Investigar y eliminar las causas subyacentes de los puntos desencadenantes activos es clave para que los médicos puedan manejar de manera efectiva a los pacientes con síndrome de dolor miofascial, una causa común de dolor musculoesquelético crónico.
El síndrome de dolor miofascial (MPS) es un trastorno musculoesquelético común causado por puntos desencadenantes miofasciales.1 Este trastorno doloroso puede afectar a cualquiera de los músculos esqueléticos del cuerpo y la prevalencia varía según la especialidad médica: representa el 21% de las visitas a clínicas ortopédicas, el 30% de las visitas a medicina general y aproximadamente el 85% al 93% de las visitas a clínicas para el manejo del dolor.2 MPS se ha convertido en una causa importante de pérdida de tiempo del trabajo, lo que resulta en una pérdida de millones de dólares de la economía.3
Etiología
La fisiopatología de la MPS no se comprende completamente. Actualmente se plantea la hipótesis de que los puntos desencadenantes, la característica más común de los MPS, contienen áreas de nociceptores de umbral bajo sensibilizados (terminaciones nerviosas libres) con placas terminales motoras disfuncionales. Estas placas terminales motoras se conectan a un grupo de neuronas sensoriales sensibilizadas encargadas de transmitir información sobre el dolor desde la médula espinal al cerebro.3
El músculo afectado con el punto gatillo está asociado con disfunción motora y generalmente contiene una banda tensa palpable o nodularidad dentro del abdomen muscular. La banda tensa se considera una banda sostenida de músculo contraído debido al aumento de las concentraciones de acetilcolina (ACh), un neurotransmisor, en la hendidura sináptica, cambios en la actividad del receptor ACh y/o cambios en la actividad de la acetilcolinesterasa.4
Los estudios de electrodiagnóstico sugieren que un aumento patológico de la ACh también contribuye a un aumento de la actividad de la placa terminal motora. Este estado constante de contracción muscular e hiperactividad de las placas terminales motoras puede aumentar la cantidad de consumo de energía y afectar el delicado suministro y la demanda de nutrientes y oxígeno para el músculo afectado. La alta demanda de recursos que necesita el músculo afectado puede conducir eventualmente a hipoperfusión, isquemia, hipoxia y, finalmente, daño muscular.2 La isquemia muscular localizada y el daño muscular pueden desencadenar la liberación de sustancias neurovasorreactivas como prostaglandinas, bradiquinina, serotonina, trifosfato de adenosina, potasio y protones (H+), que luego pueden activar los nociceptores musculares responsables del dolor miofascial.4
Signos y síntomas
Los pacientes con MPS generalmente reportan dolor regionalizado y dolor difuso y persistente en ciertos músculos y articulaciones. La intensidad del dolor puede variar de leve a grave y generalmente está relacionada con la actividad muscular. Los pacientes pueden incluso tener un historial de caídas debido a debilidad muscular inducida por el dolor.3 Los síntomas pueden comenzar después de un trauma o lesión en el área afectada o pueden ser de inicio gradual.2 Las áreas más comúnmente afectadas son los músculos del cuello y los hombros (es decir, los músculos trapecio, escaleno y esternocleidomastoideos) y la faja pélvica.1
Los puntos desencadenantes, una de las principales características de la MPS, se consideran puntos circunscritos hiperirritables ubicados en una banda tensa palpable del músculo esquelético (Tabla).5 Estos puntos son dolorosos en la compresión y pueden producir dolor referido, sensibilidad referida e incluso fenómenos autonómicos.1 El dolor y la sensibilidad referidos ocurren cuando el dolor se refiere a sitios remotos desde la compresión de un punto desencadenante miofascial.5 Por ejemplo, el dolor de la compresión de los puntos desencadenantes en los músculos escalenos del cuello se puede sentir en la mano. Los puntos desencadenantes miofasciales de diferentes músculos están asociados con su propio patrón de dolor característico; por lo tanto, la distribución única del dolor puede ayudar al médico a determinar correctamente qué músculos están afectados por la MPS.2
