Investigarea—și eliminarea—cauzelor care stau la baza punctelor de declanșare active este esențială pentru clinicieni pentru a gestiona eficient pacienții cu sindrom de durere miofascială, o cauză comună a durerii musculo-scheletice cronice.
sindromul durerii miofasciale (MPS) este o afecțiune musculo-scheletică comună cauzată de punctele de declanșare miofasciale.1 această tulburare dureroasă poate afecta oricare dintre mușchii scheletici din organism, iar prevalența variază în funcție de specialitatea medicală—reprezintă 21% din vizitele la clinica ortopedică, 30% din vizitele la medicina generală și aproximativ 85% până la 93% din vizitele la Clinica de gestionare a durerii.2 MPS a devenit o cauză majoră a timpului pierdut de la locul de muncă, rezultând o pierdere de milioane de dolari din economie.3
etiologie
fiziopatologia MPS nu este complet înțeleasă. În prezent, se presupune că punctele de declanșare, cea mai comună caracteristică a MPS, conțin zone de nociceptori sensibilizați cu prag scăzut (terminații nervoase libere) cu plăci de capăt motor disfuncționale. Aceste plăci de capăt motor se conectează la un grup de neuroni senzoriali sensibilizați însărcinați cu transmiterea informațiilor despre durere de la măduva spinării la creier.3
mușchiul afectat cu punctul de declanșare este asociat cu disfuncție motorie și conține, de obicei, o bandă tensionată palpabilă sau nodularitate în interiorul burții musculare. Banda întinsă este considerată a fi o bandă susținută de mușchi contractați datorită concentrațiilor crescute de acetilcolină (ACh)—un neurotransmițător—în fanta sinaptică, modificări ale activității receptorului ACh și/sau modificări ale activității acetilcolinesterazei.4
studiile Electrodiagnostice sugerează că o creștere patologică a ACh contribuie și la creșterea activității plăcii de capăt a motorului. Această stare constantă de contracție musculară și hiperactivitate a plăcilor de capăt motor poate crește cantitatea de consum de energie și poate afecta oferta și cererea delicată de nutrienți și oxigen pentru mușchiul afectat. Cererea mare de resurse necesare mușchiului afectat poate duce în cele din urmă la hipoperfuzie, ischemie, hipoxie și, în final, leziuni musculare.2 ischemia musculară localizată și leziunile musculare pot declanșa eliberarea de substanțe neurovasoreactive, cum ar fi prostaglandinele, bradikinina, serotonina, adenozin trifosfatul, potasiul și protonii (H+), care pot activa apoi nociceptorii musculare responsabili de durerea miofascială.4
semne și simptome
pacienții cu MPS raportează de obicei dureri regionalizate și difuze, persistente în anumiți mușchi și articulații. Intensitatea durerii poate varia de la ușoară la severă și este de obicei legată de activitatea musculară. Pacienții pot avea chiar un istoric de cădere a lucrurilor din cauza slăbiciunii musculare induse de durere.3 simptomele pot începe după traumatisme sau leziuni ale zonei afectate sau pot avea un debut treptat.2 zonele cele mai frecvent afectate sunt mușchii gâtului și umerilor (adică trapez, scalen și mușchii sternocleidomastoizi) și centura pelviană.1
punctele de declanșare, una dintre principalele caracteristici ale MPS, sunt considerate a fi pete hiper-iritabile, circumscrise, situate într-o bandă palpabilă de mușchi scheletic (tabel).5 aceste puncte sunt dureroase la compresie și pot produce dureri menționate, sensibilitate menționată și chiar fenomene autonome.1 durerea și sensibilitatea menționate apar atunci când durerea este menționată la site-uri îndepărtate de la compresia unui punct de declanșare miofascial.5 de exemplu, durerea cauzată de compresia punctelor de declanșare în mușchii scaleni ai gâtului poate fi simțită în mână. Punctele de declanșare miofasciale ale diferiților mușchi sunt asociate cu propriul model de durere caracteristic; astfel, distribuția unică a durerii poate ajuta clinicianul să determine corect ce mușchi sunt afectați de MPS.2
