Bericht zurück, dass sie eine Zyste haben – das wird fast immer eine nichtkontrastierende Studie sein „, sagte sie.
Der nächste Schritt in diesem Fall ist die Bestellung einer Pankreas-CT- oder MRT- / Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) oder eine endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS). MRCP wird der CT vorgezogen, da letztere weniger empfindlich für die Definition und Erkennung von zystischen Neoplasmen ist, sagte Dr. Anderson, Associate Professor an der Michigan Medicine an der University of Michigan in Ann Arbor.
Diese zusätzlichen Tests sind jedoch in bestimmten Situationen nicht gerechtfertigt, sagte sie. Wenn es das klassische Aussehen einer serösen Zyste gibt, die viele Mikrokompartimente aufweist und einer Wabe ähnelt, hat der Patient ein seröses Zystadenom. „Diese haben kein Risiko, krebsartig zu werden und brauchen keine weitere Bewertung“, sagte Dr. Anderson.
Zusätzliche Tests sind auch bei Patienten, die sich keiner Operation unterziehen können, nicht gerechtfertigt, bemerkte Dr. Anderson. „Warum sollten wir mehr Zeit und Geld für MRT oder weitere Tests oder endoskopischen Ultraschall bei einer Person aufwenden, die kein chirurgischer Kandidat ist? Dokumentieren Sie einfach, dass dies Ihre Entscheidungsfindung im Diagramm ist, und fahren Sie fort.“
In ähnlicher Weise muss ein Patient mit einer Pseudozyste und einer akuten Pankreatitis in der Anamnese nicht weiter untersucht werden, da sich die meisten Zysten im Rahmen einer akuten Pankreatitis unabhängig voneinander auflösen, bemerkte sie.
Sie warnte jedoch davor, dass Patienten mit akut einsetzender Pankreatitis, ohne Pankreatitis-Vorgeschichte und einer neu entdeckten Pankreaszyste in eine andere Kategorie fallen.
„Zysten, die im Rahmen einer akuten Pankreatitis gebildet werden, brauchen Zeit, um sich abzusetzen. Diese Flüssigkeitsansammlung muss eine Wand bekommen. Und so sollten Sie denken … dies ist ein Patient, der bereits eine Zyste hatte, und das ist ein Warnzeichen. Das ist wahrscheinlich eine neoplastische Zyste, und es verursacht die akute Pankreatitis „, sagte Dr. Anderson.
Denken Sie daran, dass, während die meisten zystischen Neoplasmen der Bauchspeicheldrüse asymptomatisch sind, Patienten Symptome melden können, nachdem sie hören, dass sie eine Zyste haben, sagte Dr. Anderson. „Sie werden online gehen – alle unsere Patienten tun dies – sie werden das googeln, und dann werden sie verängstigt kommen, weil sie denken, dass sie Bauchspeicheldrüsenkrebs haben. Und dann werden sie anfangen, diese unscheinbaren Symptome zu haben: ‚Ich glaube, ich habe Bauchschmerzen. Es tut hier drüben weh“, sagte sie. „Seien Sie vorsichtig, wenn Sie dem Patienten Symptome zuschreiben, und beruhigen Sie ihn meistens. Die meisten dieser Zysten haben ein geringes Krebsrisiko.“
Worauf bei der Bildgebung zu achten ist
Besorgniserregende bildgebende Befunde sind Zysten mit einem Durchmesser von 3 cm oder mehr, eine abrupte Veränderung des Hauptpankreasganges, eine Hauptkanaldilatation mit einem Durchmesser von 5 mm oder mehr und eine fokale Dilatation des Hauptpankreasganges sowie ein Wandknoten oder eine feste Komponente. „Jeder Patient, der solche Merkmale aufweist, entweder Anzeichen oder Symptome oder bildgebende Merkmale, sollte an ein multidisziplinäres Zentrum überwiesen werden und / oder sich einer EUS unterziehen, möglicherweise mit Biopsie“, sagte Dr. Anderson.
Patienten sollten auch an eine EUS oder einen Subspezialisten überwiesen werden, wenn sie Gelbsucht als Folge einer Zyste haben oder erhöhte Serum-CA19-9-Spiegel zusammen mit einer Zyste haben, bemerkte sie.