Los puntos desencadenantes miofasciales son diferentes de los puntos sensibles que se encuentran en la fibromialgia, en los que el dolor se produce solo en el sitio de la palpación y se asocia comúnmente con fatiga y trastornos del sueño. Los fenómenos autonómicos asociados, como la sudoración, lagrimeo anormal, salivación anormal, aumento de la respuesta vasomotora y aumento de la respuesta pilomotora, también pueden ocurrir potencialmente en casos extremos de MPS. Se cree que un fenómeno autonómico es el resultado de múltiples nociceptores sensibles ubicados en la región de los puntos desencadenantes. Los nociceptores se activan al comprimir un punto de activación, lo que potencialmente puede sobreestimular las neuronas sensoriales.5 Otros síntomas neurológicos asociados incluyen parestesias, entumecimiento, visión borrosa, temblores, mareos y tinnitus.2
Los puntos desencadenantes de MPS se pueden clasificar como activos o latentes según sus características clínicas. Un punto gatillo activo causa dolor espontáneo y es sensible a la palpación con dolor irradiado referido.1 Los puntos desencadenantes latentes son sensibles pero no dolorosos espontáneamente. Por lo general, se encuentran en pacientes asintomáticos y pueden causar rigidez y rango límite de movimiento (ROM).3 Varios estudios sugieren que los puntos desencadenantes latentes se pueden encontrar comúnmente en los músculos de la cintura escapular de 45 a 55% de los adultos jóvenes asintomáticos.2 Los puntos desencadenantes latentes pueden ser el resultado de puntos desencadenantes activos que se han suprimido con el tratamiento.5 También pueden convertirse en puntos desencadenantes activos como resultado del estrés psicológico, la tensión muscular y factores físicos como la mala postura.
Otro signo clásico de MPS incluye respuestas de contracción local (LTR) visibles o palpables en el músculo afectado. Las LTR son contracciones rápidas de las fibras musculares dentro o alrededor de la banda tensa. Además, en los pacientes se puede observar limitación de movimiento e, inicialmente, debilidad muscular sin atrofia.3 El dolor inducido al comprometer el músculo afectado es la causa subyacente de la limitación de la ROM y la reducción de la fuerza muscular. La inactividad muscular prolongada puede entonces, eventualmente, llevar a atrofia muscular.5
Diagnóstico
Un examen físico completo para la MPS debe implicar un examen neurológico y musculoesquelético meticuloso. Tras el examen, se puede localizar un punto desencadenante palpando un nódulo firme e hipersensible que provoca dolor radiante cuando se le aplica presión local.1 El dolor referido también puede estar asociado con trastornos sensoriales como parastesias, disestesia y sensibilidad cutánea extrema localizada. Las observaciones se pueden confirmar con electromiografía (EMG). Un grupo activo de nociceptores en los nódulos sensibles puede mostrar evidencia de actividad eléctrica espontánea en la EMG. Además, el médico puede localizar aún más los puntos desencadenantes observando una menor resistencia de la piel a la corriente eléctrica en estas áreas en comparación con los tejidos circundantes.3
Actualmente, no se han establecido completamente pruebas de laboratorio ni técnicas de imagen para diagnosticar los puntos desencadenantes de la MPS. Sin embargo, las pruebas de laboratorio pueden ser útiles para buscar afecciones predisponentes, como deficiencias vitamínicas, hipotiroidismo e hipoglucemia. Los puntos desencadenantes a veces se asocian con un aumento del flujo sanguíneo, que se puede detectar mediante termografía infrarroja o de cristal líquido. Otros estudios de imagen son útiles para descartar otras causas de dolor musculoesquelético. La ecografía con penetración de aguja también se ha utilizado para visualizar las LTR asociadas con la MPS.3
Tratamiento
