az aktív triggerpontok kiváltó okainak vizsgálata és megszüntetése kulcsfontosságú a klinikusok számára a myofascialis fájdalom szindrómában szenvedő betegek hatékony kezelésében, amely a krónikus izom—csontrendszeri fájdalom gyakori oka.
a myofascialis fájdalom szindróma (MPS) egy gyakori mozgásszervi rendellenesség, amelyet a myofascialis trigger pontok okoznak.1 Ez a fájdalmas rendellenesség a test bármely vázizmát érintheti, és a prevalencia orvosi szakterületenként változik—az ortopédiai klinikai látogatások 21% – át, az általános orvosi látogatások 30% – át és a fájdalomkezelő klinikai látogatások körülbelül 85-93% – át teszi ki.2 a képviselők a munkából elvesztett idő egyik fő okává váltak, ami több millió dolláros veszteséget eredményezett a gazdaságból.3
etiológia
az MPS patofiziológiája nem teljesen ismert. Jelenleg feltételezik, hogy a trigger pontok, az MPS leggyakoribb jellemzője, érzékenyített területeket tartalmaznak alacsony küszöbértékű nociceptorok (szabad idegvégződések) diszfunkcionális motoros véglemezekkel. Ezek a motoros véglemezek szenzibilizált szenzoros neuronok csoportjához kapcsolódnak, amelyek felelősek a fájdalominformációknak a gerincvelőből az agyba történő továbbításáért.3
a kiváltó ponttal rendelkező érintett izom motoros diszfunkcióval jár, és általában tapintható feszes sávot vagy csomósságot tartalmaz az izom hasán belül. A feszes sávot a összehúzódott izom tartós sávjának tekintik az acetilkolin (ACh)—egy neurotranszmitter—megnövekedett koncentrációja miatt a szinaptikus hasadékban, az ACh receptor aktivitásának változásai és/vagy az acetilkolinészteráz aktivitás változásai miatt.4
az elektrodiagnosztikai vizsgálatok azt sugallják, hogy az ACH patológiás növekedése hozzájárul a motor véglemez aktivitásának növekedéséhez is. A motoros véglemezek izomösszehúzódásának és hiperaktivitásának ez az állandó állapota növelheti az energiafogyasztás mennyiségét, és befolyásolhatja a tápanyagok és az oxigén érzékeny kínálatát és keresletét az érintett izom számára. Az érintett izom által igényelt erőforrások nagy igénye végül hypoperfúzióhoz, ischaemiához, hipoxiához, végül izomkárosodáshoz vezethet.2 a lokalizált izom ischaemia és izomkárosodás kiválthatja a neurovasoreaktív anyagok, például prosztaglandinok, bradikinin, szerotonin, adenozin-trifoszfát, kálium és protonok (H+) felszabadulását, amelyek ezután aktiválhatják a myofascialis fájdalomért felelős izom nociceptorokat.4
jelek és tünetek
az MPS-ben szenvedő betegek általában regionalizált fájdalmat és diffúz, tartós fájdalmat jelentenek bizonyos izmokban és ízületekben. A fájdalom intenzitása enyhétől súlyosig változhat, és általában az izomaktivitáshoz kapcsolódik. A betegeknek a fájdalom által kiváltott izomgyengeség miatt is előfordulhat, hogy a dolgokat eldobják.3 a tünetek az érintett terület trauma vagy sérülése után kezdődhetnek, vagy fokozatosan jelentkezhetnek.2 A leggyakrabban érintett területek a nyak és a váll izmai (azaz trapezius, scalene és sternocleidomastoid izmok) és a medenceöv.1
a kiváltó pontokat, az MPS egyik fő jellemzőjét hiperirritálható, körülírt foltoknak tekintik, amelyek a vázizom tapintható feszes sávjában helyezkednek el (táblázat).5 Ezek a pontok fájdalmasak a kompresszió során, és hivatkozási fájdalmat, utalási érzékenységet, sőt autonóm jelenségeket okozhatnak.1 hivatkozott fájdalom és érzékenység akkor fordul elő, amikor a fájdalmat távoli helyekre utalják a myofascialis trigger pont összenyomásától.5 például a nyak skalén izmainak trigger pontjainak összenyomásából származó fájdalom érezhető a kézben. A különböző izmok myofascialis trigger pontjai saját jellegzetes fájdalommintájukhoz kapcsolódnak; így a fájdalom egyedi eloszlása segíthet a klinikusnak abban, hogy helyesen meghatározza, mely izmokat érinti az MPS.2