Andernfalls ist EUS hilfreich bei der Beurteilung von Pankreaszysten, wenn eine CT oder MRT unbestimmt war oder wenn der gemeinsame Gallengang oder der Hauptpankreasgang abgeschnitten ist, sagte Dr. Anderson. „Eines der Dinge, die wir bei Patienten mit diesen zystischen Neoplasmen gesehen haben, ist, dass sie ein erhöhtes Risiko für eine synchrone Läsion an anderer Stelle in der Bauchspeicheldrüse haben, ein solides Adenokarzinom. Und wir verstehen nicht warum, es ist wahrscheinlich ein Feldfehler, und sie haben nur dieses erhöhte Risiko. Und so kann EUS diese kleinen Tumore erkennen „, sagte sie.
EUS können auch helfen, Zysten anhand ihres Aussehens zu identifizieren. Im Gegensatz zum wabenförmigen Erscheinungsbild seröser Zysten sind muzinöse Zysten häufig makrozystisch und können uniokular oder multiokular sein, und intraduktale papilläre Schleimhautneoplasmen (IPMNs) weisen Wandknoten auf, auf die eine Feinnadelbiopsie abzielen kann, sagte Dr. Anderson.
Sie diskutierte zwei Fälle, den ersten einen 55-jährigen Mann, der für eine Nieren- / Pankreastransplantation gelistet war. Er war asymptomatisch und hatte sich im Rahmen seiner Prätransplantationsuntersuchung einer Querschnittsbildgebung unterzogen, die eine zystische Pankreasläsion mit verschiedenen Kompartimenten ergab. Bei der Biopsie wurde das karzinoembryonale Antigen (CEA) bei 1.400 gemessen, wodurch die Zyste als muzinös identifiziert wurde. „Es ist keine Frage, dass es das war“, sagte Dr. Anderson. „Weil der Hauptkanal einen normalen Durchmesser hatte … bedeutet das per Definition, dass dies ein IPMN mit Seitenzweig ist.“ Diese Art von Zyste birgt ein geringes Risiko für die Umwandlung in Bauchspeicheldrüsenkrebs, weniger als 15%, Dr. Anderson sagte, so wurde der Patient für die Transplantation empfohlen.
Im Gegensatz dazu wurde eine 86-jährige Frau, die zu Hause gefallen war, einer Bildgebung in der ED unterzogen und es wurde festgestellt, dass sie eine Zyste mit einem Wandknoten von fast einem Zentimeter Größe hatte. Der Hauptpankreasgang hatte einen Durchmesser von 11,2 mm gegenüber einem normalen Durchmesser von 3 mm. Die endoskopische Untersuchung ergab eine IPMN im Hauptgang und signifikante Mengen an Schleim, die von der Bauchspeicheldrüse ausgingen.
„Dieser Schleim, dieser dicke zähe Schleim, ist eigentlich das, was wir bei einigen dieser Patienten für Pankreatitis halten“, sagte Dr. Anderson. „Es verstopft die Kanäle und führt zu einer tatsächlichen Pankreatitis-Episode.“ Patienten mit diesen bildgebenden Befunden haben ein hohes lebenslanges Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs, mindestens 40%, bemerkte sie. In diesem Fall war keine Biopsie erforderlich, und der Patient entschied sich gegen eine Pankreatektomie. Angesichts ihres Alters und der damit verbundenen Risiken sagte Dr. Anderson: „Ich weiß nicht, dass das eine schlechte Entscheidung war.“
Worauf zu achten ist
Die Überwachung von Pankreaszysten ist der Bereich, mit dem sich die meisten Internisten in ihren Praxen befassen werden, sagte Dr. Anderson. Sie gab einen schnellen Überblick über Patienten, bei denen keine Überwachung erforderlich ist: Patienten mit symptomatischen Läsionen (sie sollten sofort zur multidisziplinären Beurteilung überwiesen werden), Patienten mit Hochrisikomerkmalen, die gute Kandidaten für eine Operation sind, und patienten, die schlechte Kandidaten für eine Operation sind oder diese ablehnen.