punctele de declanșare miofasciale sunt diferite de punctele de licitație găsite în fibromialgie, în care durerea apare numai la locul palpării și este frecvent asociată cu oboseala și tulburările de somn. Fenomenele autonome asociate, cum ar fi transpirația, ruperea anormală, salivarea anormală, răspunsul vasomotor crescut și răspunsul pilomotor crescut, pot apărea, de asemenea, în cazuri extreme de MPS. Se crede că un fenomen autonom este rezultatul mai multor nociceptori sensibili localizați în regiunea punctelor de declanșare. Nociceptorii sunt activați la compresia unui punct de declanșare, care poate supra-stimula neuronii senzoriali.5 alte simptome neurologice asociate includ parestezii, amorțeală, vedere încețoșată, tremurături, amețeli și tinitus.2
punctele de declanșare MPS pot fi clasificate ca active sau latente în funcție de caracteristicile lor clinice. Un punct de declanșare activ provoacă dureri spontane și este sensibil la palpare cu durere radiantă menționată.1 punctele de declanșare latente sunt fragede, dar nu dureroase spontan. De obicei, acestea se găsesc la pacienții asimptomatici și pot provoca rigiditate și limite de mișcare (ROM).3 o serie de studii sugerează că punctele de declanșare latente pot fi găsite în mod obișnuit în mușchii brațului umărului de 45% până la 55% dintre adulții tineri asimptomatici.2 puncte de declanșare latente pot fi rezultatul punctelor de declanșare active care au fost suprimate cu tratament.5 de asemenea, se pot dezvolta în puncte de declanșare active ca urmare a stresului psihologic, a tensiunii musculare și a factorilor fizici, cum ar fi postura slabă.
un alt semn clasic al MPS include răspunsuri vizibile sau palpabile de mișcare locală (LTRs) în mușchiul afectat. LTRs sunt contracții rapide ale fibrelor musculare în interiorul sau în jurul benzii întinse. În plus, la pacienți se poate observa limitarea mișcării și, inițial, slăbiciunea musculară fără atrofie.3 durerea indusă de angajarea mușchiului afectat este cauza principală a ROM-ului limitat și a forței musculare reduse. Inactivitatea musculară prelungită poate duce, în cele din urmă, la atrofie musculară.5
diagnostic
o examinare fizică amănunțită pentru MPS ar trebui să implice o examinare neurologică și musculo-scheletică meticuloasă. La examinare, un punct de declanșare poate fi localizat prin palparea unui nodul ferm, hipersensibil, care provoacă durere radiantă atunci când se aplică presiune locală.1 durerea menționată poate fi, de asemenea, asociată cu tulburări senzoriale, cum ar fi parasthesias, disestezie și sensibilitate localizată extremă a pielii. Observațiile pot fi confirmate cu electromiografie (EMG). Un grup activ de nociceptori din nodulii licitați poate prezenta dovezi ale activității electrice spontane pe EMG. De asemenea, clinicianul poate localiza în continuare punctele de declanșare prin observarea rezistenței reduse a pielii la curentul electric în aceste zone în comparație cu țesuturile din jur.3
în prezent, nu s-a stabilit complet niciun test de laborator sau tehnică imagistică pentru diagnosticarea punctelor de declanșare pentru MPS. Cu toate acestea, testele de laborator pot fi utile în căutarea unor condiții predispozante, cum ar fi deficiențele de vitamine, hipotiroidismul și hipoglicemia. Punctele de declanșare sunt uneori asociate cu o creștere a fluxului sanguin, care poate fi detectată prin termografie cu infraroșu sau cu cristale lichide. Alte studii imagistice sunt utile pentru a exclude alte cauze ale durerii musculo-scheletice. Ultrasonografia cu penetrare a acului a fost, de asemenea, utilizată pentru a vizualiza LTRs asociate cu MPS.3
Management