a myofascialis trigger pontok különböznek a fibromyalgiában található érzékeny pontoktól, amelyekben a fájdalom csak a tapintás helyén jelentkezik, és általában fáradtsággal és alvászavarokkal jár. Az olyan autonóm jelenségek, mint a verejtékezés, a kóros szakadás, a kóros nyálképződés, a fokozott vazomotoros válasz és a fokozott pilomotoros válasz, szintén előfordulhatnak az MPS szélsőséges eseteiben. Úgy gondolják, hogy egy autonóm jelenség a kiváltó pontok régiójában elhelyezkedő több érzékeny nociceptor eredménye. A nociceptorok aktiválódnak egy trigger pont összenyomásakor, amely potenciálisan túlstimulálhatja az érzékszervi idegsejteket.5 egyéb kapcsolódó neurológiai tünetek közé tartozik a paraesthesia, zsibbadás, homályos látás, remegés, szédülés és tinnitus.2
az MPS triggerpontok klinikai jellemzőiktől függően aktív vagy látens kategóriába sorolhatók. Az aktív kiváltó pont spontán fájdalmat okoz, tapintásra érzékeny, sugárzó fájdalommal.1 A látens trigger pontok gyengédek, de nem spontán fájdalmasak. Általában tünetmentes betegeknél fordulnak elő, és merevséget és mozgáskorlátozottságot (ROM) okozhatnak.3 számos tanulmány azt sugallja, hogy a látens trigger pontok általában megtalálhatók a vállöv izmaiban, a tünetmentes fiatal felnőttek 45-55% – ánál.2 A látens triggerpontok a kezeléssel elnyomott aktív trigger pontok következményei lehetnek.5. a pszichológiai stressz, az izomfeszültség és a fizikai tényezők, például a rossz testtartás következtében aktív trigger pontokká is fejlődhetnek.
az MPS másik klasszikus jele a látható vagy tapintható helyi rángatózási válaszok (LTRs) az érintett izomban. Az LTR-ek az izomrostok élénk összehúzódásai a feszes sávon belül vagy annak környékén. Ezenkívül a mozgás korlátozása és kezdetben az izomgyengeség atrófia nélkül is megfigyelhető a betegeknél.3. az érintett izom bevonása által kiváltott fájdalom a korlátozott ROM és a csökkent izomerő oka. A hosszan tartó izom inaktivitás végül izom atrófiához vezethet.5
diagnózis
az MPS alapos fizikális vizsgálata aprólékos neurológiai és mozgásszervi vizsgálatot igényel. A vizsgálat során egy trigger pont elhelyezhető egy szilárd, túlérzékeny csomó tapintásával, amely sugárzó fájdalmat vált ki, amikor helyi nyomást gyakorolnak rá.1 A hivatkozott fájdalom is társulhat szenzoros zavarok, mint például parasthesias, dysesthesia, és lokalizált extrém bőr érzékenység. A megfigyeléseket elektromiográfiával (EMG) lehet megerősíteni. A nociceptorok aktív csoportja a pályázati csomókban spontán elektromos aktivitást mutathat az EMG – n. Ezenkívül a klinikus tovább lokalizálhatja a kiváltó pontokat azáltal, hogy megjegyzi, hogy ezeken a területeken csökkent a bőr ellenállása az elektromos árammal szemben a környező szövetekhez képest.3
jelenleg nincs teljesen laboratóriumi vizsgálat vagy képalkotó technika az MPS kiváltó pontjainak diagnosztizálására. A laboratóriumi vizsgálatok azonban hasznosak lehetnek a hajlamosító állapotok, például a vitaminhiány, a hypothyreosis és a hypoglykaemia keresésében. A triggerpontok néha a véráramlás növekedésével járnak, amelyet infravörös vagy folyadékkristályos termográfiával lehet kimutatni. Más képalkotó vizsgálatok hasznosak az izom-csontrendszeri fájdalom egyéb okainak kizárására. A tű behatolásával végzett ultrahangvizsgálatot az MPS-hez kapcsolódó LTR-k megjelenítésére is használták.3
menedzsment