El tratamiento de pacientes con MPS incluye la eliminación del uso excesivo crónico o la lesión por estrés de los músculos afectados. La postura, la biomecánica y la función articular de un paciente deben analizarse cuidadosamente para identificar cualquier factor subyacente que pueda haber contribuido al desarrollo del dolor miofascial. Los métodos de tratamiento incluyen fisioterapia, medicina manual osteopática, modalidades de calor o hielo, la técnica de pulverización y estiramiento, punción seca e inyecciones de punto de activación (TPI) con anestésico local, solución salina o esteroides.1 Otros complementos terapéuticos de los tratamientos no farmacológicos o farmacológicos incluyen acupuntura, masaje, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y ultrasonido.2
Técnicas manuales
La decisión de tratar los puntos desencadenantes por métodos manuales o por procedimientos ligeramente más invasivos, como inyecciones, depende de la formación del médico y de la gravedad del dolor en el punto desencadenante. Los métodos manuales y/o la terapia física están indicados para pacientes con puntos desencadenantes agudos nuevos, pacientes con miedo a las agujas y / o puntos desencadenantes de difícil acceso mediante inyección (es decir, músculo psoas).1 Los ejercicios de estiramiento son la primera línea de tratamiento para los pacientes porque se centran en aliviar la tensión muscular y el acortamiento relacionados con el dolor miofascial.2 La fisioterapia consiste en estirar y fortalecer los músculos afectados y corregir los factores posturales inadecuados.3 Los métodos manuales, como la manipulación osteopática, incluyen técnicas específicas como liberación miofascial, contraestreno, energía muscular y manipulación de alta velocidad/baja amplitud. Todas estas técnicas osteopáticas tienen como objetivo estirar y aumentar los músculos afectados. Una vez que el dolor miofascial se ha estabilizado y se ha restaurado la ROM, se debe alentar a todos los pacientes a continuar con un programa de fortalecimiento con ejercicio aeróbico para prevenir la recurrencia futura. Una característica importante del tratamiento con MPS es educar a los pacientes sobre la eficacia de las técnicas manuales, que les permiten controlar sus propios síntomas.
Pulverización y estiramiento
Una opción terapéutica, la técnica de pulverización y estiramiento, implica que el médico estire pasivamente el músculo afectado del paciente mientras pulveriza simultáneamente diclorodifluorometano / tricloromonofluorometano o cloruro de etilo por vía tópica. El aerosol produce una sensación de enfriamiento al causar una caída brusca de la temperatura de la piel en el área objetivo. Esta sensación de enfriamiento actúa como anestesia temporal al bloquear el reflejo de estiramiento espinal y la sensación de dolor. La percepción del paciente de la disminución del dolor permite al médico estirar pasivamente los músculos contraídos afectados hacia una longitud normal. Estirar pasivamente los músculos afectados ayuda a inactivar los puntos desencadenantes y, por lo tanto, disminuye el dolor referido.1
Inyecciones en el punto de activación
En los últimos años, los TPIs y la punción seca de los puntos de activación se han aceptado ampliamente como resultado de su capacidad para proporcionar un alivio sintomático rápido.1 Sin embargo, los pacientes corren el riesgo de volverse dependientes de las inyecciones para el alivio del dolor si se usan como tratamiento inicial y primario para la MPS. Cuando se han agotado otras opciones no invasivas, los TPIs pueden ser necesarios para controlar el dolor miofascial crónico y persistente.2 Por lo general, se recomiendan tres visitas consecutivas para los casos crónicos de MPS, con una reevaluación de los síntomas para determinar si se necesitan más inyecciones.2 La eficacia de las inyecciones se puede atribuir a la localización precisa del lugar de dolor máximo dentro del punto de activación y a la obtención de una LTR al insertar la aguja. Los estudios han demostrado que la obtención de una LTR durante la inyección se ha asociado con un alivio inmediato del dolor y la opresión muscular.1 Para los músculos profundos, las inyecciones en el punto de activación guiadas por ultrasonido se pueden utilizar para identificar las LTR que no se detectaron mediante evaluación visual y que se han asociado con mejores resultados en el manejo del dolor.6