managementul pacienților cu MPS include eliminarea suprasolicitării cronice sau a leziunilor de stres ale mușchilor afectați. Postura, biomecanica și funcția articulară a pacientului trebuie analizate cu atenție pentru a identifica factorii de bază care ar fi putut contribui la dezvoltarea durerii miofasciale. Metodele de tratament includ terapia fizică, medicina manuală osteopatică, modalitățile de căldură sau gheață, tehnica de pulverizare și întindere, acul uscat și injecțiile cu punct de declanșare (TPI) cu anestezic local, soluție salină sau steroizi.1 Alte adjuvanți terapeutici la tratamentele nonfarmacologice sau farmacologice includ acupunctura, masajul, stimularea nervului electric transcutanat și ultrasunetele.2
tehnici manuale
decizia de a trata punctele de declanșare prin metode manuale sau prin proceduri ușor mai invazive, cum ar fi injecțiile, depinde de pregătirea medicului și de severitatea durerii punctului de declanșare. Metodele manuale și/sau terapia fizică sunt indicate pacienților cu puncte de declanșare noi, acute, pacienților cu frică de ace și / sau puncte de declanșare care nu sunt ușor accesibile prin injecție (adică mușchiul psoas).1 exercițiile de întindere sunt prima linie de tratament pentru pacienți, deoarece se concentrează pe ameliorarea etanșeității musculare și a scurtării legate de durerea miofascială.2 terapia fizică implică întinderea și întărirea țintită a mușchilor afectați și corectarea factorilor posturali necorespunzători.3 metode manuale, cum ar fi manipularea osteopatică, includ tehnici specifice, cum ar fi eliberarea miofascială, contrainstruirea, energia musculară și manipularea cu viteză mare/amplitudine mică. Toate aceste tehnici osteopatice vizează întinderea și creșterea ROM a mușchilor afectați. Odată ce durerea miofascială a fost stabilizată și rom restaurată, toți pacienții ar trebui încurajați să continue un program de întărire cu exerciții aerobice pentru a preveni recurența viitoare. O caracteristică importantă a tratamentului MPS este educarea pacienților cu privire la eficacitatea tehnicilor manuale, care împuternicește pacienții să-și gestioneze propriile simptome.
pulverizare și întindere
o opțiune terapeutică, tehnica de pulverizare și întindere, implică medicul care întinde pasiv mușchiul afectat al pacientului în timp ce pulverizează simultan diclordifluormetan/triclormonofluormetan sau clorură de etil local. Spray-ul produce o senzație de răcire provocând o scădere bruscă a temperaturii pielii în zona vizată. Această senzație de răcire acționează ca o anestezie temporară prin blocarea reflexului de întindere a coloanei vertebrale și a senzației de durere. Percepția pacientului asupra durerii scăzute permite medicului să întindă pasiv mușchii contractați afectați spre o lungime normală. Întinderea pasivă a mușchilor afectați ajută la inactivarea punctelor de declanșare și, prin urmare, scade durerea menționată.1
injecții cu punct de declanșare
în ultimii ani, TPI și acul uscat al punctelor de declanșare au devenit larg acceptate ca urmare a abilităților lor de a oferi o ușurare simptomatică promptă.1 Cu toate acestea, pacienții sunt expuși riscului de a deveni dependenți de injecții pentru ameliorarea durerii dacă sunt utilizați ca tratament inițial și primar pentru MPS. Atunci când alte opțiuni neinvazive au fost epuizate, TPI pot fi necesare pentru a gestiona durerea miofascială cronică și persistentă.2 de obicei, sunt recomandate trei vizite consecutive pentru cazurile cronice de MPS, cu reevaluarea simptomelor pentru a determina dacă sunt necesare injecții suplimentare.2 eficacitatea injecțiilor poate fi atribuită localizării precise a locului durerii maxime în punctul de declanșare și provocării unui LTR la introducerea acului. Studiile au arătat că provocarea unui LTR în timpul injecției a fost asociată cu ameliorarea imediată a durerii și a etanșeității musculare.1 pentru mușchii adânci, injecțiile cu punct de declanșare ghidate cu ultrasunete pot fi utilizate pentru a identifica LTRs care nu au fost detectate prin utilizarea evaluării vizuale și au fost asociate cu rezultate mai bune în gestionarea durerii.6