az MPS-ben szenvedő betegek kezelése magában foglalja az érintett izmok krónikus túlzott vagy stressz sérülésének kiküszöbölését. A beteg testtartását, biomechanikáját és ízületi működését gondosan elemezni kell, hogy azonosítsák azokat a mögöttes tényezőket, amelyek hozzájárulhattak a myofascialis fájdalom kialakulásához. A kezelési módszerek közé tartozik a fizikoterápia, az oszteopátiás kézi gyógyszer, a hő-vagy jégmódszerek, a permetezés és a nyújtás technikája, a száraz tűzés és a trigger point injekciók (TPI) helyi érzéstelenítővel, sóoldattal vagy szteroiddal.1 A nem farmakológiai vagy farmakológiai kezelések egyéb terápiás kiegészítői közé tartozik az akupunktúra, a masszázs, a transzkután elektromos idegstimuláció és az ultrahang.2
manuális technikák
annak eldöntése, hogy a kiváltó pontokat kézi módszerekkel vagy valamivel invazívabb eljárásokkal, például injekciókkal kezeljük-e, az orvos képzésétől és a kiváltó pont fájdalmának súlyosságától függ. Manuális módszerek és/vagy fizikoterápia javallott betegek új, akut trigger pontok, a betegek a félelem a tűk, és / vagy trigger pontok nem könnyen hozzáférhető injekcióval (azaz psoas izom).1 a nyújtási gyakorlatok az első kezelési vonal a betegek számára, mivel az izomfeszülés enyhítésére és a myofascialis fájdalommal kapcsolatos rövidítésre összpontosítanak.2. a fizikoterápia magában foglalja az érintett izmok célzott nyújtását és erősítését, valamint a helytelen testtartási tényezők kijavítását.3 A kézi módszerek, mint például az osteopathiás manipuláció, olyan speciális technikákat tartalmaznak, mint a myofascialis felszabadulás, az ellenfeszültség, az izomenergia és a nagy sebességű/alacsony amplitúdójú manipuláció. Mindezek osteopathic technikák célja, hogy nyúlik és növeli ROM az érintett izmok. Miután a myofascialis fájdalom stabilizálódott és a ROM helyreállt, minden beteget ösztönözni kell arra, hogy folytassa az erősítő programot aerob testmozgással a jövőbeni kiújulás megelőzése érdekében. Az MPS-kezelés fontos jellemzője a betegek oktatása a kézi technikák hatékonyságáról, amely felhatalmazza a betegeket saját tüneteik kezelésére.
Spray and Stretch
az egyik terápiás lehetőség, a spray and stretch technika, magában foglalja az orvos passzív nyújtását a beteg érintett izomzatában, miközben egyidejűleg diklór-difluor-metánt/triklór-monofluor-metánt vagy etil-kloridot helyileg permetez. A spray hűsítő érzést vált ki azáltal, hogy a bőr hőmérsékletének hirtelen csökkenését okozza a megcélzott területen. Ez a hűtési érzés ideiglenes érzéstelenítésként működik, mivel blokkolja a gerincfeszítő reflexet és a fájdalomérzetet. A beteg észlelése csökkent fájdalom lehetővé teszi az orvos számára, hogy passzívan nyújtsa az érintett összehúzódott izmokat normál hosszúság felé. Az érintett izmok passzív nyújtása segít inaktiválni a kiváltó pontokat, ezért csökkenti a hivatkozott fájdalmat.1
Trigger pont injekciók
az elmúlt években a TPI-k és a trigger pontok száraz tűzése széles körben elfogadottá vált, mivel képesek azonnali tüneti enyhítést nyújtani.1 A betegek azonban a fájdalom enyhítésére szolgáló injekcióktól függhetnek, ha az MPS kezdeti és elsődleges kezeléseként alkalmazzák őket. Amikor más nem invazív lehetőségek kimerültek, akkor a TPI-kre lehet szükség a krónikus, tartós myofascialis fájdalom kezelésére.2 általában három egymást követő látogatás ajánlott krónikus MPS esetekben, a tünetek újraértékelésével annak megállapítására, hogy szükség van-e további injekciókra.2 az injekciók hatékonysága annak tudható be, hogy a kiváltó ponton belül pontosan meg kell határozni a maximális fájdalom helyét, és a tű behelyezésekor LTR-t kell kiváltani. A vizsgálatok azt mutatták, hogy az injekció beadása során LTR kialakulása a fájdalom és az izomfeszülés azonnali enyhülésével jár.1 a mély izmok esetében az ultrahang-vezérelt trigger pont injekciók felhasználhatók az LTR-k azonosítására, amelyeket nem észleltek vizuális értékelés alkalmazásával, és jobb eredményekkel társultak a fájdalom kezelésében.6