Las inyecciones pueden incluir varios medicamentos o ningún medicamento (punción seca). Algunos de los medicamentos incluyen anestésicos como la bupivacaína, la etidocaína, la lidocaína y el agua salina o estéril.3 Además, las áreas asociadas con un aumento de la inflamación se pueden tratar con esteroides. Últimamente, la toxina botulínica (Botox) se ha considerado para el tratamiento de la MPS debido a su potencial para proporcionar un alivio duradero a los pacientes. La toxina botulínica puede aliviar las bandas tensas y los puntos desencadenantes en los músculos afectados al bloquear la ACh.5 La disminución de las concentraciones de ACh en las uniones neuromusculares reduce las contracciones musculares y la hiperactividad, lo que a su vez puede mejorar la isquemia local.2 Los mejores resultados a largo plazo se obtienen cuando las inyecciones son seguidas por técnicas de estiramiento manual y el paciente cumple con un programa de estiramiento casero. El aumento en el alivio del dolor puede permitir la función muscular, la actividad muscular normal e inactivar aún más otros puntos desencadenantes miofasciales.2
Punción seca
La punción seca implica la colocación de agujas sin ninguna sustancia y se ha demostrado que es tan eficaz como inyectarse medicamentos. El mecanismo propuesto para aliviar el dolor mediante estimulación con aguja se debe a la analgesia de hiperestimulación. La inserción de una aguja seca aplica una fuerte presión a los nociceptores sensibilizados en el área objetivo. Estos nociceptores proporcionan impulsos neuronales fuertes a las neuronas sensoriales de la médula espinal, que podrían interrumpir el circuito de dolor del punto desencadenante.5 Sin embargo, la punción seca se usa con menos frecuencia porque los pacientes han informado de dolor prolongado después de la inyección en comparación con los que se inyectaron con lidocaína.1
Después de TPIs, se aconseja a los pacientes que eviten la actividad extenuante durante los primeros días, pero se les recomienda que permanezcan activos y comprometan sus músculos a través de su ROM completo. Si se demuestra que dos o tres inyecciones son ineficaces, se debe evitar la reinyección.5
Las complicaciones asociadas con los TPIs son raras y dependen de la ubicación de la inyección. Algunos de los riesgos incluyen dolor local, moretones, sangrado, infección y formación de hematomas intramusculares. La lesión vascular neural o la penetración de un órgano son extremadamente raras.3
Los pacientes con MPS también pueden ser tratados con antiinflamatorios no esteroideos y/o relajantes musculares. Sin embargo, estos medicamentos solo proporcionan alivio sintomático y, por lo general, son efectivos cuando se usan junto con el tratamiento físico/manual activo basado en el ejercicio de la MPS.3
Conclusión
La MPS es una causa extremadamente común de dolor musculoesquelético crónico en los Estados Unidos. En los pacientes con MPS, los médicos siempre deben investigar la razón subyacente de los puntos desencadenantes activos. El tratamiento debe basarse en la eliminación de la causa subyacente y debe iniciarse de manera conservadora con terapia manual y luego una introducción gradual de otras modalidades como TPIs, si el dolor persiste. Los pacientes deben ser reevaluados periódicamente hasta que todos los síntomas se hayan resuelto o estabilizado. La MPS es un trastorno musculoesquelético que no debe tomarse a la ligera porque, con el tiempo, el dolor puede disminuir la calidad de vida del paciente. Además, a medida que aumenta la cronicidad, el alivio sintomático del tratamiento puede volverse bastante difícil de manejar. El mejor pronóstico para la resolución de la MPS es comenzar el tratamiento temprano y eliminar los factores agravantes lo antes posible.