Management und Überwachung von nicht resezierten Zysten werden in erster Linie von der Größe geleitet, sagte Dr. Anderson. „Viele dieser Patienten werden mehr als eine Zyste haben, oder? Sie werden multifokale Krankheit haben; sie haben einen sieben Millimeter, einen Zentimeter, einen zwei Zentimeter … Sie sollten sich am Durchmesser der größten Zyste orientieren.“
Zysten mit einer Größe von weniger als einem Zentimeter können vier Jahre lang alle zwei Jahre gescannt werden, im Vergleich zu Zysten mit einer Größe von mehr als 3 cm, die an ein multidisziplinäres Team überwiesen werden sollten. Wenn die Patienten jedoch nicht überwiesen werden, sollte die MRT im Wechsel mit der EUS drei Jahre lang alle sechs Monate durchgeführt werden.
Das nächste, was zu prüfen ist, ob die Zyste stabil bleibt, sagte Dr. Anderson. Zysten, die nach drei bis fünf Jahren in der Größe stabil bleiben, können alle zwei oder drei Jahre abgebildet werden. Einige Richtlinien, wie die der American Gastroenterological Association (AGA), empfehlen, dass die Nachsorge nach fünf Jahren ohne Veränderung abgebrochen werden kann, während das American College of Gastroenterology (ACG) einen konservativeren Ansatz verfolgt, sagte sie.
„Ich werde Ihnen sagen, dass nur sehr wenige Gastroenterologen mit dem Absetzen zufrieden sind, insbesondere bei einem Patienten mittleren Alters, der diese Zysten hat. Ich habe persönlich Ärzte gesehen, die aufgehört haben, diese zu beobachten, und Patienten, die sich in Krebs verwandelt haben, also weiß ich nicht, dass ich mit der AGA-Richtlinie einverstanden bin „, sagte Dr. Anderson. „Ich denke, die ACG-Richtlinie ist in Bezug auf ihre Aggressivität und ihre Empfehlungen in der Mitte der Straße, und dies ist die Richtlinie, der ich folge.“
Internisten, die nicht resezierte Zysten mit Intervallbildgebung verfolgen, sollten Patienten, die einen neu auftretenden Diabetes entwickeln, überweisen, insbesondere wenn sie einen normalen Body-Mass-Index haben, sagte Dr. Anderson. „Das sollte eine Glocke in deinem Kopf läuten. Das sollte Ihnen eine rote Fahne sein, dass sich etwas geändert hat „, sagte sie. Darüber hinaus wachsen viele Zysten im Laufe der Zeit, aber der Cutoff für ein akzeptables Wachstum beträgt weniger als 3 mm pro Jahr. „Wenn sie drei oder mehr Millimeter pro Jahr wachsen, ist das ein besorgniserregendes Zeichen, und Sie sollten diesen Patienten überweisen“, sagte sie.
Patienten, die sich einer Resektion unterzogen haben und bei denen ein muzinöses zystisches Neoplasma (MCN) diagnostiziert wurde, müssen nicht überwacht werden, sagte Dr. Anderson. „MCNs wiederholen sich nicht. Wenn sie eine Läsion vollständig reseziert haben, benötigen sie keine weitere Nachsorge. Auf der anderen Seite, wenn der Patient IPMN hat, ist das ein Felddefekt. Es betrifft die gesamte Bauchspeicheldrüse, und diese Menschen müssen überwacht werden.“
Personen mit geringgradiger Dysplasie oder mittelschwerer Dysplasie sollten sich alle sechs Monate einer Anamnese und körperlichen Untersuchung sowie einer MRT oder EUS unterziehen. Eine erneute Operation sollte in Betracht gezogen werden, wenn im endgültigen Pathologiebericht eine hochgradige Dysplasie vermerkt ist, sagte Dr. Anderson.
„Einige dieser Patienten haben Krebs in ihrer Resektion. Wenn das passiert, und das ist Ihr Patient, dann sollten Sie die NCCN-Richtlinien befolgen, die Sie befolgen würden, wenn der Patient nur gewöhnlichen Bauchspeicheldrüsenkrebs hätte „, sagte sie. „Und es ist nie falsch, sich auf einen Pankreatologen oder ein multidisziplinäres Team zu beziehen.“