injecțiile pot implica mai multe medicamente sau deloc medicamente (ace uscate). Unele dintre medicamente includ anestezice precum bupivacaina, etidocaina, lidocaina și apă salină sau sterilă.3 În plus, zonele asociate cu inflamația crescută pot fi tratate cu steroizi. În ultimul timp, toxina botulinică (Botox) a fost luată în considerare pentru tratamentul MPS datorită potențialului său de a oferi ajutor de lungă durată pacienților. Toxina botulinică poate ameliora benzile întinse și poate declanșa puncte în mușchii afectați prin blocarea ACh.5 scăderea concentrațiilor ACh la joncțiunile neuromusculare reduce contracțiile musculare și hiperactivitatea, care la rândul lor pot îmbunătăți ischemia locală.2 Cele mai bune rezultate pe termen lung sunt obținute atunci când injecțiile sunt urmate de tehnici manuale de întindere și respectarea pacientului cu un program de întindere la domiciliu. Creșterea ameliorării durerii poate permite funcția musculară, activitatea musculară normală și inactivarea în continuare a altor puncte de declanșare miofasciale.2
Needling uscat
needling uscat implică plasarea acelor fără nicio substanță și s-a dovedit a fi la fel de eficientă ca injectarea cu medicamente. Mecanismul propus de ameliorare a durerii prin stimularea acului se datorează analgeziei de hiperstimulare. Introducerea unui ac uscat aplică o presiune puternică asupra nociceptorilor sensibilizați din Zona țintă. Acești nociceptori furnizează apoi impulsuri neuronale puternice neuronilor senzoriali din măduva spinării, care ar putea întrerupe circuitul durerii punctului de declanșare.5 Cu toate acestea, acul uscat este mai puțin frecvent utilizat, deoarece durerea post-injecție prelungită a fost raportată de pacienți în comparație cu cei injectați cu lidocaină.1
în urma IPT, pacienții sunt sfătuiți să evite activitatea intensă în primele câteva zile, dar sunt încurajați să rămână activi și să-și angajeze mușchii pe toată durata tratamentului. Dacă se dovedește că două până la trei injecții sunt ineficiente, atunci reinjectarea trebuie evitată.5
complicațiile asociate cu IPT sunt rare și depind de locul injectării. Unele dintre riscuri includ dureri locale, vânătăi, sângerări, infecții și formarea hematomului intramuscular. Leziunile vasculare neuronale sau penetrarea unui organ se dovedesc a fi extrem de rare.3
pacienții cu MPS pot fi, de asemenea, tratați cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și/sau relaxante musculare. Cu toate acestea, aceste medicamente oferă doar o ușurare simptomatică și, de obicei, sunt eficiente atunci când sunt utilizate împreună cu tratamentul manual/fizic activ, bazat pe exerciții fizice ale MPS.3
concluzie
MPS este o cauză extrem de frecventă a durerii musculo-scheletice cronice în Statele Unite. La pacienții cu MPS, clinicienii ar trebui să investigheze întotdeauna motivul care stă la baza punctelor de declanșare active. Tratamentul trebuie să se bazeze pe eliminarea cauzei subiacente și trebuie început conservator cu terapia manuală și apoi introducerea treptată a altor modalități, cum ar fi IPT, dacă durerea persistă. Pacienții trebuie reevaluați periodic până când toate simptomele se remit sau se stabilizează. MPS este o afecțiune musculo-scheletică care nu trebuie luată ușor, deoarece, în timp, durerea poate scădea calitatea vieții pacientului. De asemenea, pe măsură ce cronicitatea crește, ameliorarea simptomatică a tratamentului poate deveni destul de dificil de gestionat. Cel mai bun prognostic pentru rezoluția MPS este începerea tratamentului devreme și eliminarea factorilor agravanți cât mai curând posibil.