az injekciók több gyógyszert is tartalmazhatnak, vagy egyáltalán nem (száraz tűzés). Néhány gyógyszer közé tartoznak az érzéstelenítők, mint a bupivacain, az etidokain, a lidokain, valamint a sóoldat vagy a steril víz.3 ezenkívül a fokozott gyulladással járó területeket szteroidokkal lehet kezelni. Az utóbbi időben a botulinum toxint (Botox) fontolóra vették az MPS kezelésében, mivel hosszú távú megkönnyebbülést nyújthat a betegek számára. A Botulinum toxin enyhíti a feszes sávokat és az érintett izmok trigger pontjait az ACh blokkolásával.5 az ACH koncentrációjának csökkenése a neuromuszkuláris csomópontokban csökkenti az izomösszehúzódásokat és a hiperaktivitást, ami viszont javíthatja a helyi ischaemiát.2 A legjobb hosszú távú eredmények akkor érhetők el, ha az injekciókat kézi nyújtási technikák követik, és a beteg betartja az otthoni nyújtási programot. A fájdalomcsillapítás növekedése lehetővé teszi az izomműködést, a normális izomaktivitást, és tovább inaktiválja a többi myofascialis trigger pontot.2
száraz tűszúrás
a száraz tűszúrás magában foglalja a tűk anyag nélküli elhelyezését, és bizonyítottan ugyanolyan hatékony, mint a gyógyszeres injekció. A tűstimulációval történő fájdalomcsillapítás javasolt mechanizmusa a hiperstimulációs fájdalomcsillapításnak köszönhető. A száraz tű behelyezése erős nyomást gyakorol az érzékenyített nociceptorokra a célterületen. Ezek a nociceptorok ezután erős idegi impulzusokat adnak a gerincvelő szenzoros neuronjainak, amelyek megszakíthatják a kiváltó pont fájdalomkörét.5 a száraz tűket azonban ritkábban alkalmazzák, mert a betegek hosszan tartó injekció utáni fájdalomról számoltak be a lidokainnal injektáltakhoz képest.1
a TPI-ket követően a betegeknek azt tanácsolják, hogy az első napokban kerüljék a megerőltető tevékenységet, de arra ösztönzik őket, hogy maradjanak aktívak, és a teljes ROM-on keresztül vonják be izmaikat. Ha két-három injekció hatástalannak bizonyul, akkor kerülni kell az újrainjekciót.5
a TPI-kkel kapcsolatos szövődmények ritkák és az injekció beadásának helyétől függenek. A kockázatok közé tartozik a helyi fájdalom, véraláfutás, vérzés, fertőzés és intramuszkuláris hematoma kialakulása. Az idegi érrendszeri sérülés vagy a szerv behatolása rendkívül ritka.3
az MPS-ben szenvedő betegek nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel és/vagy izomrelaxánsokkal is kezelhetők. Ezek a gyógyszerek azonban csak tüneti enyhülést nyújtanak, és általában hatékonyak, ha az MPS aktív, testmozgáson alapuló kézi/fizikai kezelésével együtt alkalmazzák.3
következtetés
az MPS a krónikus izom-csontrendszeri fájdalom rendkívül gyakori oka az Egyesült Államokban. MPS-ben szenvedő betegeknél a klinikusoknak mindig meg kell vizsgálniuk az aktív kiváltó pontok alapjául szolgáló okot. A kezelésnek a kiváltó ok megszüntetésén kell alapulnia, és konzervatív módon kézi terápiával kell kezdeni, majd fokozatosan be kell vezetni más módozatokat, például a TPI-ket, ha a fájdalom továbbra is fennáll. A betegeket rendszeresen újra kell értékelni, amíg az összes tünet meg nem szűnik vagy stabilizálódik. Az MPS egy izom-csontrendszeri rendellenesség, amelyet nem szabad félvállról venni, mert az idő múlásával a fájdalom csökkentheti a beteg életminőségét. Továbbá, ahogy a krónikusság növekszik, a kezelés tüneti enyhülése meglehetősen nehéz lehet kezelni. Az MPS felbontásának legjobb prognózisa a kezelés korai megkezdése és a súlyosbító tényezők mielőbbi megszüntetése.